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1. 第三篇 呼吸系统肿瘤内镜图谱
   {dy}章 气管、支气管的正常解剖及内镜所见
   用于呼吸道肿瘤诊断的内镜主要为纤维支气管镜。支气管内镜从硬质镜发展到纤维支气管镜,经历了100多年的时间。1897年德国科学家Killian{dy}次用硬质的食管镜插入气管取出异物,从此开始了硬质支气管镜检查的时代。硬质支气管镜检查为临床提供了一个诊治气管-支气管及肺疾病的有用工具。硬质支气管镜检查的缺点是无法观察叶与段支气管,需要患者保持于特殊体位,患者十分痛苦,操作者不但检查时要付出艰辛的劳动,更要冒出现重大并发症的危险。20世纪60年代随着纤维光导科学的兴起与发展,医学领域出现了纤维支气管镜。20世纪80年代由于电子摄像系统的发展,CDD的发展,继电子胃镜、结肠镜用于临床以后,才出现了电子支气管镜,并且其图像可直接显示在荧光屏上,便于教学和科研,为支气管病变诊断及xx提供了有力工具。
   为了肿瘤的诊断及与其他疾病的鉴别诊断,首先要了解气管及支气管的正常解剖及其在电子支气管镜下正常所见。
   气管自喉环状软骨起,支气管分叉止,长约11cm。在第5胸椎水平分成左右主支气管,气管分叉所形成的嵴,谓之隆突,正常隆突是锐利的(图3-1-1)。右主支气管长1～2.5cm,直径约1.2cm,左主支气管长约5cm,直径小于1.2cm。

3. 右主支气管后外侧壁首先分出右上叶支气管,右上叶支气管再分出3个段支气管,即尖段,后段及前段(图3-1-2)。右主支气管下行为中间支气管或中间干,其前外侧分出中叶支气管,中叶支气管又分出外侧及内侧段支气管(图3-1-3)。右主支气管再向下延伸为右下叶支气管,在右中叶水平分出背段支气管(图3-1-4),下行分为内基底段,前基底段,外基底段及后基底段的支气管(图3-1-5,3-1-6)。
   图3-1-2 正常右上叶支气管

12. 正常气管及各支气管黏膜红润光滑,管腔通畅,隆突及叶支气管段支气管间嵴锐利,患者用力咳嗽可出现瞬间狭窄,然后仍呈开放状态,因此应嘱患者放松以配合检查,术者亦应该轻柔进镜,,不要造成不必要的气管刺激,否则会造成气管狭窄之假象。
    我的补充：
    这四个字看上去不起眼，但是初学者能真正理解并做到它却不容易，一个真正熟练的镜手，从鼻腔开始一直到段、亚段支气管，能保证镜头一直在气道的中央，不会碰到气道壁，而且非常流畅下到底。手腕与身体的转动非常轻巧。曾看到有操作者不但镜身弯成了麻花，自已的身子也成了麻花，累啊。

15. {dy}节 电子支气管镜检查的适应证
    一、用于肺部肿物的鉴别
    由于现影像技术的发展,CT,MRI已能提供很好的肺部病变影像,可以明确肿物的位置,亦可明确病变是在叶支气管还是仅仅累及段支气管,但无法对肿物性质作出明确判断。当CT或MRI显示肿物位于肺门附近,肿瘤在支气管内生长,经电子支气管镜检查,就可以发现气管或支气管内肿物,钳取部分组织进行病理检查,其阳性率约在90%左右。如电子支气管镜发现支气管黏膜呈外压性狭窄,要考虑支气管壁或支气管外肿瘤,如转移性肿瘤,肺结核或其他肺内良性肿瘤。此时,盲目活检的阳性率未到60%。因此,对于中心性病变或肿物的诊断,电子支气管镜的总阳性率为70%左右。
    对于周围性病变,电子支气管镜不能直接观察到病变,对其诊断较为困难,但仍可行支气管内刷片检查或肺灌洗检查,以期找到肺癌或病变细胞。
    对于转移性病变,如病变已侵犯支气管或叶、段支气管或肺内弥漫性浸润病变,支气管镜诊断阳性率较高。而对一至二个外围型小结节,则诊断阳性率降低。
    在鉴别支气管或肺内肿物时,支气管镜检查是必不可少的工具之一。此外,支气管镜检查还可以为临床手术提供依据,协助判断手术切除范围。因此,对于肺部肿物,无论是中心性还是外周性,均应施行支气管镜检查。
    二、肺不张的诊断及xx
    肺不张多因肺癌侵犯或压迫支气管所致。但炎性病变及肺结核病也占一定比例,在30%左右。对于肺不张的患者应进行支气管镜检查,以明确原因。既可使肿瘤引起的肺不张可及时得到诊断,又可对炎症引起的肺不张(即痰性或脓性分泌物阻塞引起的肺不张),通过支气管镜吸痰,局部给予xxx、糜蛋白酶等,促使肺复张。
    三、引起呼吸道症状疾病的诊断
    常见的呼吸道症状主要为:咳嗽、咯血、喘鸣等。对于难以xx的或持续时间较长的,并逐渐加重的有呼吸道症状表现的患者,应行支气管镜检查,以排除肿瘤刺激或阻塞、侵犯支气管的可能。
    四、一些良性疾患的鉴别诊断
    对于肺内弥漫性病变,肺泡蛋白沉着症,肺结核等疾病的诊断,通过支气管镜检查进行刷片检查或肺泡灌洗检查有可能提供细胞学及xx学诊断。
    五、肺癌xx及术后的随访
    肺癌无论在化疗、放疗中或化疗、放疗后,除进行CT检查以外,都应进行纤维支气管镜检查,以更加准确判断xx中肿瘤的情况。肺癌术后的支气管镜检查可及时发现复发性肿瘤,尽早进行xx。
    六、辅助气管插管
    应用支气管镜引导进xx管插管可在患者清醒状态下局麻进行,插管可在直视下进行,可清楚地矫正气管导管的位置,并能帮助将导管插入左、右侧支气管。
    七、支气管镜下的xx
    支气管镜下的xx包括:经支气管的冷冻疗法对支气管内的恶性肿瘤进行姑息xx,对气管、支气管内良性病变的根治性xx;经支气管镜的透热疗法xx大气管肿瘤;经支气管镜行肺癌腔内放疗,支气管镜下置放支架解除支气管梗阻,还可经纤维支气管镜对肺癌进行局部化疗,腔内肿瘤切除及向肿瘤病灶内注射乙醇等xx肿瘤。

19. 笔者所讲的经鼻吸入xx方法很简单，用注射器抽取5ml的利多卡因，接一个细长软管，从鼻腔插入，大体到后鼻道位置后嘱患者深吸气，同时将麻药较快的注入，引起患者呛咳时效果较好。该操作配合喷雾xx用。所用的软管，可用输液器前端连接针头的那段软管，将针头剪掉，尾端正好连到注射器乳头上。
    我们以前在喷雾xx的同时，为了提高效果也采用过类似的方法，就是直接用注射器接针头抽出3ml左右的利多卡因，在喷雾xx完成后，嘱患者张嘴喊“啊”暴露咽喉部同时快速将麻药喷射到患者喉部，如果用地卡因，效果{zh0}，操作通过喉、声门时喉腔基本上是全张开的，现在的雾化xx法也达不到这个效果。但因为风险的存在，地卡因现在一般不用了，利多卡因效果差一点。

20. 第三章 电子支气管镜检查方法
    电子支气管镜检查类似于其他电子内镜检查。对检查者及检查条件均有一定要求,以期达到无痛苦、安全,并且可为临床诊断提供可靠依据的检查目的。
    {dy}节 电子支气管镜检查的要求
    一、术前准备
    术者准备:术者要详细了解患者的病史、体检及血液化验结果。严格掌握适应证,并向患者交代配合操作的注意事项,xx他们的顾虑。
    患者准备:术前血常规检查、肝功、HBsAg检查。心肺功能不全者应进行心肺功能检查,以判断其是否可接受检查。术前4小时禁食、禁水。佩戴义齿者,应取下义齿。
    器械准备:检查电子支气管镜是否在正常的工作状态,吸引器是否接上,吸引是否通畅。活检刷、细胞刷应以1:2000洗必泰溶液xx或用戊二醛进行xx处理。
    二、术前用药
    一般患者术前不给予xx剂。体质较差者,可肌注安定针予以xx。一般不用莨菪碱类xx,以免造成老年患者的排尿困难及心率过快。
    三、患者体位、电子支气管镜插入途径及xx方法
    体位:多应用平卧位,不能平卧者,可采用坐位,头略向后仰。患者平卧时,术者站在患者头端;患者坐位时,术者可位于患者前或患者后进行检查。
    插入途径:有气管插管者可通过插管进入,但气管插管应在8号以上。一般患者可经口或鼻插入电子支气管镜。通常采用经鼻插入法。此方法操作方便,引起痛苦小,并能观察鼻咽部病变。如患者双侧鼻孔狭窄不易进镜,可采用经口插入法进行检查。
    xx方法:由于部分患者对丁卡因过敏,可引起急性过敏性休克,我院已不采用。无论用于鼻咽表面xx还是吸入xx,均采用2%利多卡因。为减少患者痛苦,不再采用环甲膜穿刺xx。首先采用2%利多卡因喷咽喉,再用1%xxx喷喉2至3次。然后以注射器连接一细长塑料管,由鼻插入,嘱患者深吸气,同时注入2%利多卡因5ml左右,以患者出现呛咳声音为效果{zh0}。

21. 第二节 电子支气管镜检查的操作方法
    一、操作
    插镜前应调整好光源亮度及摄像机、监视器状态。操作者以左手握镜身,左手拇指调节上下角度钮,以身体活动或手腕旋动调节镜身左、右方向。支气管镜末端稍上翘,以适应鼻腔弧度,轻柔操作。将镜推至喉部,观察声带运动情况后,进入声门。支气管镜进入左右支气管开口的交界处——支气管隆突时,应观察隆突是否锐利、增宽、有无病变。然后,转动镜身由健侧开始观察各级支气管情况,然后退至隆突以上,再观察患侧各级支气管情况。进镜检查时,尽量使镜身位于支气管中央,避免直接接触管壁,否则会引起剧烈咳嗽及黏膜损伤出血,将影响观察视野。
    观察左侧支气管时,术者可转至患者右侧或手腕向右旋转90°。观察左上叶时可调节上下钮向上方;观察舌叶时应将左手腕向右稍旋转;观察左下叶时,应调节上下钮向下,左手腕向右旋转可观察到左下叶背段开口。观察右侧支气管时,术者可转至患者左侧或手腕向左旋转90°。观察右上叶时,调节上下钮向上,并将镜身稍向左旋转;观察右中叶时稍向后旋转;观察右下叶时,调节上下钮向下,并向左旋转,可观察右下叶背段开口。
    电子支气管镜可观察至各段支气管亚段。在观察过程中,助手可通过支气管镜活检口补充注入1～2ml 2%利多卡因xx剂至两上叶开口。
    二、采集标本
    活检时必须将活检病变位于视野中心,助手将活检钳张开后,术者适度压住,助手关钳,然后术者将活检钳提出,动作不宜过猛。标本以10%福尔马林浸泡。活检标本一般采集2～3块。如钳取组织后出血,可通过活检口喷洒1:1xxx1～2ml止血。
    刷片可采用套管刷进行,刷检后支气管镜与套管毛刷一起拉出,涂片,送病理检查。
    注入生理盐水5～10ml冲洗病变,然后取吸引瓶内收集的标本亦可提供细胞学诊断。
    电子支气管镜镜检同时,可进行病变的拍摄及录像记录。本院将病变的彩图直接记录于计算机供教学科研使用。

22. 观察左侧支气管时,术者可转至患者右侧或手腕向右旋转90°。观察左上叶时可调节上下钮向上方;观察舌叶时应将左手腕向右稍旋转;观察左下叶时,应调节上下钮向下,左手腕向右旋转可观察到左下叶背段开口。观察右侧支气管时,术者可转至患者左侧或手腕向左旋转90°。观察右上叶时,调节上下钮向上,并将镜身稍向左旋转;观察右中叶时稍向后旋转;观察右下叶时,调节上下钮向下,并向左旋转,可观察右下叶背段开口。
    怎么觉得这句话有误啊?应该观察左侧支气管时手向右转90度吧.

23. 感谢兔版的无私奉献
    想请教兔版两个问题：
    1.我接触支气管镜时间不长，现在在活检标本方面尚不能得心应手，有时候活检花得时间很长，病人痛苦，我们自己也觉得手忙脚乱得，自己体会活检{dy}次取标本很重要，第二次就会有出血，弄糊视野，操作得难度加大，现在自己感觉把肿块放在视野的正上方，然后让活检钳接近，这样操作较容易，不知对不对？不知兔版在活检方面有无心得体会？谢谢!
    2.在活检时，心里总蹦着一根弦，害怕大出血 ，小的出血到不可怕，用点肾上腺素一般可以，但大出血就比较可怕了，在读研时看见过一次大出血，当时搞得带教医生很紧张，幸亏后来稳定了，血止住了，问兔版，有无这方面的经验，在大出血时应如何应对呢？
    十分感谢

25. {dy}节 中央型肺癌的支气管镜下表现
    中央型肺癌是指生长在肺内段及段以上支气管的肿瘤。一般均可通过支气管镜检发现。中央型肺癌的支气管镜下表现及分类有许多描述。日本肺癌协会将肺癌支气管壁的变化归纳为:①肿瘤:呈结节状或多结节状,平滑,凹凸,颗粒状,坏死等。②浸润;黏膜凹凸不平,血管怒张,光泽消失,黏膜苍白肿胀,黏膜后软骨环不明显。支气管腔的变化为:①狭窄:可由肿瘤浸润或周围压迫所致;②闭塞:肿瘤、浸润、周围压迫所致。一般将中央型肺癌在支气管镜下分为两大征象。
    一、直接征象
    在支气管镜下可见瘤体呈结节状,菜花状,此为中央型肺癌在支气管镜下的主要特征。根据肿瘤的生长情况不同可分为:
    1.增生性改变,桑椹样,息肉状,乳头状等改变。癌肿表面可有白苔覆盖或有污秽物,有的可见血栓样物覆盖(图3-4-1～3-4-5)。
    2.浸润性改变,为癌肿在支气管黏膜层或黏膜下层呈浸润性生长,可见到黏膜表面粗糙不平,局部增厚隆起,触之易出血,管腔呈不同程度不同形态的狭窄或堵塞(图3-4-6,3-4-7)。
    左舌叶下段肿物阻塞,表面白苔

35. 第二节 中央型肺癌的镜下表现与病理类型及X线征象的关系
    一、中央型肺癌的镜下表现及病理类型的关系
    在镜下最常见为直接征象,其中鳞癌占70%左右,而腺癌与分化癌各占15%左右,但不能依据镜下的表现推断病理学类型。
    二、中央型肺癌的X线征象与支气管镜下表现的关系
    在X线胸片上,中央型肺癌特异的征象主要为肿块阴影和支气管阻塞。
    当癌组织位于管腔内时,癌组织边缘光滑,无分叶,电子支气管镜下表现主要为直接征象,可见到瘤体组织阻塞叶末端支气管,此时活检阳性率高。当癌组织侵犯支气管壁内或壁外时,支气管镜下多表现为间接征象,以支气管腔外压性狭窄为主要表现,此时,活检很少为阳性。但可经气管镜X线监视下针吸活检以提高阳性率。
    当癌组织阻塞部分叶段支气管时,X线下肺不张表现,出现三角形阴影或其他肺不张征象,如双翼状或新月状透亮区。中央型肺癌支气管阻塞征象,先于肿块阴影的出现。因此对于不易xx的X线下支气管阻塞征象的患者,应立即施行支气管镜检查。

36. 第五章 电子支气管镜检查的并发症
    国外支气管镜的资料显示:电子支气管镜检查并发症的发生率为5%左右,严重并发症2%左右,镜检死亡率占0.2%左右。大量咯血、气胸、xx过敏为严重并发症
    一、xx过敏
    xx过敏的主要临床表现为:胸闷、气短、呼吸困难、脉速而弱、面色苍白、血压下降、心律紊乱、肢体麻木、抽筋等。为避免丁卡因局麻引起的过敏性休克,我院采用2%利多卡因代替丁卡因作为局部xx剂,5000例电子支气管镜检查均未出现局麻过敏体征。
    一旦发生xx药过敏反应,应立即抢救,停止用局麻药,给予吸氧,严重者可xx管插管或气管切开,应用肾上腺素、地塞米松、非那根等药。检查前避免应用xx类xx药以防出现呼吸抑制及心跳骤停。
    二、出血
    出血量一般在5～20ml,多由于活检后肿瘤出血。如超过50ml应视为大出血,考虑活检引起支气管动脉损伤所致。为避免检查时出血,患者的血小板数低于60×10 9/L或出凝血时间不正常时,{zh0}不要行支气管镜下活检。
    如出血量少于20ml可在支气管内喷洒0.05%肾上腺素5ml左右。如出现大咯血应嘱患者侧卧于患侧,并给予止血剂,肌注立止血,或加垂体后叶素于5%葡萄糖液500ml中静点、但对心脏病患者应慎用,或同时给予5mg硝酸甘油。当咯血超过500ml以上,应考虑手术xx。
    三、低氧血症
    支气管镜检查可使血氧分压及血氧饱和度下降,甚至可使血氧饱和度下降15%左右,对于有心肌缺血,肺功能不好的患者易造成低氧血症。
    低氧血症发生后易致患者猝死。因此,对于肺功能不全的患者应在支气管镜检查同时进行血氧及心电监测,检查中持续给氧。
    四、感染
    每次检查前后应严格清洗xx支气管镜,定期做空气及镜内容物培养,防止交叉感染,以避免支气管镜检查引起的术后感染。
    五、心脏并发症
    由于支气管镜检查刺激或低氧血症的出现,均可诱发心律紊乱,导致心搏骤停,因此,严重心肺功能不全的患者,近期心肌梗死患者应禁止行支气管镜检查。对于检查中出现心律紊乱者,应及时给氧,停止操作;心搏骤停者,应及时进行心肺复苏抢救。
    六、支气管痉挛
    xx患者易出现喉及支气管痉挛。曾有报告因喉痉挛而死亡者。对于xx患者应先控制xx症状。出现喉及支气管痉挛者应及时xx管插管或气管切开,立即给氧,静点地塞米松及氨茶碱。我院5000例支气管检中曾出现一位支气管痉挛者,并出现窒息,经气管插管,给氧后,抢救成功,恢复良好。
    七、气胸
    国外报告支气管镜检后出现气胸的患者为1%～5%。避免过多的肺活检或在X线下行支气管穿刺活检,可防止气胸的发生。