8 条评论 发表在“请教老师们,胸腔闭式引流,为何下管总是困难,”上

2. 个人陋见：
   1、在肋间（下一肋骨的上缘）做切口，约0.5～1cm；注意切口和和胸壁的扩张口应保持在一个层次，别反复、在不同创道扩张；
   2、止血钳充分扩张胸壁组织（重点）；{zh0}交叉扩张；多扩张几次；
   3、止血钳钳夹胸管的头端，并露出止血钳的头端为宜，利于进胸；
   4、进胸时用手抵触胸壁稍加用力。
   失败原因，个人觉得可能：
   1、胸壁组织未充分扩张，肋间肌层和壁层胸膜口太小；
   2、止血钳钳夹胸管未露出止血钳头端，插入困难；有时可以采用一把止血钳扩张，另一把止血钳钳夹胸管插入的办法；
   对于置管引起血胸，个人觉得：
   可能与注射局麻药时注射器刺破肋间血管有关，如果止血钳刺破肋间血管，就不单单是一般的“血胸”了；注射局麻药时亦采用下一肋骨的上缘进入；并注意回抽；
   另：
   一般根据胸管粗细决定胸壁切口大小，如果胸液不粘稠，好引流可能会采用细一些的胸管，切口亦小些，否则容易在胸壁切口周围渗漏胸液或漏气；
   注意胸管固定（特别是留管时间比较长的患者），一般采用大皮针双十号线固定，对胸壁口较大的患者或留管时间较长的患者，亦皮针行“荷包”样缝合胸管周围，深及肌层；
   如果留管时间较长应注意定期更换、固定胸管。
   有时对长时间留置胸管且胸液好引流的会采用“蕈型”尿管（蘑菇头）引流；但注意引流管易扭曲，不通。
   “蕈型”尿管（蘑菇头）引流可参考
   

4. 作为胸外科的医生谈谈置胸管的问题：
   1，首先是要多做，熟练后才会有感觉
   2，皮肤切口长度必须要超过胸管直径的1.5倍，切口呈圆形后直径会更小，否则置管会很吃力。
   3，皮肤及胸膜的浸润xx必须足效，我们常规二支利多卡因，病人不至于感到疼痛而使前锯肌及肋间肌强烈收缩至进管困难。
   4，切开全层皮肤后，血管钳{zh0}直接插破胸膜，然后整体撑开胸膜、肋间肌、前锯肌，这样可避免血管钳分层钝性分离时形成多个肌肉内间隙，下胸置36号胸管时可用小指或食指伸进切口内放置一会让肋间肌充分松驰。
   5，置胸管时插入弧度要和弯血管钳的弧度及方向一致。
   6，新手可试试用静切包里的直血管钳分离，可避免形成多个创道的机会。
   7，不要怕因为切口大而漏气、渗液！用7号线在胸管上下紧靠胸管二处固定足够避免漏气、渗液。
   8，当你能熟练的在锁骨中线第二肋间放置28号胸管xx气胸时（胸壁比下胸更厚，要过胸大肌和胸小肌的阻力会感到更困难些），你只才发现原来置胸管是那么的简单。

5. 关于这个我深有体会，在我们这里，外科用来胸腔引流的管子通常有两种，一个硅胶的胸管，直径大概是1cm多一些，比较硬。另一个是橡胶的管，直径0.8 cm，软的。我们不用深静脉那种导管，很容易堵住。刚毕业的时候上级医生带我做胸腔闭式引流，在我看来那真是一个非常笨拙的办法，需要两个人，一个切开胸壁，用血管钳捅进胸腔后，撑开血管钳扩张切口，另一个人把胸管送进去。过程很困难，我们科至今仍然有不少医生这样做，我是在几年前看了赵凤瑞主译的《普胸外科学》，里面提到胸腔引流管的管头如果是楔形的，在进入胸壁时的损伤比较小，大概是这个意思吧，这个是里面一个小细节的部分，我不是记得特别清楚了。我得到一个启发，以后在放置硬的硅胶胸管时，我就把管头剪成楔形的，就是有个{jd0}的那样，切口不用大，也就是比管略大些，用血管钳分离进入胸腔后，退出，血管钳夹住剪过的胸管端，钳子头要露出一点，使劲一点，很容易就进入胸腔了。前提局麻要做的好，一只利多卡因够了。手脚要敏捷，手扶着血管钳，要加点力气，看起来很残忍，其实你速度快点，患者就更不痛。我也做了十几年胸外科医生，比较起来，真的楔形管头比起圆柱状管头，容易进入胸腔，患者也不觉得这么痛，有一次一个病人就是刚入院别人做到胸腔引流，痛的不得了，后来因为其他原因，重新置管，开始他怎么也不干，后来说动了，我做了，他才告诉我是因为怕痛才不肯做到，他说我做的就不这么痛。另外如果在第二肋间置管的话，多是因为气胸，我们一般用28号软的橡胶管，那个就更简单了。这个不用剪，切开捅破胸膜，夹着管子，直接送进去。当然这些都是在熟练基础上，多做多体会。