最近的病例讨论少些，为活跃版内气氛，烘托心电图学习热潮，现提供一份关于有意思的病例！
请各位战友畅所欲言，该病例相对简单，有最终结果！预计8月5日公布结果！
患者，男性，64岁。
：反复心悸伴黑矇7天;
：入院前7天患者无明显诱因下反复出现心悸，伴有黑矇，持续约3-5秒后自行缓解。发作时不伴有胸闷、胸痛、无意识障碍。曾予以“美托洛尔”口服（具体剂量不详），但无明显疗效，发作次数渐增多。
：高血压病史20余年，{zg}血压达160/105mmHg，平素服用“美托洛尔”xx，血压控制自诉尚可。入院前14个月因“心悸”在外院就诊，心超示“室间隔轻度肥厚13mm，左室后壁10mm。左房增大43mm” 。否认既往胸闷、胸痛病史，否认入院前有上感、肠炎病史。
有吸烟病史40年，20支/天。否认猝死相关性家族史。
：T 36.8℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg。颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心界不大，心率76次/分，律不齐，可及早搏，偶有短阵快速心律，持续时间约5秒左右，各心脏瓣膜听诊区未及杂音。
： TC 5.7 mmol/l，TG 2.7 mmol/l，LDL-C 4.07mmol/l。 Q6h×4次心肌损伤标志物（CK-MB，Myo，cTn）正常。 ESR 20mm/h，血凝常规、D-dimer正常 。 BNP 129pg/ml。甲状腺功能（TT3，TT4，FT3，FT4，TSH）、肝肾功能、血糖、电解质、无机离子均正常。
血常规、粪常规、粪隐血、尿常规均正常。
1.诊断和鉴别诊断
2.心律失常原因
3.进一步检查
4.xx
64 条评论 发表在“反复心悸伴黑矇7天!(已经公布结果，欢迎大家深入讨论！）”上
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谈到现在，似乎这个病例讨论该告一段落了，但是我感觉还有许多东西需要挖掘！
，可以采用xxxx，例如倍他受体阻滞剂，CCB类xx，还有经皮室间隔化学消融xx，但是在行CAG时发现，无粗大的间隔支，所以该方法还是慎用！
，根据AHA/ACC2006年指南I类推荐，可以采用ICDxx，但因患者家属经济等原因，未能进一步采用积极干预措施；目前从随访效果来看，患者预后良好；
还有，例如，患者患者的左心室呈室壁瘤样改变，且各个导联ST-T改变，T波倒置明显，还要想到一种罕见的疾病就是——–，是最近国内外比较关注的一种临床疾病，不同于心肌梗死等，值得深思！
该病多有心理或者生理应激等因素，且左心室前侧壁及心尖部明显变薄呈矛盾运动，通过造影可诊断左室心尖部气球样变；
国内报道相对罕见，现提供一篇国内文献，大家共同学习！
左室心尖部气球样变1例.pdf (187.88k)
这样的患者，即使有粗大的间膈支也不能采用消融xx，还好他没有粗大的间膈支，否则你们给他消融了就有点不妥了。不知道你们有没有意识到这个问题，如果我是主任或他的主管医生，要造影那肯定是主要做左室造影和测压而不是做冠脉造影，要做冠脉造影那也是顺便做，xx可以用左室造影的非选择性造影来看下就OK了，无需选择性造影。当然，造了也不为过。但在xx上，这样的患者，抛开经济因素不说，单纯从xx的合理性上来说。应该是首先导管测压，如果压差明显，那么右室心尖部起搏后再测压，若压差明显下降，那么该患者应该最理想的xx应该是接受CRTDxx，当然也可以ICD和单腔起搏联合（现在没必要这样装，因为CRTD己经吧起搏和ICD两者都兼顾了）。但为了节省电池，省钱那也可以安装个最简单的单腔起搏器外加安装个ICD，那样就可以ICD和起搏器分开更换，因为ICD的寿命肯定不如起搏器寿命长。现在单腔基本都可以做到保10年了。当然，beta阻滞剂的基础xx是不可少的，VT发作频发的还可联合胺碘酮。
为什么说化学即使有粗大间膈支也不要消融呢？
其一、消融不能解决心律失常问题，因此也不降低猝死率。
其二、消融会带来可能的并发症如新发的心律失常如VT/VF、高度甚至三度AVB等。操作不好还可能导致更严重的并发症。
其三、该患者的主要问题不在于梗阻，而在于心律失常，所以，xx的焦点应在心律失常上。
另外，这个患者应该不是Takotsubo，Takotsubo也不该纳入心肌病的范畴，因为Takotsubo大部分是可恢复的，而且往往不伴有冠脉病变或者说和原先固有的冠脉病变无明显相关性。至少目前尚未纳入心肌病的范畴。所以要考虑Takotsubo我倒觉得不如考虑肥厚型心肌病向扩张型心肌病过度的状态。这样的病例我经历过两个，都是几年坚持来看的患者，原先就是个典型的HCM，但慢慢发现心脏扩大了，室壁变薄了。我去检索过，发现国外也有相关报道，以前还想写个英文报道的，就此作罢了。
感谢fixedsoldier兄的指导！在深度上又深化了病例讨论！
同时让我领会到，心版里面高手如云，但是缺乏引起高手兴趣的话题呵呵！
言归正传！
补充一下，当时行CAG时发现没有粗大的间隔支，诚如老兄所言，消融是不妥的，因为后续还有传导阻滞以及新发心律失常的风险，所以提到消融xx，就要提到间隔支，权衡利弊还是不妥！
目前患者一直在心内科门诊随访，目前给予口服beta阻滞剂美托洛尔（25mg bid po)以及胺碘酮；出院后无频发心律失常事件发生！
不知道心外科的战友看法如何？是否可以行外科手术xx？
心尖肥厚型心肌病是不采用消融和起搏xx的，如果有心律失常，主要针对心律失常xx。其实想想原理你就该明白，消融的靶心肌是室间隔，解除梗阻，心尖肥厚者无梗阻为何要消融？HCM患者起搏xx目的也是解除梗阻，无非它利用的是右室心尖部起搏的副作用来正着用而已。要的就是起搏后的矛盾运动来达到解除梗阻的目的。而要降低猝死，那就是ICD结合beta阻滞剂。而心尖部肥厚的心肌病，病人猝死基本都来自心律失常，所以，这是重点。但是否有病人会由心尖肥厚进展为其他，我不得而知。
谢谢更正。我看了下，ESC是在{zx1}的心肌病分类中将Takotsubo列位未分类的非家族性心肌病范畴了。因为2006年AHA公布了心肌病的分类方案，AHA中对心肌病的定义是：“心肌病为一组临床表现多种多样的心肌疾病，具有结构异常和/或电异常，由各种原因通常是遗传原因造成，常表现为心室异常肥厚或扩张，但也可正常”。它的心肌病分类将未分类心肌病这个概念抛弃废用了，而且同时被废用的还有特异性心肌病的概念，这就意味着不再有高血压性心肌病、缺血性心肌病这样的概念了（其实我们临床依然还是有这样的诊断，因为不保留这样的诊断，临床有些诊断就很难下）。这个分类一经公布就引起了很大的争议，而在欧洲心脏病年会中关于Takotsubo是否应该纳入心肌病也是很有争议的，没想ESC今年1月份正式公布了ESC的心肌病分类方案，看了下它的分来方案，还是将未分类心肌病保留下来了。
不过这是一种可逆性而且几乎不复发的心肌病变，所以，是否真该定义为心肌病业内仍然存在争议。不过还是谢谢bluepunk战友的更正，让我重新去复习了一下两个{zj1}代表性的学会的心肌病发那类方案。
顺便把AHA和ESC的分类方案贴出来以供大家参考
先来AHA的
左心室中段肥厚型梗阻性心肌病并心尖室壁瘤，主要是微血管功能紊乱+左心室中段肥厚型梗阻导致的心尖压力增加引起
见下图：
49岁女性，有HCM的家族史，没有冠心病的危险因素，因胸痛胸闷不适入院，心电图示：左室肥厚，V4-V6导联ST段抬高，后来监测V4-V6导联ST段恢复正常，没有Q波形成，CK-mb 340u/l。冠脉造影+左室造影示：冠脉未见异常，左室中部收缩时闭锁，左室心尖部室壁瘤形成。心超也提示左室中部梗阻，室壁瘤形成（心超的*部位）。