最近,包括复旦、北大、世卫组织、世行和麦肯锡在内的多家机构纷纷将自己的医改方案上交给了医改协调小组,而备受关注且争议较大的医改方案则是迟迟无法出台。
在某些方面,中国医改无疑是在借鉴和学习其他国家模式的基础上进行的,无论是社会保障的德国、商业保险的美国,还是全民医保的英国。但由于差异巨大的历史自然条件,中国的医改又xx的成为了一次{swql}的试验。最近,复旦大学举办了"中国医疗卫生体制改革:争论与选择"的研讨会,各位学者针对医改中的诸多问题进行了探讨,例如学者丁纯通过对一系列发达国家医疗模式的介绍,认为中国应该博采众长;在如何遏制医疗费用快速上涨方面,封进研究员认为需要发挥医疗保障制度自身的功能,而蔡江南则认为解决重大疾病支付是检验医改成败的试金石。
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随着2005年9月国务院发展研究中心课题组公开得出"我国前阶段的医改基本不成功"的结论后,民众中孕育已久的对"看病贵、看病难"的不满终于喷发。有学者认为前段改革的失败是因为实施了美国式的市场化改革,应该引进政府主导、公共买单的英国式全民医疗服务模式。据传相关部委之间在上述问题上也有不同看法。其结果是引致了中央政府的高度重视,我们重新进入了一个模式再选、机制再造的阶段。
在此,需要厘清和回答的问题是:前段我国医改不成功的症结究竟何在?国外医保模式的哪些经验教训可为我所用?
笔者以为:上世纪医疗保障改革不成功的主要原因有四:
其一,经济体制改革对医保体制改革的"倒逼"机制,医改没有按医保体制的内在规律实施。在整个医疗保障改革进程中,医改始终作为经济体制改革的附庸,亦步亦趋、滞后和被动。经济体制和企业机制改革带来政府财政的弱化、覆盖人群下降和原先筹资机制的解体,催生了统帐结合的保险筹资机制,将医疗费用负担推向企业和个人,将医院和医生置于既非计划亦非市场、进退维谷的境地;激化发了医患各自的道德风险;农村推行联产承包制让合作医疗制度彻底解体的同时未能有效建立起新型农村医保体系;向经济利益看齐而忽略了其带来的疾病防控、环保、职业病等公共卫生问题。
其二,政府财政过度地"甩包袱",角色缺位。数据显示,在卫生投入方面,政府支出比重一度逐年下滑,个人支出则节节攀升。1978年政府预算卫生支出占32.16%,个人卫生支出占20.43%;2000年政府支出锐减至15.47%,个人支出则猛增至58.9%;结果造成处在市场经济中的医院、医生等医疗服务提供者无法获得正常的补偿,最终政府不得不默许医院以药养医,推动药价和检查费用急涨。
其三,"三医"未能真正联动,医政改革严重滞后。和其他社保分支不同,医疗保障体制由提供筹资的医疗保险、提供医疗服务的医政以及提供医药和器械的医药流通等三医组成。其中由于存在着医患间的信息不对称、供方诱导和第三方付费等导致市场失灵的特殊因素,使得医政地位举足轻重,直接影响医保费用的支出和医疗服务的效率和满意度。而前段改革在医疗保险上为应付筹资困境,我们引进了德国+新加坡式社保缴费、统帐结合的筹资机制。我们在医药生产、流通领域随经济改革基本市场化,恰恰医政领域未能及时跟进,出现改革梗阻和三医领域的错位组合。如医院和医生的服务的报酬定价很大程度上是由政府外生额定,医疗服务补偿价格未能市场化,严重扭曲,且无法得到政府足额补偿,支出市场化遭遇收入的计划化的瓶颈。
其四,整个医改,尤其是核心医政领域未能有效地建立起符合市场规律的公平、适度竞争的市场机制和平等透明的医患关系。医保基金是{dj2}经营、缺乏监督、漏洞叠出,腐败频仍;流通领域则由于85%的药品受制于医院药房,垄断严重;在医政方面,非公的其他所有制医院设立获批困难,民营资本只能从事不孕不育等"下三路"的专科医疗。真正公平的充分市场竞争机制和环境未曾出现过,因此根本,也无理由将医改的不成功归究于市场化改革。
那么,如果需要借鉴世界上其他医保体制经验,我们究竟应该汲取什么?当今世界存在着分别以英、德、美国和新加坡为代表的全民医疗服务、社会医疗保险、商业医疗保险和公积金筹资医保四大模式,我们其实都或多或少地借鉴和引进过。究竟孰劣孰优,莫衷一是。在各自历史积淀、文化特征和政治经济社会背景下发展而来的各大模式,各具特点。德国模式覆盖面宽,主要由雇主、雇员各自分摊、强制缴纳医保费用来筹资,社会自治型医保机构地位独立、突出;英国模式覆盖全民,可及性高,筹资则通过一般税征集,政府对医疗服务的参与度高、控制力强;美国模式除服务65岁以上老年人群的医疗照顾计划和覆盖贫困人口的医疗资助计划外,主干是面对中产阶层的商业医保,医保覆盖面相对较低;新加坡模式则突出强制储蓄筹资方式。
同时,各大模式劣势亦彰。德国模式的缺陷是缴费率上涨过快,财政可持续性问题严重;英国模式的弱势则凸现在当广覆盖、慷慨医保待遇承诺及政府强势介入,遭遇有限的政府预算约束时,呈现出医疗服务质量差、看病候诊时间长等低效率恶果。如去医院手术平均等待时间长达18个月;美国模式弊端则不仅费用高昂,2003年人均逾5711美元,且公平性差,至今尚有14%的国民没有医保;新加坡模式的短处则是互济性弱,且资金价值受金融市场影响大。
其实,诚如美国经济学家费尔德斯坦所言:"现今世界上没有一个国家的医疗保险制度是xx的和可以作为榜样仿效的。"倒是其改革进程所体现出来的趋同性,证明其中有共性的规律,对我国医改颇具借鉴意义。费用上涨过快的德国祭出了提高患者自我承担的部分,在医院、医生间引入竞争机制的抑价利器。公平性高,但效率低的英国通过引进"内部市场竞争"的方式,加强竞争、提高服务效率。公平性差、费用高的美国多届政府都试图将覆盖面扩大到全民,克林顿总统时期还专门组成了以希拉里为首的医改委员会,通过推行"管理式保健",微观上遏制费用飞涨。新加坡通过增加政府投入的做法增强筹资的公平性。
概括起来,一方面,老年化加速、医疗、医药科技的创新、疾病谱向着后医学时代特征嬗变、民众越来越关注健康等,促成了医疗费用的持续增长,使医保体制的财政可持续性问题愈发彰显。全球卫生费用从1948年约占3%的GDP,上涨到了10%左右。另一方面,经济全球化背景下,过高的医保费用不仅令各方不堪重负,更严重的是通过强制缴费(税)、推高了商品成本,使本国经济在竞争中彻底败北,形成了实际的约束。因此{wy}可行的出路就是引进市场因素,发扬竞争机制,在不削减民众医保待遇(公平性)前提下,通过提高医疗服务提供效率的方式解决两难困境。
综上,我国医改的常态目标模式不应该拘泥于某一现成模式,而是博采众长。
首先,在社会医疗保险层面,可仿效德国社保模式,成立多类社会医保机构,引入竞争机制,使得医疗保险制度与竞争性的医疗服务市场良性互动。具体地,通过投保人带医保资金的自由择保,强化多类各家非盈利医保机构相互间的竞争,压低医保缴费率,并由其驱动医疗机构的竞争,提高效率。
其次,改革医政,形成竞争性的医疗服务市场。当下的医疗服务体系垄断性很强,业外资本基本无法参与竞争。为避免卫生领域的"政府失败",应该在医疗卫生服务的提供和定价上积极发挥市场机制的作用,给予私营卫生机构国民待遇,鼓励私营卫生机构参与医疗服务的提供。
{zh1},强化政府在医保中的角色定位,尤其在现阶段。建立健全包括新农合在内的、覆盖全部国民的多层次医保制度;加大政府对公共卫生、初级医疗保健、预防以及卫生教育、环保等投入产出比高的,尤其是影响人们行为方式的公共健康教育投入。强化和完善对弱势群体的医疗救助。
(作者系复旦大学欧洲问题研究中心常务副主任)
