最近,包括复旦、北大、世卫组织、世行和麦肯锡在内的多家机构纷纷将自己的医改方案上交给了医改协调小组,而备受关注且争议较大的医改方案则是迟迟无法出台。
在某些方面,中国医改无疑是在借鉴和学习其他国家模式的基础上进行的,无论是社会保障的德国、商业保险的美国,还是全民医保的英国。但由于差异巨大的历史自然条件,中国的医改又xx的成为了一次{swql}的试验。最近,复旦大学举办了"中国医疗卫生体制改革:争论与选择"的研讨会,各位学者针对医改中的诸多问题进行了探讨,例如学者丁纯通过对一系列发达国家医疗模式的介绍,认为中国应该博采众长;在如何遏制医疗费用快速上涨方面,封进研究员认为需要发挥医疗保障制度自身的功能,而蔡江南则认为解决重大疾病支付是检验医改成败的试金石。
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1998年底国务院颁布<关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>,要求在全国范围内建立起城镇职工基本医疗保险制度。2003年进行新型农村合作医疗制度试点,计划到2010年覆盖全部农村地区。2007年开始对城镇居民基本医疗保险进行试点。医疗保障的覆盖面将经历一个快速扩大的时期。
那么有了医疗保障,看病贵的问题就一定能缓解吗?医疗保险的目的是减轻医疗负担,但实现这个目的需要一定的前提,这就是有效的费用控制机制。进一步可以追问的是医疗保障制度是否有助于费用控制机制的形成?
医疗保险减轻了医疗负担,起到了分担费用的作用,这也正是人们需要医疗保险的原因。但这其中不可忽视的是,有了医疗保险后医疗价格或医疗费用可能会上涨。在医疗服务中,病人缺乏必要的知识,医疗消费主要是由医生做决策。医疗保险使得病人在金钱方面的约束比原来放松了,这样医院就有机会在原来的基础上提高费用,比如延长病人的住院时间,增加检查项目,增加药品用量,选择较贵的药品等。因此,如果没有有效的费用控制机制,医疗保险就会导致医疗费用的上涨,并不一定会缓解看病贵的难题。
当前我国医疗体制中对费用已经有比较多的控制措施,比如对每一项服务的收费、平均住院天数和药品用量等都有具体的规定。但问题的关键是怎样保证这些措施可以被有效地执行。改革以来,中国大部分地区的医院对政府财政的依赖已经大为下降,医院事实上是一个追求盈利的机构,并不会主动控制费用水平。如此,费用控制只能取决于行政监管的力度,但行政监管并不总是有效的,监管的成本也比较高。事实上,我国在医疗保险覆盖面扩大的同时医疗费用也不断上涨,综合医院的人均一次门诊费用2002年比1996年上涨约一倍,2004年比2002年上涨了15%以上;人均一次住院费用2004年是1996年的约2倍。
费用上涨的另一个渠道是医疗设备的投资。有了医疗保险后,医保定点医院的就诊量会增加,财务状况得到改善,医院就有能力去购买技术含量比较高的设备。一般而言,政府对基本医疗服务价格管制比较严,医院倾向于采用先进的设备提高费用,而且技术含量高的设备带来的利润率高于一般的基本医疗服务的利润率;另一方面,先进的设备可以吸引一部分收入较高的患者。所以医院有动机去投资医疗设备。从患者的需求看,因为有了保险,对高技术的需求也会增加,尤其是比较富的人。如果医疗保险促进了医疗服务的升级,那么有医疗保险后患者负担的费用就可能比以前还要高。当然这时患者得到的服务也是提高了,问题的关键是这样的服务是不是必要的。这就要区分不同的患者。作为一种正常的商品或服务,医疗需求也和收入有关,收入高的人对高质量服务的需求要高于低收入的人。因此可以认为在医疗服务升级医疗费用上涨过程中受到损失的主要是低收入群体。
我国医疗保险实施过程在一定程度上加剧了医疗设备的投资规模,医院为了成为医保定点医院,吸引病人,竞相购买大型医疗器械,导致大型医疗设备增长率居高不下。这种行为类似于美国80年代以前医院为得到更多的病人采用的竞争模式,经济学家称之为"医疗设备竞赛(MAR)"。
那么如何解决医疗保险和费用上涨的冲突?事实上通过发挥医疗保险制度自身的作用就可以避免这样的冲突,这其中的关键就是医疗保险可以有控制医疗费用的功能。传统上,保险机构十分注重对消费方的约束,采取多种手段防止患者过度消费。但如前所述,医疗决策主要是由医院决定的,所以医疗保险需要对医院进行约束。改变对医疗机构的支付方式是医疗保险可以实施的措施,即从事后付款的后付制转向事前预付的预付制。具体做法是医疗保险机构按某种服务标准事先支付费用,比如按服务人数或病床数,确定一定时期的预算总额;或者在疾病分级的基础上对不同的病种制定收费标准;以及按疾病诊断相关分组(DRG),将疾病的诊断结果分成若干组,对每个组确定付费标准。这样相当于给医疗机构建立一种"标尺竞争",事前决定的付费标准根据许多医疗机构平均的成本确定,价格的确定和医院实际发生的成本没有直接的联系,医院只是价格的接受者,这样医院会做出努力,选择xxx率的技术,将成本下降到这个标尺成本,否则医院就要亏损。而且,医院有很强的动力将成本下降到标尺成本之下,因为这样可以获得更多的利润。
但在预付制下又有新的问题,即医生在降低成本的同时也可能会降低服务质量,比如缩短住院天数、采用廉价的医疗手段等。一个竞争性的医疗服务提供市场有助于在一定程度上克服预付制下成本和质量的矛盾。当保险机构可以选择的医疗机构较多时,可以通过机构之间的竞争促进服务质量的提高。
应该认识到,在医疗体制改革中如何更好地发挥医疗保障制度的功能是十分关键的问题。医疗保险的功能不仅是分担医疗费用,还需要能够控制医疗费用。如果医疗保险不能很好地发挥控制医疗费用的功能,那么医疗保险缓解看病贵的作用将会削弱。
(复旦大学经济系副教授、就业与社会保障研究中心研究员)
