24 条评论 发表在“肺部弥漫性病变，有结果（结果已公布）”上

5. 好片子！谢谢！看了又看，感觉这个片子比较复杂。
   一时半会儿也理不清。拿出几点和大家讨论讨论。
   1.病史特点：中年男性，有免疫性疾病，服用xx半年，发热半月。
   2.影像学特点：首先两肺弥漫性的磨玻璃影，伴有局灶的渗出和亚断的实变。主要集中在右肺上叶的外周，或者后段，下叶的基地段。右肺上叶有一个小的薄壁空洞，右肺中叶有一个大的空洞，说是空洞并不是很准确，里面还有组织，有钙化灶。D3D兄弟讲的新月征好像只是支气管，曲菌球也不是这样的，应该是钙化灶，和还没有xx液化排出的组织。应该注意到，两肺的弥漫性病变累及了间质，不仅有中心性间质增厚，支气管血管束增粗，还有，小叶间隔的增厚。
   3.诊断考虑：首先一点，结核的可能性{zd0}。但是，如此弥漫的病变，明显的间质累及，结和病史，免疫性疾病累及肺部不能xx排出。在免疫抑制患者中，出现弥漫性的磨玻璃影，xxPCP要考虑。
   4.处理：有空再讨论

8. 考虑：结核
   依据：1，男，47Y，发热半月，有自免性肝炎，用xxxx半年余
   2，双肺多发病灶，有渗出、增殖、空洞、空洞内干酪组织及肺门处钙化。
   鉴别：大家对xx感染已讲得很多了。
   复习一下不典型肺结核：
   肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。在肺结核的CT诊断中，要强调重视“三多”、“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化和少肿块、少堆聚、少增强。
   多灶性：病灶周围可出现卫星灶，其余肺叶、段可因干酪性病灶通过支气管播散出现类似病灶，甚至向胸膜浸润，形成胸水、胸膜增厚、粘连或向纵隔淋巴结发展。
   多态性：即所谓“通病异影”。因为肺结核的病理演变可随机体免疫功能的变化及抗结核xxxx而发生改变。CT影像上可出现多种形态：浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、薄壁空洞、纤维粘连、支扩xx、肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及磨玻璃样变。
   多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。无论经过xx或未经xx的结核病灶在浸润渗出向吸收好转的发展过程中首先可出现小颗粒状钙化，继而增多，常由中央延向周围，钙化总容积应大于20%。
   少肿块：渗出为主病灶影像以云雾状、斑片状、磨玻璃状为CT特征；空洞为主病灶可呈无壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形态；结核球为主病灶则呈一圆球形，由于球形干酪灶的周围有一层纤维包膜，所以特别光整，很容易与不规则的肺癌灶鉴别。
   少堆聚：肺结核病灶以增殖-干酪-坏死为主时，是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪灶，干酪是一种以渗出或增殖病灶变质占优势的凝固性干酪样坏死病变，成为一种均匀的物质充入肺泡。当未发生液化时，CT显示密度均匀，而较少有小结节堆聚德那种病灶表现。
   少增强：结核干酪灶血管分布少或无血供，故强化不明显。一般增强前后的CT差值小于30HU范围。而肺癌血供丰富，一般大于30HU。但是结核的增殖期血管也很丰富，因此增强扫描前后的差值往往大于30HU或更多。

15. 用一个病来解释这个病人的表现，总觉得不妥当。
    影像比较复杂。
    我宁愿考虑慢性肺间质性疾病基础上合并有结核感染或者xx感染。
    处理上比较棘手，事实上，相信大家对这类病人都或多或少有点那不准的感觉。最关键的一点发热的原因，如果就仅仅是感染，没问题，总归迟早会对路子的。如果混杂有免疫疾病因素，就比较头疼。但是这个患者，既往病史不全，xx只能是减量。xxx上什么？又是难题。病史不全，检查没有出来前，好像真的没有什么可以上的。
    大家来谈一谈。有空再聊

18. 个人提一点建议。
    相信来本板块的以临床医生居多，小弟来的不多，不敢确定。
    每个片子只提诊断鉴别诊断，不提处理措施好像有点说不过去。
    毕竟再怎么考虑，放到病人身上还是要具体处理的，这里面也很有道道的。
    大家论一论，也会有提高。
    这个病人我提几点处理：
    1.xx减量，除非有证据支持发热混杂有基础病的原因
    2.xxx，从影像学的表现，没有看到明显的xx感染灶，吃了xx后血象是一定高的，快速的痰涂片格兰染色，抗酸图片，决定xxx。我估计多半为G－，而且是复杂G－，图中是有支气管扩张的表现的，我愿意上头孢四代，如果激进一点的可能会上泰能
    3.多次的痰培养，xxxx的都来，反复痰抗酸染色，多留几次。血中的xx指标都查掉。免疫一套肯定不能漏。
    仔细询问病史，本病人既往的肺部影像，会有助于诊断的。

19. 考虑xx感染
    依据：
    1、男，47Y，发热半月，有自免性肝炎，用xxxx半年余
    2、双肺弥漫分布片絮状致密影，边界不清，多数病灶沿肺纹理分布，右肺可见多个大小不一、起源不一之空洞，在空洞里可见丝状物，空洞壁厚薄不一。双肺结节少见。纵隔、肺门未见肿大淋巴结。
    xx感染CT表现：
    1.肺空洞起源不一、大小不等，在空洞里可见圆形的曲菌球，密度多均匀，边缘可光滑或不规则。
    2.曲菌球在空洞内呈游离状态时，可随体位改变而变动。
    3.“新月征”　曲菌球与空洞壁之间出现一新月形间隙，尤其HRCT显示较佳。
    4.“日晕征“　表现为肿块周边密度略低于肿块密度而又明显高于周围肺实质密度，为侵入性曲菌病的重要早期特征性表现。
    鉴别诊断
    1）慢性肺脓肿：有急性肺脓肿病史，常为单发，呈圆形或椭圆形，洞壁较厚，可有气液平面，常伴胸膜增厚或脓胸。
    2）空洞性肺结核：慢性曲菌病形成纤维结节性病变和空洞，与空洞性肺结核很相似，鉴别有一定的困难，但无论急性或慢性结核空洞都可引起结核性支气管播散，并有引流支气管与之相通。

23. 1.病史特点：中年男性，有免疫性疾病，服用xx半年，发热半月。
    2.影像学特点：首先两肺弥漫性的磨玻璃影，伴有局灶的渗出和亚断的实变。主要集中在右肺上叶的外周，或者后段，下叶的基地段。右肺上叶有一个小的薄壁空洞，右肺中叶有一个大的空洞，说是空洞并不是很准确，里面还有组织，有钙化灶。D3D兄弟讲的新月征好像只是支气管，曲菌球也不是这样的，应该是钙化灶，和还没有xx液化排出的组织。应该注意到，两肺的弥漫性病变累及了间质，不仅有中心性间质增厚，支气管血管束增粗，还有，小叶间隔的增厚。
    考虑：侵袭性曲霉菌病 合并肺结核