当前我国临床肾移植应注意的几个问题

于立新

　　我国的肾移植起步于20世纪7O年代，经过30多年的发展，尤其是最近10多年，取得了令世人瞩目的成绩。肾移植总例数居亚洲xx，年移植5000例以上，仅次于美国居世界第二位。由于肾移植外科技术相对成熟，新型、xx免疫抑制xx不断出现，各地医院纷纷加入肾移植的行列，我国肾移植在未来数年内将继续呈现快速发展的势头。为了进一步提高我国肾移植质量和水平，在临床工作中应该强调几个问题。

一、免疫配型

　　肾移植前需要进行的相关免疫学检查包括：血型、HLA抗原分型、PRA抗体检测、微量淋巴细胞毒实验。

　　供受者间血型符合输血原则是我国目前临床肾移植普遍遵循的原则。20世纪80年代中后期，国外有报道通过双滤过血浆分离置换和免疫吸附技术xx人体中xx抗A、抗B抗体，加上强力免疫抑制xx的应用，可以进行血型不相合的肾移植，但所需费用昂贵，术后效果不如血型相合者，我国由于受经济等条件限制，尚未见相关临床报道。

　　供受者间人类白细胞抗原(HLA)的差异是导致同种异基因移植排斥反应的根本原因。我国多数移植中心已经掌握了分子生物学分型方法，术前常规检测供受者HLA分型。国内外多个单位大样本临床研究证实，HLA抗原的配合度对移植肾短期和长期存活均有肯定的影响。由于我国尚未开展全国或区域性供、受体资料联网，且绝大多数为无关尸体供肾，找到配合良好的供受者存在较大困难，在较大的移植中心，由于等候移植的患者较多，HLA配合度可以作为筛选受者的条件之一，较小的移植单位可能没有这样的条件，但只要有可能，就应将HLA配型作为筛选合适受者的条件。

　　群体反应性抗体(PRA)阳性受者进行肾移植将面临较高的超急性排斥反应或加速性排斥反应的风险。美国器官共享联合网络(UNOS)将PRA阳性作为影响肾移植存活的独立危险因素。我国较大的移植中心从20世纪90年代初开始将PRA检测作为肾移植术前配型项目之一，对PRA阳性患者暂缓行移植手术，避免了术后超急性排斥反应的发生。有报道术前采用血浆置换或免疫吸附xx，待PRA抗体阴性后再行肾移植术并取得成功，但病例数偏少，且费用昂贵，还有待进一步研究。由于我国开展肾移植的医院较多，移植数量分布不均，刚开展肾移植和经验较少的医院应该重视术前PRA检查。

　　微量淋巴细胞毒试验(CDC)用于判断受者对供者有无预存抗体，是避免移植后发生超急性排斥反应的必须实验之一。但CDC不像HLA和PRA有商品化的试剂盒，其结果判断xx依靠实验室技术人员的经验，尤其对新开展单位，错误的结果容易对临床医生造成误导。CDC阴性却发生超急性排斥反应的病例间有发生。

二、免疫抑制方案

　　围手术期应用多克隆抗体(抗胸腺淋巴细胞球蛋白)、白介素2受体单克隆抗体诱导xx可显著减少急性排斥反应的发生率，有报道急性排斥发生率可减少30％。最近国外又有一种人源化的抗CD52单抗Campath 21H应用于诱导xx，Campath 21H可迅速xx外周血T、B细胞，抗排斥作用更强。在我国，是否采用诱导xx，以及用何种xx，各个移植中心有所不同，但如果经济条件许可，采用诱导xx是未来的发展趋势。

　　目前我国肾移植术后免疫抑制xx方案基本上是以钙调蛋白抑制剂(CNI)为主的三联xxxx，即环孢素A／他克莫司+骁悉／硫唑嘌呤+糖皮质xx。国内外实践证明该免疫抑制xx方案对肾移植术后近期存活率有较好的效果。有人比较了他克莫司+硫唑嘌呤，环孢素A+骁悉，他克莫司+骁悉等不同xx组合对肾移植术后1年内急性排斥反应发生率的影响，发现他克莫司+骁悉组急性排斥发生率较低，且该组发生xx耐药性排斥反应的患者数量显著少于前2组。

　　随着大批肾移植患者存活时间的延长，CNI及xx的副作用逐渐引起人们注意，人们在免疫抑制xx方案的调整上做了一些尝试。慢性移植肾病是各种原因导致的移植肾慢性进行性失功的综合征，是肾移植术后长期存活的主要障碍。研究显示，除免疫学因素以外，CNI在慢性移植肾病的形成和发展中起了重要作用。国外研究显示，早期撤除环孢素A改用雷帕霉素为基础的免疫抑制xx，可xxxx肾功能，移植肾长期存活率明显提高。国内仅见零星报道。笔者认为，就目前而言，环孢素A减量或撤除方案应xx于明确由于环孢素A毒副作用引起患者不能耐受的情况，且应在有经验的医生指导和严密监测下实施。具体减量或撤除时机、速度、其他免疫抑制xx剂量的相应调整都需要进一步研究。

　　xx在传统免疫抑制方案中的作用举足轻重，但副作用也不少，比如移植后糖尿病、高血压、脂类代谢障碍、骨质疏松等。国外最早进行的撤除xx的研究是一项为期5年的随机双盲对照实验，在2003年美国移植学年会中首次报道，包括396例肾移植术后患者，免疫抑制方案为他克莫司+骁悉+糖皮质xx。实验组从术后第7天停用xx，对照组xx方案不变。结果表明，2组人／肾存活率和急性排斥反应发生率差异无统计学意义。另一项对551例肾移植术后患者的研究表明，使用白介素2受体单抗+他克莫司+骁悉的移植后糖尿病发病率显著低于使用他克莫司+骁悉+糖皮质xx者，二者人／肾存活率差异无统计学意义。我国尚未见撤除xxxx的大宗病例报道。但撤除xx的xx方案似应该同时引入新型、xx免疫抑制剂，或对相关免疫抑制剂进行剂量调整，否则仍应警惕急性排斥反应发生率增加的危险。

三、慢性移植肾病

　　慢性移植肾病(CAN)用来描述各种原因所致的移植肾在组织学和功能上的进行性、不可逆转的逐渐恶化状态，是术后远期移植肾失功的主要原因，是影响肾移植患者长期存活的主要障碍。晚期病理表现为间质纤维化、肾小球硬化、小管萎缩等非特异性改变。临床上关于引起CAN的原因尚存在争论，通常认为最常见的原因有2种，一是继发于急性排斥反应、延迟肾功能恢复和患者不遵医嘱所致的慢性排斥反应，二是钙调蛋白抑制剂的肾毒性。其他原因还有供受者HLA错配情况、供肾冷缺血时间长短、高脂血症、巨细胞病毒感染等因素。CANxx十分困难，但针对引起CAN可能病因进行的积极xx却是可行的。如减少供受者HLA错配，尽量减少移植肾冷缺血时间，预防和xx移植术后早期急性排斥反应，积极xx巨细胞病毒感染，控制移植术后高脂血症，调整免疫抑制xx方案，换用肾毒性小的免疫抑制xx等，将会对CAN产生积极的影响。

四、供体缺乏

　　供体缺乏是一个全球性的问题。到2004年为止，美国等待肾移植者为60000多人，每年增加约20000人，由于供体短缺，现在每年只能完成肾移植约15000例。我国慢性肾功能衰竭尿毒症的发病率约为90～100人／百万人口，每年肾移植数量约5000多例，主要以无心跳尸体供肾为主。

　　解决我国供肾严重短缺的情况可从几个方面努力。① 鼓励亲属活体捐献。在美国和日本，活体捐献已经超过尸体捐献成为主要的供肾来源。我国从1997年开始陆续有单位开展了活体供肾肾移植，至2004年底，文献报道的活体供肾肾移植不足300例，和国外有相当大的差距，也预示着有相当大的增长空间。活体器官捐献的关键技术问题是如何保证捐献者安全，并{zd0}限度地减轻其痛苦。腹腔镜活体肾切取技术由于对供体损伤小，术后xxx，近年受到重视。美国1999～2002年15000例活体捐献者中，以腹腔镜取肾者8000多例。但也有人认为腹腔镜切取供肾热缺血时间长，腹腔镜操作技术不熟练者并发症多，建议只应在有丰富腹腔镜操作经验的大型移植中心开展。从2001年开始国内有单位采用手助腹腔镜供肾切取术，至2004年底，文献报道病例数不足30例。无论何种方式切取供肾，都应尽力保证供者安全，国外已有捐献者死亡的报道。② 推进脑死亡立法，在有脑死亡立法的国家，相当一部分供肾来源于脑死亡者。我国的《脑死亡判定标准》等相关法律、法规征求意见稿已经公布，正在广泛征求意见。并且在2003年由相关课题组协作完成了我国首例脑死亡判定，2003年底又完成了我国首次儿童标准脑死亡判定及判定后自愿、无偿器官捐献儿童肾移植2例，脑死亡后无偿器官捐献移植也有了零的突破。但距离人们普遍接受脑死亡后自愿捐献器官还有很长的路要走。经过努力，目前接受脑死亡概念的人数正在逐年增加，自愿捐献的人数也有增多趋势。期望我国的相关法律、法规早日出台，能让我国的器官移植与国际接轨，让更多患者受益。③ 异种移植，从20世纪60年代起，科学家们已经应用非人类供体进行了异种移植的尝试。异种移植技术确实能缓解人类供体器官严重不足的问题，但异种移植对接受移植的患者尤其是对整个人类的安全性仍不确定，加上各国的文化传统、宗教信仰、价值观念不同，一直存在许多争论。人类要想从异种移植受益，可能还需在研究道路上付出艰辛的努力。

五、重视术后随访和个体化xx

　　随着我国肾移植水平的提高，新型免疫抑制xx应用于临床，出现了大批肾功能良好、能参加正常工作的肾移植患者，部分大型移植中心的术后1、3、5年人／肾存活率已达到国际先进水平。但10年以上人／肾存活率与发达国家相比仍有一定差距。CAN和带肾死亡(肾功能良好)是肾移植患者长期存活的主要障碍，心血管疾病是带肾死亡的首要病因，而高血压、高血脂、移植后糖尿病和心血管疾病有直接关系。在引起CAN的诸多原因中，急性排斥反应、免疫抑制剂不足、不遵医嘱、术后高血压、高血脂、移植后糖尿病、巨细胞病毒感染、免疫抑制xx肾毒性等都可以通过规范的术后随访和个体化用药进行干预，使其危害减轻甚至避免，从而延长肾移植患者的存活时间，这也是目前临床医生需要研究的现实课题。

　　然而，由于各种原因，国内医院对肾移植术后随访的重视程度还很不够，对术后患者随访进行规范化管理，建立随访档案，有专门随访医生的移植中心较少。这不但在一定程度上影响了术后患者并发症的及时处理，而且对及时总结经验，了解各种xx的副作用非常不利。1994～2004年，国内中文期刊上关于肾移植的文章有5000余篇，以肾移植术后随访、规范化管理为内容者仅10多篇，关于用微机辅助管理，建立随访档案的报道仅2篇。因此，重视术后随访，建立随访档案和数据库，强调及时有效的个体化xx，将使我国的肾移植水平再上一个台阶。

作者单位：510515 广州，南方医科大学南方医院器官移植科

来源：《中华泌尿外科杂志》第26卷第10期