男 55岁 工人。既往否认高血压，糖尿病病史，既往xx物接触史；有吸烟史30年余，10支/日，无饮酒史。
患者于11天前（7月11日）晚上6点许上班时突然发现言语不能，右侧肢体乏力，不能站立，伴口角歪斜，无恶心呕吐，无xx头晕，无大小便失禁。立即被家属送至当地医院住院xx，查头颅MRI示：“左侧额叶大片梗塞灶，多发腔梗”，给予醒脑静针，甘露醇针，尼可林针等xx，症状未见好转。遂昨日来我院急诊，测血压130/90mmHg，给予口服拜阿司匹林，立普妥片，尼可林针等xx，病情尚稳定，为进一步诊治，拟“脑梗死”收住入病房。
入院查体：T： 36.4 ℃, P：78次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。心律齐，心率78 次/分。心脏听诊未闻及病理性杂音。两侧颈动脉和锁骨下动脉听诊未闻及明显杂音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，腹软，无压痛。
神经系统专科检查：神清, 运动性失语，颈软，克氏征（－）。两侧瞳孔等大正圆，直径约3MM, 对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧上肢肌力0级，下肢肌力0级，右侧肌张力减弱，左侧肢体肌力肌张力正常；右侧面部及肢体痛觉减退，左侧腱反射亢进，右侧腱反射存在（＋＋），右侧病理征（＋），左侧病理征（－）。
入院后查BRT、出凝血，肝肾功能均正常，ACA、Hcy，免疫系列（ANA+ENA，ANCA），ASO均正常
查颈椎动脉B超，TCD，头颈MRA，心超，经食道心超均正常
甲状腺xx及抗体如下：
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病史特点：
1、中老年男性， 无高血压，糖尿病病史，有吸烟史，急性起病，主要表现为右侧偏瘫伴言语障碍。
2、查体：运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧上肢肌力0级，下肢肌力0级，右侧肌张力减弱，右侧面部及肢体痛觉减退，右侧腱反射存在（＋＋），右侧病理征（＋）。
3、辅助检查：头颅MRI示：“左侧额叶大片梗塞灶，多发腔梗”，甲状腺B超:两侧甲状腺回声改变，甲状腺抗体明显增高
定位诊断：左侧额叶
定性诊断：1、桥本氏脑病：患者甲状腺B超及抗体异常，需排除该病，建议予xx诊断性xx；2、脑梗塞：建议进一步检查（如肿瘤全套、胸部CT等）排除栓塞可能：如癌栓等
试着分析一下：
中年男性，急性起病
主因右侧肢体无力伴不语11天入院
既往：吸烟史30年余，10支/日、曾晕厥一次，甲亢病史
查体：神清, 运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，，右侧肌张力减弱，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力肌张力正常；右侧面部及肢体痛觉减退，右侧病理征（＋）。
辅助检查（有异常的）：
7月11日MRI：左侧大脑前动脉和大脑中动脉供血区DWI上示弥散受限，FLAIR呈高信号。
7月28日复查MRI较11号明显好转。
2次甲功检查示：抗过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体明显高于正常
心电图结果？？？？？？
考虑诊断：左侧大脑前动脉和大脑中动脉供血区脑梗塞和甲状腺功能亢进症
本次脑梗塞考虑为脑栓塞，理由;
1.左侧大脑前动脉和大脑中动脉供血区同时受累，考虑为：栓子在行进中崩解，后分别进入大脑前动脉和大脑中动脉。
2.栓子来源问题，考虑为心源性；甲状腺功能亢进症引起心房纤颤（阵发性？），听诊正常，心电图正常。
AF occurs frequently in patients with hyperthyroidism and may be the presenting symptom.4 Various studies suggest a prevalence of 10% to 15% in patients with hyperthyroidism, and it is more common in men than in women。
附stroke上的文献：
Thyroid Diseases and Cerebrovascular Disease.pdf (211.07k)
定位诊断：见头颅影像学；
定性诊断：急性起病，症状在短时内达高峰，
1、血管病为首先考虑项,头颅影像学提示病灶并非单一血管供血，结合甲状腺检查
结果，桥本氏病所致血管炎致血栓形成不能排除，病灶形态分布为沿沟回分布，周围水
肿占位效应不显著，亦支持血管炎血栓形成；
2、桥本氏脑病
桥本脑病是桥本甲状腺炎的脑部并发症，于1966年Brain等报道，是一种伴有抗甲
状腺过氧化物酶抗体和(或)抗甲状腺球蛋白抗阵增高，以持续性或波动性神经和精神功
能缺陷及对糖皮质xxxx反应良好为特征的综合征，患者通常甲状腺功能正常或仅
有轻度甲状腺功能减退。
该患者的起病方式和影像学特点均不符合桥本氏脑病的特点
故单纯依靠检查并不能肯定诊断，可以给予腰穿脑脊液及脑电图检查亦进一步明确。
故该患者xx应兼顾二者，脑梗死和桥本氏病。
病例特点：
1、中老年男性， 仅有吸烟史，急性起病，主要表现为右侧偏瘫伴言语障碍。
2、查体：运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧上肢肌力0级，下肢肌力0级，右侧肌张力减弱，右侧面部及肢体痛觉减退，右侧腱反射存在（＋＋），右侧病理征（＋）。
3、辅助检查：
a.头颅MRI示：“左侧额叶大片梗塞灶，多发腔梗”，
b.甲状腺B超:两侧甲状腺回声改变，
c.甲状腺抗体明显增高
定位诊断：左侧额叶，半卵圆中心（靠近皮层）
定性诊断：
1、桥本氏脑病（可能性大）：患者甲状腺B超及抗体异常，复查的影像学较前明显改变（减少）；考虑不一定和用药有关，更倾向于是一种免疫介导的炎症反应
建议：脑电图，腰穿（是否支持脱髓鞘）
2、脑梗塞：
a.倘若是血栓，大脑前动脉和中动脉同时受累，那么左侧颈内动脉就有问题，而颈椎动脉B超，TCD，头颈MRA都正常，不支持。
b.若是栓塞心超，经食道心超均正常，没有找到病因，
c.若是血管病，影响改变不会这么快
d.危险因素少
所以脑梗死的可能性比较小
再次复习病例。病灶非常靠近皮层，半个月以后复查病变已明显好转，不管是从其影像学表现，还是从影像学表现的演变，均不像经典的脑梗死，考虑和免疫或代谢因素有关，高度怀疑血管炎；结合患者同时存在自身免疫性甲状腺炎，考虑二者有相关性。
曾有文献报道了一例合并自身免疫性甲状腺炎及脑动脉炎的患者，并认为这种血管病变也许部分支持了桥本脑病病因学上存在着血管机制。
Hashimoto’s encephalopathy- or steroid responsive encephalopathy with autoimmune thyreoiditis (SREAT) – is a disease that can show multiple neurologic manifestations. So far, the pathogenesis of Hashimoto’s encephalopathy is not clear. We report on a 47-year-old male patient suffering from a cerebral infarction of the right posterior cerebral artery within the framework of an angiographic confirmed cerebral vasculitis and an autoimmune thyreoiditis. The clinical presentation of the disease could hardly be distinguished from the symptoms of Hashimoto’s encephalopathy. The concurrence of the present results supports the view of a possible vasculitic origin of Hashimoto encephalopathy.
虽然wycskywalker战友所提供的文章中详述了甲减和缺血性卒中的关系，并认为甲减可以通过促使动脉粥样硬化而更容易发生脑梗死，但此患者如果没有动脉粥样硬化的证据，还是考虑梗死系血管炎性引起。
但不管怎样，患者的脑内梗死样改变应和其自身免疫性甲状腺炎有关。