6 条评论 发表在“M.D.Anderson癌症中心癌症系列丛书之肺癌”上

1. 序
    
   在癌症病人的多学科xx方面，M.D.Anderson癌症中心已走过了60年的历史。在早年，M.D.Anderson在癌症xx方面主要是规范诊断影像，病理及xx的方式。近十年来，癌症xx各方面之间的内在关系的复杂性似乎是以指数级的速率增加。技术的发展，新xx的引入，支持xx的改进及在基础与转移研究方面令人兴奋的发现已要求整个医疗团队积极的教育与密切的合作。
   在全世界范围内，肺癌是{dy}死亡原因。在所有城市化国家，它是死亡的首要原因，在发展中国家，其重要性迅速的增长。一个由医生和实验室人员组成的的团队集结在M.D.Anderson中心，共同xx肺癌。他们了解所研究的病变，他们协力合作，以xx彻底地处理肺癌病人，他们的努力反映在M.D.Anderson癌症xx系列的这本小册子中，以及随后的第二册中。
   本书的目标是反映在接诊一个病人时可能碰到的事情：症状与体症，诊断性影像，活检及病理学发现，及针对个别疾病的不同xx方案。手术切除是早期肺癌xxx的xx，但是也探讨了应用化疗及放疗以增加手术疗效的努力。晚期肺癌的xx至少涉及了内科肿瘤专家与放射肿瘤学专家之间的互动，通常，对于非肺小细胞肺癌病人，与胸外科医生的沟通。许多年前，已明确地区分了小细胞肺癌与非小细胞肺癌，前者对化疗及放疗反应明显，后者包括鳞癌，腺癌，及大细胞肺癌,它们对化疗几乎无反应。尽管小细胞肺癌与非小细胞肺癌的名词因其简单表达而保留，但人们已认识到在这个分类中各亚分类的重要区别，并在xx决策中担当重要的作用。
   本书的各个章节反映了在临床研究中获得的xx病人的共识。如每个病人之所见，特定xx的目标尽可能地以xx为方向。由于当前的标准化xx的效果没有如所愿的那样成功，从实验室出发，新方法着眼于放疗，新xx及来源于分子生物学研究的xx性xx，它们对单个病人而言是xx方案的重要部分。一个病人如果同意加入一个方案，意味他在此计划中成为一个合作者，同时成为一个{zh0}的xx的接受者。
   《肺癌》的{zh1}一章反映了新的重要想法。首先是预防与早期确诊，{zh1}一章指出了未来进入临床实践的困难。
   为本手册撰稿的医生与实验室研究人员之间的相互影响与合作的意义,无论怎样地强调都不为过。但是，如果说有的话，很少有其它类型的癌如肺癌一样在技术专家及医师之间得到了如此广泛地一致了解。为医师及科学家撰写的本专著,仅反映了专家与合作者之间在xx病人过程中获得的部分共识。
   James D. Cox, MD
   Waun Ki Hong, MD
   Jack A. Roth, MD

2. 前言
    
   已确知今年在美国有45万人将死于肺癌及其它烟草相关的疾病。吸烟与肺癌的关系勿庸质疑。已坚信人群的行为学改变可以及时地中止此病，对此类改变的努力仍是对所涉及的公共政策的挑战。
   与乳癌预防的成果相比较，后者已证实xxxx可有效地减少在高危妇女中发生乳癌的危险，但是试图确认xx干预继而预防肺癌的努力目前少有成功。尽管如此，人们在此领域有很大的兴趣，许多新药在进行临床试验。
   联合xx方案对肺癌病人的生存期产生了一定的效果。尤其是对局部晚期的病灶，在局部xx后的新辅助系统xx，包括手术及放射xx，对无瘤生存及总生存率有有益的影响。新的细胞毒xx及有潜在的抗肿瘤作用的xx的提供以及靶向的生物制剂具有潜在的进一步改善肺癌病人预后的有益作用。
   本卷反映了M. D. Anderson Cancer Center支持的以疾病为目标的多学科方案，此方案已倡导了多年，对病人的结局的进展有很大的帮助。我们在此感谢本卷的主编：Dr. Frank
   . Fossella, Dr. Ritsuko Komaki, and Dr. Joe B. Putnam, Jr，他们的努力使本书得以成形。本卷应归功于他们以及他们所在科系的同事持续不断的在解决肺癌问题方面的努力。我们也感谢科学出版社，在他们的帮助下本卷得以出版，尤其是Walter Pagel，在他的帮助下扩展了本系列丛书，Stephanie Deming对手稿进行了编辑，Leigh Fink作为主编的助理，同时感谢同意提供版权使用的朋友以及绘图者。
   Aman U. Buzdar, MD
   Ralph S. Freedman, MD, PhD

3. 目录
   序
   前言
   撰稿人
   {dy}章 肺癌病人xx中多学科xx的实施
   第二章 怀疑肺癌病人的临床检查
   第三章 非小细胞肺癌及小细胞肺癌的胸部影像技术
   第四章 肺癌的病理学评估
   第五章 临床实践指南及临床方案在肺癌病人xx中的作用
   第六章 早期非小细胞肺癌的xx
   第七章 手术xx局部晚期非小细胞肺癌
   第八章 非手术xx早期及局部晚期非小细胞肺癌
   第九章 晚期非小细胞肺癌的xx
   第十章 终末期小细胞肺癌的xx
   第十一章 
   化疗在扩散期小细胞肺癌的作用
   第十二章 肺癌病人的姑息xx
   第十三章 多学科xx不良后果的预防与处理
   第十四章 肺癌的预防与早期诊断
   第十五章 肺癌的分子学特征及对预防和xx的影响
   索引

4. {dy}章 肺癌病人xx中多学科xx的实施
   本章概述
   肺癌病人的xx需要应用多学科的方法。xx前彻底的地评估，包括基于胸片，胸部及上腹部CT以及其它的检查加上病人全身状态的检查，对有效的xx计划是重要的。对有局灶病变，临床纵膈淋巴结阴性的非小细胞肺癌（NSCLC）病人，应进行解剖性的肺叶切除及胸内纵膈淋巴结的清扫。对组织学阳性的纵膈淋巴结或局灶无法切除的NSCLC病人，肺切除不作为{wy}及最初的xx。相反的，推荐联合应用化疗或放疗或安慰剂xx。目前正在重点评估xx转移性NSCLC的新药，正在研究受体靶向xx，新的联合化疗，伴或不伴化疗及放疗的基因xx。患有小细胞肺癌（SCLC）的病人，常以联合化疗处理。对NSCLC及SCLC而言，临床试验使xx{zy}化。M. D. Anderson Cancer Center的多学科项目，涉及了胸外科，内科肿瘤学，放射肿瘤学等的专业，目的是为每一个肺癌病人提供一个{zj0}的，个体化的xx方案。我们广泛的应用临床试验，使得我们的病人以各期肺癌中持续的接受{zh0}的xx。我们的多学科计划会议，临床规范，病人xx指导，及各种为不断改善质量进行的程序提供了一个科学的声音，医学的有效性及以病人为中心的xx方案。
   导言
   在美国和全世界，肺癌是一种显而易见的公共问题。在美国，肺癌在男性与女性均是最常见的癌症，是癌相关死亡的首要原因。尽管有过去数十年对xx的改善，肺癌病人的生存率仍相当差。1年生存率从1975年的34%提高到1996年的41%，但是，各期肺癌的合并的5年生存率仅为大约14%。对局灶病变的病人，5年生存率接近50%，区域病变的为20%，而有远处转移者仅为2%。
   仅有15%的肺癌在局限病灶时被发现。已经证明肺癌的预防与早期诊断是困难的。已显示针对人群的胸片，痰的细胞学检查及纤维支气管镜的普查仅有有限的效果。在将来，更有效的放射影像学检查，如低剂量的螺旋CT，或在活检组织及痰的分子标记物检查已经显示出的在肺癌普查中的作用。解决肺癌问题需要癌症预防学家，基础科学家及临床医生针对相关肺癌的危险因素的大众教育，及他们在解决疾病进展的机制及改进临床xx的共同努力。
   局部与全身的xx干预（手术，放疗及化疗）可以改善肺癌病人的生存。但是，成功的xx有赖于确切xx前的xx的病理分期。对病变局限于肺实质的病人，累及叶的解剖性切除及纵膈淋巴结切除是xx及病理分期的{zh0}途径。对更晚期的病人，程式化的多学科方案，包括由外科医生，内科肿瘤学者，及放射肿瘤学家在xx前的评估及推荐的方案是确保{zj0}xx的{zh0}方法。尽管单独切除常用于局灶病变的xx，在有较大肿瘤的病人较较小病灶的病人，这个方法的长期生存是降低的。随着时间的推移，多学科xx可能显示出给有较大肿瘤的病人与那些更晚期的肺癌病人相似的好处。
   在将来，预示发生肺癌的分子学改变的知识可以导致针对癌本身的基因改变的化学预防与xx的分期。当前，许多临床试验，由全世界的肿瘤学家所发动的，正在努力地更好地了解及评估不同组合的多学科xx的效果。
   本手册的目标是让临床实践中的医生对M. D. Anderson Cancer Center中我们进行的多学科xx肺癌病人的方法有一个大概的了解。本导论章节将综述多学科xx的生物学基础，多学科干预的结果及将来进展的大概方向。

5. 流行病学
   2001年，在美国有确切的169，500个新发肺癌病例被确诊，这占到所有已诊断癌症的13%。在男性，60年代中叶及90年代中叶之间有缓慢的增加，直到1997年达到稳定（43.1/10万人）。尽管当前肺癌的发病率在男性是降低的，但在女性是持续上升的。
   据统计，在美国每年有近154，900例肺癌死亡（占所有癌症死亡的28%）。死于肺癌的病人数超过了死于乳癌，前列腺癌及结直肠癌的总和（图1-1及1-2）。尽管在男性死于肺癌的比率在最近开始有所下降，在妇女死于肺癌的人数持续的增加。1987年，在女性，死于肺癌的人数首次超过了死于乳癌的人数。
   肺癌在男性发病率与死亡率的下降可能反映了过去30年减少吸烟的效果。不幸的是，女性的嗜烟延后于男性。在90年代，年轻人群的吸烟增加了。
   病因学
   吸烟无疑是肺癌发生中最重要的危因素。美国癌症协会（ACS）证实如果戒烟，每年可以避免约170，000例因癌症的死亡（ACS，2002年）。其他的环境因素可能易于患肺癌，如医源性的放射线暴露及暴露于工业物质如石棉，砷，铬及镍。生物化学物质，氡，空气污染及二手烟。
   病理学
   一般而言，右肺较左肺稍微的易于发生肺癌，因为右肺占有的近55%的肺组织。另外，上叶较下叶易发生肺癌。肺部肿瘤的血供，源于支气管上皮，来源于肺动脉。少部分肺癌病人，在确诊时有第二个中心灶或转移灶。
   肺癌可以沿支气管的起源直接扩展，进入胸壁，横跨肺裂；或进入大血管，心包或膈肌。肺癌也可以侵犯其它的胸部结构，如上腔静脉，喉返神经及膈神经，或经直接的扩散侵及食管。肺部肿瘤常转移至肺（实质内）淋巴结及纵膈淋巴结。小细胞肺癌（SCLC）较非小细胞肺癌（NSCLC）更易转移至淋巴结及其它器管。扩散的类型，典型地是首先转移到肺门淋巴结，然后进入纵膈（常是同侧）淋巴结。转移到纵膈淋巴结的左下叶肿瘤有约25%的病人同时侵及对侧的纵膈。
   肺癌可以血源性扩散入肝，肾上腺，肺，骨，肾及脑。骨转移常是溶骨性的。肺癌是继乳癌的第二个骨转移的常见病因。转移很少见于肘远侧及膝远侧。肺癌经气道扩散到另一个不连续的区域相当少见，且常难于证实。第二个原发性肺肿瘤较常见。

6. 评估与诊断
   肺癌病人常在50-70岁，肺癌少见于30岁以下的人群。由于肺实质没有感觉神经纤维，仅在有压迫，侵犯或转移到其它脏器或结构时才有症状出现。许多肺癌在引起局部症状如咯血，痰量的改变，气急，梗阻或疼痛时，肿块已长至相当大的体积。少数病人在诊断时没有症状。许多病人有如咳嗽，气急，胸痛及痰血的肺支气管的症状。也可有发热，喘息或喘鸣。一些病人在作为常规体检或因相关的且肺部病变时进行的胸片普查中发现了无症状的胸部结节。其它的症状包括声嘶，上腔静脉综合症，胸壁疼痛，Horner综合症，吞咽困难，胸膜渗出，及膈神经麻痹。也可出现一些没有特殊性的症状如厌食，不适感，乏力及体重减轻。
   主支气管或叶支气管的梗阻可以阻碍粘液的排出。随着部分梗阻及xx的过度生长，发生了肺炎。通常，没有确诊的肺癌病人给其社区医生主诉的常是数天长短的肺炎的临床事实。可以在最初几周内以xx素xx肺炎。如果肺炎没有消失，给予胸片，通常可以确诊为肺癌。
   痰的细胞学检查，胸片，纤维支气管镜检查及肿块的细针吸活检可以帮助临床医生做出肺癌的诊断并对病期作出更为xx的分期。
   已经证明肺癌高危病人的普查是降低该病死亡率的方法。但是，痰细胞学检查，胸片，这些当前最为广泛应用的普查方法，已经被证明在确诊小的可切除的肺部肿瘤方面敏感性极低。最近，早期肺癌行动计划显示低分辨率CT可以显示在常规胸片上无法显示的小的结节（Henschke et al, 1999）。这些结节中的一部分有可能是肺癌。作者认为数据表明它可以用来确定高度怀疑是早期肺癌的病例，并因此是另外评估及判断切除可能性的恰当适应症。
   希望有关应用胸部低分辨率CT作为肺部普查的前瞻性随机试验可以客观地证明它较之单据应用胸片在改善生存率方面的好处。