附子
吴佩衡论附子
其母根名川乌，产于四川龙安县高寒山区。由农民每年秋后采回，移种江油与樟明两县，再由人工培养而成。冬月种植入土，到次年二月苗高近尺，始施肥，稍长即打台并割去旁枝小根，使其气坐根长，少生几枚，而附子生长较为肥壮，成熟体大。因该两县是黑油砂土，比较肥沃，其他各县土质则不适合，故附子为此两县特产，四川俗谚有“江油附子龙安种”之说，此为xx中比较特殊之种植法也。在六月至七、八月之间，即可采收。其附子主根（川乌）新生二、三枚者，名曰附子，独生一枚较长形者，名曰天雄，效力更大。新采收的附子，应先用盐胆水（即卤水）浸泡，以防止霉烂，浸数日后取出，再用清水漂洗，将胆水漂净，蒸去皮，切片制晒而成附子片（但亦有未去皮者）。其母根名四川乌头，体质已粗老而轻松，其效用只能驱风逐寒，不似附子体重粉质多而能回阳救逆也。上古及后汉张仲景，系用生附子与火炮附子两种，其量一枚至三枚，煎煮时，用水一斗，煮取三升，或五升，量已煮透，服之不麻口。后世因煎煮不得法，服后往往产生xx，始用种种制法而成熟附片，意在减少其xx之性。其实附子只在煮透，不在制透，故必煮到不麻口，服之方为安全。现在一般应用，除附片外，尚有一种生盐附子，效力更大。其驱逐阴寒，回阳救逆，可用生附子。用之以温暖水寒，补命门真火，回阳生津，则用熟附片。其作用小有差别，临床时应分别使用。
《本经》云：“附子气味辛温有大毒，主治风寒咳逆邪气，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步，破症坚积聚，血瘕金疮”。
张隐庵曰：“附子禀雄壮之质，具温热之性，故有大毒。《本经》下品之药，大约有毒者居多。《素问》所谓毒药攻邪也。夫其攻邪而正气复，是攻之即所以补之”。
陈修园曰：“《素问》谓，以毒药攻邪，是回生妙手，后人立补养等法，是模棱巧术，究竟攻其邪而正气复，是攻之即所以补之也。附子味温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆{dy}品药。《本经》云：风寒咳逆邪气，是寒邪之逆于上焦也。寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步，是寒邪着于下焦筋骨也。症坚积聚，血瘕，是寒气凝结，血滞于中也。考《大观本草》咳逆邪气句下，有温中金疮四字，以中寒得暖而温，血肉得暖而合也。大意上而心肺，下而肝肾，中而脾胃，以及血肉、筋、骨、营卫，因寒湿而病者，无有不宜。即阳气不足，寒自内生，大汗，大泻，大喘，中风卒倒等证，亦必仗此大气大力之品，方可挽回，此《本经》言外之意也”。
吴绶云：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药通行十二经，以追复散失之元阳，能引xx药入血分，以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以驱逐在里之寒湿”。
张隐庵《本草崇原》论附子云：“凡人火气内衰，阳气外驰，急用炮熟附子助火之原，使神机上行而不下殒，环行而不外脱，治之于微，奏功颇易，奈世医不明医理，不识病机，必至脉脱厥冷，神去魄存，方谓宜用附子。夫附子治病者也，何能活命。甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎，每告人曰，附子不可服，服之必发狂而九窍流血，服之必发火而痈毒顿生，服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发，嗟嗟！以若医而遇附子之证，何以治之，肯后利轻名而自谢不及乎？肯自居庸浅，而荐贤以补救乎？必至今日药之，明日药之，神气已变，然后复之，斯时虽有仙丹，莫之能救，贤者于此，或具热衷，不忍立视其死，间投附子以救之，投之而效，功也，投之不效，亦非后人之过。前医惟恐后医奏功，祗幸其死，死后推过，谓其死，由饮附子而死。噫！若医而有良心者乎？医不通经旨，牛马而襟裾，医云乎哉？”按此段论说，痛快透彻，洞见症结，执行此道者，应熟读勿忘，深入钻研，切勿效终身行医，而终身视附子为蛇蝎，若医而遇附子之证，何从治之？于临证时，应分清虚实寒热，当用则用，有是病用是药，定能指下生春，活人无量，切勿以人命为儿戏也。
黄元御曰：“附子味辛苦，性大温，入足太阴脾、足少阴肾经，暖水燥土，泄湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根，治手足厥冷，开脏腑阴滞，定腰腹之疼痛，舒踝膝之挛拘，通经脉之寒瘀，消疝瘕之冷结，降浊阴之上逆，能回哕噫，提清阳下陷，善止胀满”。可见本品为温燥脾湿，温暖肾水之良剂也。
根据以上昔贤之论证，可知附子对保障人类健康之功用极为宏伟，其主要方剂之组合，仅就张仲景《伤寒论》中最常用者述之：
四逆汤：甘草二两（炙），干姜一两五，附子一枚（生用去皮，破八片）。
上三味， 咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
按四逆汤为少阴正药。太阳少阴合病，重发其汗，则汗出不止，而现亡阳，此证用之，以招纳欲散之阳；太阳证亦有用之以温经，与桂枝汤同用之以救里；太阴证用之以治寒湿；少阴证用之以救元阳；厥阴证用之以回厥逆。
此方以生附子、干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经，为斩旗夺关之良将，而以甘草主之者，从容筹划自有将将之能。
治太阴伤寒，脉沉腹胀，自利不渴者，以寒水侮土，肝脾俱陷，土被木贼，是以腹胀下利。附子温补其肾水，干姜、甘草温补其脾土也。脾主四肢，脾土湿寒，不能温养四肢，则手足厥冷，四肢温暖为顺，厥冷为逆，方用甘草为君，姜附所以温中而回四肢厥逆，故以四逆名焉。
治少阴病膈上有寒饮干呕者，以其肾水上凌，火土俱败，寒饮泛溢，胃逆作呕，姜附草温补水土，而驱寒饮也。
治厥阴病，汗出，外热里寒，厥冷下利，腹内拘急，四肢疼痛者，以寒水侮土，木郁贼脾，微阳不归，表里疏泄，姜附草温补水土，以回阳气也。
此方，将干姜加倍为三两，名xx四逆汤，治少阴下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，以寒水侮土，木郁贼脾，是以下利，脾阳颓败，四肢失温，是以厥逆。经气虚微，是以脉微欲绝。姜甘附子温补里气，而益四肢之阳也。
郑钦安曰：“按四逆汤一方，乃回阳救逆之主方。世多畏惧，由其不知仲景立方之意也。夫此方既列于寒入少阴，病见爪甲青黑，xx下利，大汗淋漓，身体畏寒，脉微欲绝，四肢逆冷之候，全是一团阴气为病，此际若不以四逆回阳救逆，一线之阳光，即有欲绝之势。仲景于此，专主回阳以祛阴，是的确不易之法。细思此方，既能回阳救逆，则凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也，何必定要见以上病形，而始放胆用之，未免不知几也。夫知几者一见阳虚证，而即以此方在分两轻重上斟酌预为防之，万不可致酿成纯阴无阳之候也。一旦养成纯阴无阳之候，吾恐立方之意固善，而追之不及……不知用姜附之不早也。仲景虽未一一指陈，凡属阳虚之人，亦当以此投之，未为不可。所可奇者，姜附草三味，即能起死回生，实有令人难尽信者，余亦始怪之，而终信之；信者何，信仲景之用姜附而有深义也。故古人云：热不过附子，可知附子是一团烈火也。凡人一身，全赖一团真火，真火欲绝，故病见纯阴。仲景深通造化之微，知附子之力，能补先天欲绝之火种，故用之以为君，又虑群阴阻塞，不能直入根蒂，故佐以干姜之辛温而散，以为前驱，荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而性命立复，故曰回阳。阳气既回，若无土以复之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气。缓者，即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也”。
观郑钦安先生此段按语，极为精辟，既指出一切阳虚阴盛之病皆可用此方，并说明当用而用之不早，则恐追之不及，其指导临床之意义颇大，切勿草草读过。至于以本方加减分两或药味而成之变方，在《伤寒论》中，总名之为四逆辈，兹抄录如下：
四逆辈（包括四逆汤，xx四逆汤在内，共十方）
四逆汤：（详前）。
xx四逆汤：生附子一枚，干姜三两，炙甘草二两。
xx四逆猪胆汤：即xx四逆汤加猪胆一合。
四逆人参汤：生附子一枚，干姜一两五钱，炙甘草二两，人参一两。
茯苓四逆汤：即四逆人参汤加茯苓六两。
吴萸四逆汤：生附子一枚，干姜一两五钱，炙甘草二两，吴萸一两。
干姜附子汤：生附子一枚，干姜一两。
白通汤：生附子一枚，干姜一两，葱白四茎。
白通加人尿猪胆汤：生附子一枚，干姜一两，葱白四茎，人尿（即童便）五合，猪胆汁一合。
甘草干姜汤：炮干姜二两，炙甘草四两。
附方，潜阳封髓丹：附子二两，西砂三钱，龟板四钱，黄柏二钱，甘草二钱（本方剂量为老旧称）。
承气，攻阳之方也；四逆，回阳之方也。以干姜温气，则上焦之阴寒散而外阳回矣。以附子温水，则下焦之阴寒散而内阳回矣。得甘草之和中，则姜附之力合，上下连成一气，而旭日当空，表里之阴霾自散。而误用汗、吐、下等法，或未经误治而病至阳亡，已现四肢厥逆者，即以此方主之，故名四逆汤也。加重干姜名xx四逆汤，治阴盛格阳无脉之重证。加参则兼救真阴。加参苓名茯苓四逆汤，并可以救阴制水而交心肾。去甘草则名干姜附子汤，其热力愈强。去附子名甘草干姜汤，专回上中焦气分之阳。去甘草加葱白名白通汤，专交心肾之阳，以收水火既济之效。至于白通加猪胆汁人尿汤，以胆汁味苦入心，人尿味咸入肾，若咸性寒之品能引阳入阴，而交通心肾之阴阳，故能阴阳并救也。xx四逆加猪胆汤亦是此意，大补心肾之阴阳，有起死回生之功。加吴萸名吴萸四逆汤，其作用在于大温肝肾之阴寒，而降浊阴之气，治四逆阴盛格阳，阴实之方也。阴消则阳自旺，而病自愈。至于在四逆汤中加参、苓、葱、胆、尿，是防上火热之药伤阴，且或升或降，阴阳并救者也。
自后汉以还，配有附子之方剂，实不可胜数，兹不过介绍其重要者而已。但是只要切实掌握此十方，且能圆通运用，即可xx百数十种比较疑难之病，其功用亦不小矣。
文献：
1，附子炮制的历史沿革
附子炮制最早见于《伤寒论》。张仲景用附子分“生用”和“炮用”。生用者“附一枚，生用，去皮，破八片”；炮用者“附子一枚，炮，去皮，破八片”。由此可见张仲景用附子生熟有定，炮附子开了火制附子的先河。此后，陶弘景的《本草经集注》中记有“天雄、附子、乌头、乌喙、侧子：皆塘灰火炮炙，令微(坼)，削去里皮乃称之”的具体火炮附子的方法及火炮附子的程度。孙思邈在《千金翼方》中增加了“(附子)去皮，蜜涂火炙令干，复涂蜜炙”的附子蜜制品。《雷公炮炙论》中有炮附子和“用东流水并黑豆浸五日夜，然后漉出于日中晒干用”的两种炮制品。《太平圣惠方》中用“大黑附子，入急火内烧，唯存心少多，在临出火时，便用瓷器合盖，不令去却烟焰”的火烧附子。《苏沈良方》中用的附子是“纸裹煨”。《圣济总录》中附子有“炮裂去皮脐”“烧存性用冷灰焙去火毒”“去皮脐烧令烟尽”“以生姜半两，枣四枚同煮一时辰去皮脐切碎焙干炒”“去皮脐用黄连各半两判碎同铫子内炒微黄不用黄连”“四两炮裂去皮脐趁热切作片子厚薄如钱用生姜半斤取汁以慢火煮附子令汁尽焙干”“去皮脐切，盐汤浸暴干炒”等用生姜,黄连、盐作辅料的多种炮制品。《普济方》中新增了“(附子)炮裂，去皮脐，捣，密绢细罗为末”“(附子)大者一枚，去皮脐，切作片，生姜汁一盏、蛤粉同煮，焙干
‘(附子)炮去皮，以地黄汁煮，焙干”“(附子)炮制，米醋中浸，再炮，淬三五次，去皮脐”“米泔水一盏，姜半两研，浸三日，次用蛤粉炒制，去皮脐”等炮制品。金元时期有些医家还提倡用盐水浸后再炮或用童便浸后再煮等，此为后世制盐附子提供了理论依据。李时珍谓“附子生用则发散，熟用则峻补。生用者，须如阴制之法，去皮脐入药。熟用者，以水浸过，炮令发拆，去皮脐，乘热切片再炒，令内外俱黄，去火毒入药。又法：每一个用甘草二钱，盐水、姜汁、童尿各半盏，同煮熟，出火毒一夜用之，则毒去也”。在此，李时珍根据临床经验提出：附子生用毒性太大，即使要生用，也必须依雷激的阴制之法炮制后才能入药，以正前人生用不制的现象。张介宾对附
子炮制很有研究，他主要用甘草制附子，并说明了其炮制方法和作用：“用甘草不拘，大约酌附子多寡，而用煎极浓汤先浸数日，剥去皮脐，切为四块，又添浓甘草汤再浸二三日，捻之软透，乃咀为片，入锅内文火炒至将干，庶得生熟匀等，口嚼尚有辣味是其度也；若炒太干，则太熟而全无辣味，并其热性全失矣。故制之太过，则但用附子之名尔，效与不效，无从验也。其所以必用甘草者，盖以附子之性急，得甘草而后缓附子之性，毒得甘草而后解。若欲急用，以厚纸包裹，沃甘草汤，或煨或炙，待其柔软，切开再用纸包，频沃又炙，以熟为度”。后世医家所用附子概不离上述炮制范畴。随着历史的发展，附子从最初的生用，逐步发展为火制、水制、水火共制，后又衍生出许多加辅料共制或复合炮制方法，近年更有用微波炮附子或将附子制成颗粒等方法。现在全国各地共有20多种方法，使用的炮制辅料也不尽相同。
2 附子炮制诸法利弊
最早的炮、煨等火制法，确有一定的减毒作用。现已证明附子中的剧毒物——
双酯类乌头碱遇高热易被破坏，分解为毒性较小的生物碱，可见古代医家用火来处理附子，确有一定的科学道理。现在看来，火制法不但能降低附子的毒性，而且在避免有效成分的流失，保存药效等方面都有很大好处。其缺点是去毒的程度很难掌握，并容易烧焦、烧坏药材。用水浸泡也可以降低附子的毒性，但易损失有效成分。有报道，整个的干燥生附子，用水冷浸五天，有50％的生物碱随水流失。如果是鲜附子或切片后浸泡，生物碱损失更为重。还有人证实，附子在泡、浸漂的过程中要损失生物碱80％以上
3
改进附子炮制应遵循中医临床用药要求
改进附子制的主要目的是既要降低附子的毒性，保证临床用药安全，又要符合中医用药特点，保证临床效果。祖国医学传统理论认为附子具有回阳救逆，温经散寒，除痹止痛，补阳温中之功，故临床多用以xx阴寒所致的病症。中医所指的功效，包括附子所含各种成分的药理作用。而现在研究附子的药理作用，大多只是附子所含某一成分的药理效应，而对附子多成分的综合作用则研究不多。但中医使用附子所取的正是它多成分的综合作用，而不是只用它来强心、镇痛等。中医用附子回阳救逆，除了强心外，还包括了升高血压,扩张血管，增加血流量，降低血管阻力，改善微循环等，而这些临床上的xx效果是附子多种有效成分共同作用的体现，仅用附子某些成分的强心、镇痛作用是难以解释的。因此附子的炮制要适合中医临床用药的要求，就必须{zd0}限度地保持饮片中各种有效成分，单纯强调某一种成分的药理作用来取舍炮制的方法是不妥的。有关附子炮制的研究不少，大多侧重于去毒，附子的毒性主要来源于所含的乌头碱，故附子炮制时大多以降低乌头碱的含量来去除毒性，但附子中所含的乌头碱既是有毒成分，又是治病的有效成分。张仲景xx脉微欲绝，阳气衰微的阴寒重症的四逆汤及其类方中附子均为生附子，因生附子具辛温大热之性，有回阳
救逆、温xx阳、散寒止痛之功，所以在一千多年以来，一直是抢救危重病人的重要方剂之一，它卓著的临床功效，已被历代医家所公认。有研究证实，乌头碱水解产物乌头原碱的毒性仅为原生物碱的1／2000～1／4000
；但已无明显强心作用。也有研究证实，生附子毒性{zd0}，而强心作用和耐缺氧作用最强，该作用与
中医的回阳救逆功效有关-6
；还有人证实炮制附子中的乌头碱类生物碱含量已减至呈现药理活性的阈值之下了，生附子中原有的药理活性都减弱了。过去对附子炮制后其影响药理作用的一面则重视不够，故有外国学者认为中国产附子一般有炮制过度的倾向
J。附子的毒性是否全部来源于所含的乌头类生物碱，还有待进一步研究证实。有人证明，除去乌头碱类脂溶性二萜生物碱的附子水溶液，毒性虽然减小，但仍有毒性。有人在实验中发现，草乌除了有毒的乌头类生物碱外，还有其它水溶性的有毒物质存在，它的毒性并不平行于其总生物碱的含量。实际上附子的总生物碱含量与毒性指标LD
之间也不存在线性关系。可见单纯用降低生物碱含量和改变乌头碱性质的方法来除去毒性并不科学。附子去毒不只炮制一途，附子与它药配伍运用亦可减毒增效，如张仲景的四逆汤、干姜附子汤，干姜、附子伍用，不仅增强回阳救逆、温中散寒的作用，而且可降低附子毒性。裴妙荣等研究，附子干姜、甘草共煎后，不但减少了附子中3种有毒乌头碱含
量，使其毒性大大降低，而且可使附子的强心作用明显增强。附子配伍甘草、生地、大黄、木通等都有减毒增效的作用-1
。因此，附子的炮制应遵循中医临床用药的特点。生品可供临床经验丰富的医生用于回阳救逆，这不但为中医xx危急重症的研究提供了物质基础，而且对继承和发展祖国医学具有重要意义。炮制品{zh0}是根据临床药用要求的不同制订出附子炮制质量的指纹图谱，由产地按统一加工方法进行炮制。这既可避免全国各地因附子加工炮制方法不同而造成成分的含量不均及有效成分大量流失，又可防止毒性差异较大带来的不良后果，保证了中医临床使用附子的安全和有效。
[参考文献]
洪俐，游国均．附子炮制诸法利弊与临床应用．时珍国医国药.2007，18(11)：2836-2837．
说来很傻，也请各位不要见笑，望看过的各位都要切记生附子不是开玩笑的，请尽量谨慎。
大年初九上班{dy}天拿到生附子，由于看着个头才豆点那么大的东西自以为吃了后加点蜂蜜就可以克住，于是一口气吃下三颗，在嘴拔里咬得很细随后咽下，一开始舌头无任何症状，不一会儿从刚才咬生附子的那几个牙齿附近的舌头开始发麻而且就在那个位置开始有非常多的口水流出，越来越多，而且起很多泡沫，大概吃完十五分钟后肚子里跟火一样燃烧起来，肝部也同样跟火一样燃烧，于是我马上用开水冲了两匙蜂蜜喝下，再过两分钟的样子，舌头越来越麻，背部沿脊椎开始发麻，麻得越来越厉害脸上的肌肉也同时开始麻木起来，越来越麻，此时腿尚末发麻，马上再冲服蜂蜜一杯，肚子好胀有些想吐，发觉不对劲了，同时脸上麻得不行，口水跟自来水般流出咽都来不及，脸上冷汗出，手脚开始发麻，人的意识渐渐开始模糊。感觉情形不对了，赶紧找公司的同事送我去医院，走至门口开始发吐，一发不可收拾。正如很多人在附子轻微的发麻后哪里动哪里发麻一样，现在连腹部和里边肠胃都开始发麻，一直吐将中午吃的东西一并吐出，然后开吐胆汁，同事赶紧给我去泡蜂蜜给我吃，喝下去就吐，其实已经到了吞咽都无法自控的程度了，喝水很难喝，因为连那个肌肉都开始麻木，开始不受不听话了。由于呕得很厉害脸上的冷汗如雨下，身体极度衰弱，同事们赶紧把我送医院，此时我已经全身不能动弹了，连舌头都已经不太会动了，嘴巴也已经闭不拢呈O型，身体意识已经相当模糊，在送抢救路中感觉口水非常多从嘴巴里流出来，呼吸开始变得难，其他已经记不清。
王正龙先生所说，“舌头麻－手麻－腿麻－视物发白”似乎不对，我以前轻微中毒的时候从末出现舌头麻过，都是“脊椎发麻->手麻->腿麻->视物发白”发展，哪里动哪里越麻，其实最容易感觉得还是说话嘴巴，话说多了嘴巴无法闭合，呈“O”状。
这次记性中毒“舌头麻-脊椎麻->手脚麻并想吐",即使是在全身无法动的时候，也未出现视物发白现象。另外一个发现就是好像蜂蜜在附子中毒时具有催吐的作用，因为直到第二天我还是一闻到这个蜂蜜的味道就想吐，不过现在就没事了。
以上就是我的恐怖经历，提醒大家一定要谨慎使用附子，特别是生附子。
