130 条评论 发表在“欢迎大家参加呼吸机实践讨论”上

1. 这种情况，也可以使用CPAP+PASB模式？但我设置了压力后，患者的潮气量更大了，这时的流量触发应当怎样设？还有必要设压力吗？另，设置压力后，闭式引流管的波动几乎在40cm左右，要返流胸腔了，这是为什么？主任设置时已经拔了闭式引流！
   不好意思这段也不太理解。您所指的设置压力是ASB么？理论上在低水平的压力支持通气下患者所得到的实际潮气量主要与他本身的吸气驱动有关，在高水平的压力支持下潮气量主要与压力支持水平有关，不知道您的压力是怎么设置的，如果ASB水平较高，可能会导致患者的潮气量增加；此时流量触发的设置不太重要，因为患者的吸气努力非常强，触发呼吸机应无困难；至于引流管液面的波动应该是与患者胸腔内压力的变化有关的，不知道您当时的设置如何？不过我个人认为这个病人不太适合应用CPAP-ASB模式。

2. 总之这个病人如果临床上影像检查和病史都支持ARDS诊断，且有明显的呼吸肌疲劳表现，可以考虑抑制自主呼吸后实行肺保护通气，密切监测血气和气道压力变化，PEEP的设置是否合理可能在很大程度上影响xx效果。
   很抱歉由于没有亲自看过病人，所以只能提一些原则性的处理方法，必须根据患者的实际情况灵活掌握，随机应变，希望您方便的话可以给我们知会一下患者病情的变化，给我们提供一个学习的机会，也很期待各位高手的点评和指导！

9. 一点拙见，首先我认为没有“xx错误”的呼吸模式，因为至今没有出现“{jd1}正确”的呼吸模式，你们主任这样评价是不对的。
   其次感觉你呼吸机使用太局限于书本了，很多名称不同的呼吸模式其实是一模一样的。比如说，高一点的PEEP其实就是CPAP了。建议平时多学习一下呼吸机的曲线图，什么时间容量曲线、时间压力曲线，这样会加深你对呼吸机的理解。而且不管有创、无创，他们的曲线都是互通的。
   然后对于这个患者，首先诊断考虑ards是没有问题，我对这个也xx。hanson老师说的很详细了。在呼吸机的监测模式里ards就表现为气道压力增高，气道顺应性差。从一个侧面可以看出：你所说胸腔闭式引流水柱波动达40cm，这其实反映了胸腔的负压大小，正常胸腔负压在7cm水柱左右，而为什么这个病人负压这么大？因为ards导致非顺应性降低，肺复张困难，从而引起胸腔内负压增加。如果ards改善，气道顺应性好转，气道压力降低后，这个现象应该会减轻。
   教你两个{zh0}的办法学习呼吸机。1、平时在呼吸机上练习使用膜肺，通过手的松紧来感受呼吸机的支持作用；2、如果有干净的无创呼吸机，自己先试试，你会有更直观的体验。当然如果有勇气像王主任那样给自己使用有创呼吸机，那更好。
   然后，对于hanson老师关于保护性肺通气有点疑问。一患者不明原因的ards，因之前一直强调“保护性肺通气”氧饱和度始终在90%以下，即长期在一个I型呼衰的状态，血压也长期低至70/40mmHg，需多巴胺维持，临终前因是我值班，我索性将peep逐渐升至16cm，压力支持调至42+PEEP，氧饱和度居然终于升至90%以上，{zg}可达{bfb}，血压也稳定至100/50mmHg，停用多巴胺，心率也由130降至100以下。但最终因急性肾功能不全去世了。在此请教hanson老师，面对这种两者只能取其一的情况是优先保证组织供氧还是优先考虑肺保护？感觉就算是肺得到了保护，最终也是会死于长期的低氧血症。

10. 感谢forlhn战友的补充。其实我感觉肺保护性通气和保证组织供氧应该是不矛盾的，因为实施肺保护性通气也好，PHC也好，前提都是强调一个适合的氧供，这是机械通气的基本，只是在具体程度的掌握上可以适当放宽，如在ARDS，我们之前都会强调把SaO2保持在96%以上，现在根据氧合曲线的特点，实际上SaO2保持在92%左右即可维持组织供氧基本正常，甚至短期内也可以允许88-90%的SaO2而不严重影响组织氧合，所以我们现在强调“适合的”而不仅仅是“正常的”氧合情况。但当用常规的小潮气量、合适PEEP的保护性通气策略无法保证{zd1}的氧供要求时，当然还是要考虑提高氧合。可以考虑增加FiO2、俯卧位通气、RM或者体外膜氧合等xx措施。
    具体到您所提到的这位病人，这种“强调肺保护性通气而使得SaO2长期处于90%以下”的做法我个人是不同意的，很明显会出现顾此失彼的问题，肯定要考虑采取其他措施来改善氧合。您在{zh1}采用的逐渐升高PEEP的水平，实际上也是RM的一种，像这样的病人我感觉是可以尝试使用RM或者俯卧位通气的。
    所以我感觉，理论在不断的更新，认识在不断的深入，但一些最基本的原则还是不变的，决不能够片面强调某一方面而忽视了其他基本的原则问题。

11. 请教各位老师一个问题，无创呼吸机是不是也需要一个单向阀门排出废气？我们科的一台drager cv的无创呼吸机，患者是一个COPD肺性脑病、左肺实变、左侧大量胸腔积液，3天气{dy}次使用，Bipap模式，压力22、6。潮气量波动于400-500之间，二氧化碳从90迅速降至36，但血氧分压只有40。同样的设置，今天潮气量只有300左右，血氧分压67，但二氧化碳不降反升至90。二线老师说这个面罩扣得死死的，二氧化碳不能顺利出来，于是要求在一次性面罩上穿了几个孔。但这样之后血氧下降。氧饱和度只有80%。二线意思，维持在这个水平就可以了。二氧化碳不能太高。家属拒绝插管。
    我们使用无创呼吸机经验不多，所以请教各位老师，是否COPD二氧化碳潴留患者无创呼吸机的面罩不能封死？或者需要一个单向阀门？你们实际工作中是怎么处理的呢？
    如果需要患者资料我可以继续提供，目前左侧放出较多红色血性胸水，不排除肿瘤，病理未归。
    谢谢

13. 谢谢，患者现在情况很不好，氧饱和度在80%左右，烦躁、嗜睡之间。因为要考虑排出二氧化碳，所以面罩上打了孔，始终处于“漏气”状态。如果把孔堵住氧饱和度可达95%，但二氧化碳极高，嗜睡。家属很不积极，不进监护病房，不插管，倒是不停的说“你们已经尽力了”。而且现在考虑肺癌可能性比较大，就是插管预后也不理想。
    还有，单向阀门是怎么用的？我们科那个谊安solo只有容量模式，没有压力支持，供气的间隙阀门会自动根据有无压力打开关闭。
    而那台drager是容量支持模式，{zd1}压力呼气压2cm，如果考虑peep得给到5-8cm。始终是正压，除非依靠电子设备，不然阀门没法用。本drager模式先进，但设计过时，鼻罩难用，没法加湿化，用上一夜患者痰液干得不行，现在我是自己把两台呼吸机放在一起，用drger的模式，通过谊安的湿化器，再使用谊安的面罩，供气，效果不错，就是排二氧化碳依然不行。
    这是什么原因？是否跟其左肺不张有关？
    谢谢hanson老师。

15. 无创通气的气路其实也是很讲究的。没错，无创通气的确是单支回路，会有二氧化碳重复吸入的可能，所以管路有两种办法防止重复吸入。一是面罩有漏气孔，或是管路上有一个漏气接头，面罩一定要牢牢固定，与病人接触的地方不能漏气，这样，面罩上的漏气孔或漏气接头的漏气量才可以估算，无创呼吸机的漏气补偿就是干这个用的，一方面允许漏气，不发生误触发，另一方面将管路死腔内的二氧化碳冲出。二是呼气阀，但一般无创呼吸机上并不配呼气阀，更多使用的是漏气。其实每一款无创呼吸机都有与之相配的面罩或鼻罩，就是为了在一定流量下漏气量可以估算得相对准确。
    但无创通气并不是{wn}的，使用无创通气无法改善病人的氧合和通气状况，即氧分压上不去，二氧化碳分压下不来的时候，就得考虑插管。当然，病人和家属反对那另作他论。
    其他有希望抢救过来的病人，缺氧的纠正要放在xx，氧的重要性怎么样强调都不过分，病人如果持续动脉血氧饱和度在80%左右，其动脉血氧分压不过45mmHg左右，这是非常危险的。在一方面查找和处理病因的同时，必须考虑此时处理方法的有效性，如果评估认为效果不好，病情进行性恶化，就应该当机立断，放弃无创通气，插管再说。

20. 窒息通气可以理解为是呼吸机的一种保护机制。当我们在给病人应用支持通气模式（如PSV）或者自主通气模式（如CPAP）时，所有的呼吸都必须由患者自己的吸气努力来完成，换句话说，如果患者出现呼吸停止，呼吸机是不会给予任何通气支持的，这点与控制通气、SIMV等xx不同，此时患者就将出现窒息，将严重威胁生命安全。为避免这一问题，现在的呼吸机在支持模式和自主模式中均准备了备用模式，也就是窒息通气，本质上实际就是一种控制模式（如PCV）。当患者在一段时间内（可事先设定，称为窒息时间）没有自主呼吸时，呼吸机即自动从原先模式转入到通气模式中，同时通过声光报警来提醒操作者患者处于窒息后备通气状态，以决定是否改为控制或辅助模式。
    举个实例，PSV通气模式下，PS设置在16cm H2O，窒息时间设为20秒，后备通气频率设为12次/分，压力18cm H2O。则当患者自主呼吸频率规则，触发有效时，呼吸机给于16cm H2O的压力支持通气，呼吸频率xx由患者自己控制。一旦患者由于各种原因导致呼吸暂停，持续时间大于20秒钟，则呼吸机自动切换到PCV模式，通气频率12次/分，吸气压力18 cm H2O，同时出现报警，提醒操作者患者处于窒息后备通气状态，应及时给予适当处理。

21. 肺复张，Recruitment Maneuver，简称RM，是现在呼吸xx领域一个比较热门的话题，简单来说就是用高于常规通气时的压力或者容量，使得原本塌陷的肺泡重新恢复开放的过程。RM最多用于ALI、ARDS以及全麻后肺不张的xx，正确的RM方法加上合理的PEEP的选择可能会改善ALI、ARDS的预后。RM的操作方法很多，如叹息（Sigh）、高水平PCV、PEEP递增等等，目前还没有明确的证据可以证明那种方法{zy}。正由于RM需要用到比常规通气时更高的压力或容量，因此必须慎重选择对象，并且在操作过程中严密监测，防止出现气漏等不良后果。
    至于参考文献，您可以用Recruitment Maneuver为关键词在Pubmed上检索一下，相关文章很多的，像Gattinoni、Marco Ranieri、Amato、Fernando Sippman等都是这个领域的资深大腕。

29. Mr. JASONWANGME:
    1. are you interested in HFOV and NO therapy too?
    2. I think,most of BiPAP machines preset their MAX pressure below 50 cmH2O, is that
    right?
    3. I used domestic ventilator in ER before.(more than 15 years ago) Actually, no
    acident happened, save Ambu bagging.Better than nothing.But I like your description.
    For some physicians, even you give them a 840 0r Avea, it wouldn’t be better than a
    Ambu bag, anyway.sorry to say that,don’t put it personally.