女性,19岁,因”一过性头晕,伴恶心,呕吐1周”入院.患者半年前无明显诱因下出现头晕,时有恶心,呕吐数次,为胃内容物,在下级医院住院xx,当时行CT检查,示脑白质病变,具体不详,症状消失出院.近来患者因时有头晕,无其他症状,来我院复诊.既往体健，无特殊病史，无不良嗜好，未婚，月经正常。有两年外地打工史。
查体:一般情况可,皮肤,黏膜无异常,浅表淋巴结未触及肿大,心肺听诊无异常,肝脾肋下未触及.神经科查体:神清,语利,双侧瞳孔等大等圆,光反射正常,双眼水平眼震,伸舌居中,咽反射存在,四肢肌力5级,肌张力正常,颈软,键反射(++),双侧巴氏症(-),无共济运动失调.
辅助检查:血常规,大小便常规正常.肝肾功能,血糖,电解质,凝血功能,病毒全套,RF,CRP,等指标均示正常,抗”O”升高一倍.皮质醇早八点，下午四点值在正常范围之内。腰穿CSF检查:压力150,CSF糖,氯化物,蛋白,细胞数均正常,潘氏实验(-),CSF-IgM稍高，其余均正常。头颅ＭＲＩ示广泛脑白质病变。
特殊病史：患者姐姐一个月前也因“四肢无力，伴意识模糊半月”，在我院住院xx，当时在下级医院以脑炎xx，效果差，来我院时已经出现四肢瘫痪，呼吸困难，意识模糊。当时其姐姐的头颅ＭＲＩ表现跟她一样，检查各器官功能基本正常，但是腰穿ＣＳＦ压力３８０，蛋白０.８６，细胞数２０,虽然积极抢救，两天后，仍因脑疝死亡．
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病例特点：
1. 青年女性，间断性头晕、恶心、呕吐半年，再发1周；
2. 既往体检，有外出打工史，否认有不良嗜好；
3. 查体未见异常；
4. 血常规,大小便常规正常.肝肾功能,血糖,电解质,凝血功能,病毒全套,RF,CRP,等指标均示正常,抗”O”升高一倍.皮质醇早八点，下午四点值在正常范围之内。腰穿CSF检查:压力150,CSF糖,氯化物,蛋白,细胞数均正常,潘氏实验(-),CSF-IgM稍高，其余均正常。
5. 颅MRI：双侧大脑额、颞、顶、枕叶广泛对称性脱髓鞘性改变，双侧内囊后肢、中脑、桥脑及小可见点片状长T2异常信号，双侧小脑齿状核及小脑皮质未见受损；
6. 其一姐一月前因类似疾病死亡，家族中未见其他类似患者。
考虑：中毒性脑白质病
依据：
1.青年女性，亚急性起病；
2.同一家庭几乎同时出现基本相同的疾病，未见传染性疾病的其他特点，家族中上代亲属未见相似病例；
3.皮质醇早八点，下午四点值在正常范围之内，脑脊液相关检查正常，其他化验正常；
4.颅MRI：双侧大脑额、颞、顶、枕叶广泛对称性脱髓鞘性改变，双侧内囊后肢、中脑、桥脑及小可见点片状长T2异常信号，双侧小脑齿状核及小脑皮质未见受损。
以上特点符合化学物质中毒性脑白质疾病的特征，请详细询问有无锡纸吸食xxx史，详细的工作史，及家中有无存放某种易挥发的化学物质。
鉴别：
1.异染性脑白质营养不良
又名“脑硫脂沉积病”，是脑白质营养不良一类疾病中最常见的一型。是常染色体隐性遗传病，其生化缺陷是芳基硫酸酯酶A缺乏，脑硫脂蓄积体内。异常的沉积物见于中枢和末梢神经、肾、肝、胰、肾上腺、胆囊等器官。脑的病变以白质为主，有广泛脱髓鞘，。临床上MLD可分为晚婴型、幼年型和成年型。晚婴型最多见。病程持续进展，多在4～8岁间死于感染。本病早期即有脑脊液蛋白增多，逐渐加重。末梢神经传导速度减慢。
2.肾上腺脑白质营养不良
是一组病因不同的遗传性脂类代谢病，其病理特点是xxxx进行性脱髓鞘以及肾上腺皮质萎缩或发育不良；生化代谢特点是血浆中极长链脂肪酸异常增高；遗传表现是细胞中过氧化物酶有结构的或酶活性缺陷，故属于过氧化物酶病的范围。在遗传方式上可分两种类型。一种是较多见的X连锁遗传，其中，起病于成人的变异型称为肾上腺脊髓神经病。另一种是常染色体隐性遗传，发生于新生儿，称为新生儿肾上腺脑白质营养不良。影像学以后部脑白质病变为主。该患者家族无遗传病史，且肾上腺皮质功能正常，脑白质病变广泛，可排除。
3.Leigh病
Leigh病(LD)即亚急性坏死性脑脊髓病,是一种少见的、病因不明的常染色体隐性遗传性神经系统变性疾患,为脑脊髓灰质及白质病变,CT常示双侧对称性基底节低密度灶,主要累及婴儿及儿童。与患者特点不符，可排除。
遗传背景+脑白质病变+类似虎眼征=苍白球黑质红核色素变性,也称Hallervorden-Spatz病
HSS是铁盐在苍白球、黑质沉淀所引起的罕见疾病，多为常染色体隐性遗传，发病与泛酸酰激酶2（PKAN2）基因突变有关，该基因位于20号常染色体13p上编码PKAN2，突变导致铁盐在苍白球、黑质沉淀，90%HSS典型患者基因检测均发现PKAN2突变，故也称为泛酰酸激酶相关的神经变性病。HSS分为早发型和迟发型，早发型常于7～12岁发病，迟发型在20岁后发病。约1/3患者伴智力低下；另可见视力障碍以及锥体外系症状，包括面部及四肢肌张力增高，步态异常，行动迟缓等；也可出现构音障碍，吞咽困难。出现视力障碍与视网膜色素沉着有关，吞咽困难可能病变累及皮质延髓。本例幼年发病，以行走不稳、易跌倒为早期症状，近年出现言语不清、张口困难，体检有构音障碍、计算力下降、四肢肌力呈铅管样增高，符合HSS的临床表现。头颅MRI有助于HSS的诊断，典型病例均可见“虎眼征”：即T2WI上两侧苍白球呈低信号，中心见斑片状高信号影。本例T2WI上显示典型的“虎眼征”，结合临床表现可诊断HSS。HSS需与少年型帕金森病、Fahr病、Wilson病及纹状体黑质变性等病相鉴别。目前尚无有效的xx方法，补充泛酸（维生素B5）对改善症状效果不明显；左旋多巴和巴氯芬可改善HSS患者的肌张力异常。
根据姐妹的临床表现上看很类似脱髓鞘疾病，从发病形势看考虑脱髓鞘疾病，中毒
从鉴别的的角度考虑应该是，脱髓鞘，中毒，感染，遗传。
脱髓鞘性疾病累计白质这样对称的应该考虑弥漫性硬化，本病有获得性和原发性之说。影响学可表现对称性大片脑白质病变，但少见。
中毒性疾病考虑如灭滴灵，汞，铅、砷，铬，铊等微量中毒。
CO中毒虽然常见，大家都不考虑理由我想可能是基底节没有猫眼征等早期缺氧损坏的表现。但脑白质这样的改变的确见于CO中毒迟发型脑病的患者。觉得不能轻易漏诊，毕竟是常见中毒性疾病！
感染–如多灶性白质性脑病–病灶不对称，弓状纤维受累。
遗传– 异染性脑白质营养不良，肾上腺脑白质营养不良(大多为男孩）从发病形式看遗传性疾病不太像！
Diagnosis：
Alexander disease
： is one of a group of neurologic disorders, collectively referred to as leukodystrophies, that predominantly affect the central nervous system (CNS) white matter. These disorders are caused by defects in the synthesis (ie, dysmyelination) or maintenance of the myelin sheath that insulates the nerves. While leukodystrophy is the predominant abnormality in the neonatal and infantile forms of Alexander disease, advances in genetics and imaging have revealed a broad phenotypic variability that includes juvenile and adult forms of the disorder without obvious leukodystrophy .
Differential diagnosis
：
1、
Canavan disease
： is a rare, autosomal recessive inherited, neurological disorder, classified as a leukodystrophy. The underlying genetic defect is an enzyme defect of aspartoacyclase. This enzyme normally breaks down N-acetylaspartate acid, or NAA, into the building blocks of myelin, the fatty membrane that surrounds nerves. With loss of this enzyme, the NAA builds up in the cells, impairing the normal function of the nervous system. With time, the brain has a characteristic spongy degeneration.
The symptoms of Canavan disease appear in early infancy and progress rapidly. These symptoms include mental retardation, feeding difficulties, abnormal muscle tone, poor head control, and abnormally enlarged head. With time, paralysis, blindness, or hearing loss may occur.
2、
Krabbe’s Disease (Globoid Cell Leukodystrophy)
. Krabbe’s disease is a lysosomal disorder caused by deficiency of the enzyme galactosylceramide ß-galactosidase. Common CT findings in the initial stages of the disease include high density in the thalami, basal ganglia, corona radiata, and cerebellum.[1,2] Krabbe’s disease is characterized by increased signal intensity on T2-weighted and decreased signal intensity on T1-weighted MR images in deep cerebral and cerebellar white matter.
3、
Pelizaeus-Merzbacher Disease
. Pelizaeus-Merzbacher disease is caused by mutation in the proteolipid protein gene, leading to a deficiency of myelin-specific lipids. Phenotypic expression is quite variable, with severe cases generally showing a diffuse white-matter high T2 signal, whereas the milder phenotype (spastic paraplegia type 2) can exhibit a heterogeneous high T2 signal with small foci of less affected areas (a “tigroid” pattern).