49 条评论 发表在“于挺敏教授原发性xx的{zx1}分类解读”上

1. 5月份神经科专家答疑活动已经结束，专家回复及评奖结果详见：
   
   

   
   作为进展迅速、内涵丰富的学科，神经病学一直在不断跟踪前沿资讯，同时也非常注重总结临床经验。
   此次，丁香园邀请神经科领域专家进行网络讲座，分享他们的临床经验和研究心得，并就神经病学各个领域的热点、疑点、难点与丁香园网友进行互动交流。
   
   1、每月邀请一位神经内科的知名教授，就该领域开展的{zx1}临床或学术进展进行主题讲座，形式可以是相关的经典病例讨论、文献分析、演讲PPT等。
   2、网友针对专家的主题讲座展开在线讨论，提出疑问；
   3、丁香园在固定时间段选择性收集网友精华提问帖，汇总后转交给专家；由专家不定期予以解答、点评。
   本期活动截止时间：2009年6月2日～6月23日
   根据网友参与热情、发帖数、发贴质量，评选出本月（三名），并赠予奖品。奖品由上海佰加壹医药有限公司提供。
   
   5月份奖品为POLO电脑包，由上海佰加壹医药有限公司提供。
   三人行，必有我师。希望大家一切以学术为先，以平等交流的心态来参与提问和讨论，有异议者请PM通讯员交流。无关贴将予以删除！
   

2. 
   ——吉林大学第二医院神经内科主任于挺敏教授
   
   吉林大学第二医院神经内科主任于挺敏教授
   ：
   现任吉林大学第二医院神经内科主任、神经病学及精神病学教研室主任，教授，主任医师，硕士研究生导师。主要社会兼职：中华医学会疼痛学分会头面痛专业学委员、吉林省医学会神经病学专科委员会副主任委员、吉林省医师协会神经内科专科分会副主任委员、东北地区神经病学学术交流协会委员、吉林省及长春市医学会医疗事故鉴定专家库成员。
   ：
   
   于挺敏教授，您好，我是丁香园网友……，我想请教一个问题：
   ……
   ……
   谢谢！

5. 
   睡眠性xx{zx1}进展
   
   睡眠性xx（hypnic headache）是临床少见的xx类型，又称顺时xx（clockwise headache）或定时xx（alarm clock headache）[1]。此病多见于老年人， Raskin[2]于1988年对其做了较为详细的描述，最初所观察的病例为5名男性和1名女性，年龄在65～77岁之间，他们总是在夜间睡眠中因两侧短暂的xx发作而被唤醒，伴恶心，但无其他自主神经症状，xx发作出现在每晚基本相同的时间，有时在睡梦中，并且每晚不止发生一次。随后，又有许多单个或系列报道出现在文献中，目前国外所报告的病例数超过90余例，我们在2008年报道了国内2例睡眠性xx患者[3]。现就其研究进展做一综述。
   

25. 于挺敏教授，您好，我是丁香园网友Tbag，我想请教一个问题：
    我在美国某州立医院从事康复xx
    我的很多病人都有伴有xx的症状，通过多学科xx配合，到了我这里手法xx对一些比较典型的MNP+HA效果很不错。
    xx是异常的复杂，您对该问题的深入研究与探讨无疑对于提高临床对xx的认识有很大意义。
    同时在详细的阅读推敲您提供的2个病例后，我有一点点困惑。
    从您的分析中我看到了您采用了绝大多数神经内科的分析方法—这当然是非常必要与有效的。
    但是2个病例同时存在了生物力学上的诱因：
    1。胸4～11脊椎严重后凸，鸡胸。
    2。7年前右额部被钢管砸伤…..遗留右眼失明。
    以我对目前美国康复领域的理解，有中度可靠的证据/文献支持了 胸椎的病变，头颈外伤 对xx的影响。有相当数量的个案报道case report 支持了从生物力学的角度，通过手法+锻炼的方法可以有效地控制与缓解疼痛。
    您在文章末尾点出：” 诊断标准还有一定的非特异性“；此外， 国际标准上{zh1}一条也提出必须“除外其他疾病引起的xx” 。
    换句话说，“其他疾病”中包含了 外伤与畸形相关的基础上 出现的xx—或许与生物力学有关—在没有多学科协作下，所有的论点是否可以被我们观察的论据所支持？
    中国目前康复领域的力量，甚至是基础的概念可以说是空白的，因此可能我提出的问题比较不容易被理解。
    我的问题的核心是关于“多学科协作” 与 “鉴别诊断”—也许xx+骨科康复xx对这个人群有帮助。
    感谢支持dxy
    Tbag
    康复斑竹

27. 谢谢于挺敏教授全面细致的PPT，使我对xx和原发性xx有了进一步了解，感觉受益匪浅，虽然看完后，自己也觉得很xx
    我是dxy网友ID taishan7084，有下列一些问题想请教于教授：
    1、视网膜性偏xx诊断标准中：第二条“发作期间检查确认的可xx恢复的单眼阳性和/或阴性视觉现象或患者描述的单眼视野缺失”与第四条“发作期间眼科检查正常”是否矛盾？或者两者分别为独立的诊断标准？
    2、在分类中，我们可以看到在“有先兆偏xx”中的一些类型如“基底型偏xx”在临床常诊断为后循环缺血或椎-基底动脉TIA发作，于教授是否同意这样的观点？如果同意的话，个人理解后面两个诊断并非应该归入原发性疾病的范畴，这里是否存在矛盾？
    3、对于“可能为偏xx前驱的儿童周期性征”中有多少机会能发展为成人期的偏xx或存在某一具体类型的趋势？是否有相关的研究报道。
    4、个人的一些展望：某些类型的原发性xx随着认识的深入，个人感觉其中相当一部分可以进入继发性xx的（2）头和/或颈部血管疾患所致的xx，于教授怎么看？
    5、xx严格意义上来说只是一个主观症状，存在着患者表述和接诊医生评估的主观性。虽然我们不能忽视个体化的感受，但请问在xx研究的客观化评估或研究是否有新的动态？
    6、与前面战友一样的问题：请问不同原发性xx的xx上有什么区别？
    不能再问了，再问于老师也会xx了。 谢谢您的耐心解答！

30. 于教授;您好我是丁香园网友2f8c1，阅读您的xx分类解读很是获益，但有一个困扰我多年的问题想再次麻烦，谢谢您的帮助！
    xx是一个综合症，临床诊断更多的依靠症状和一些简单的体征，如压痛，缺乏客观证据和特异性体征，这就要求我们要对一些分类的核心要素进行准确把握，比如，丛集性xx要和偏xx鉴别靠疼痛部位是比较困难，眶上部和额部有交叉的地方，二者又都可以有颞部疼痛。所以前一个阶段听一个教授也是讲xx的分类，他明确提出，所谓丛集是指xx集中于某个特定时间发作，当时听后觉得如果以此为核心要素，则偏xx、紧张性xx、丛集性xx3大原发性xx就好鉴别了。但今天看了您的幻灯片，似乎仍然在强调xx部位，所以请您讲一讲丛集性xx区别于其他xx的特征性表现是什么？

31. 于教授您好，我是丁香园网友, 您的PPT已拜读，谢谢分享，本人是农村赤脚医生，有些问题比较瓜，请见谅
    请问：1，怎么现在的偏xx越来越复杂？搞科研可以，那本人赤脚医生来了病人，我首先是排除是否有器质性的（如脑出血等），否则我首先止痛（没钱的就是萘普生之类，有钱的莫比可之类），再辅助中成药如三七等，有些人可能伴有焦虑抑郁，我给他们阿米替林之类不知行不？恳请赐教；
    2，有些病人常因思虑过度诱发，我叫他们回去吸吸氧，或者住到山里一段时间会明显减轻，请问是否发作与缺氧有关？
    非常感谢！

32. 做人、做事、做学问
    丁香园中级站友
    发贴: 1236
    积分: 127
    得票: 11
    状态: 离线
    个人资料 发短消息 2009-06-05 12:20
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    于教授，您好，我是丁香园网友hillpeng，我想请教1个问题
    1. 现在分为14类，是否太多，不利于研究。您赞成这种分类方法吗？
    于挺敏教授，您好，我是山东丁香园网友mingyu1116，非常高兴来听你的讲课，我想请教一个问题:
    刚才也有网友提到，现在的分累是不是太复杂，对临床应用有多大的实用价值！
    先给你讲个笑话:多年从事学院的这一节的教学任务，每次上一节课结束以前告诉同学们，下一节课是xx，我讲起来也非常xx，希望同学们预习以下。课后同学互动，老师，xx这节课我预习了三遍加你讲了一遍，还是闹不懂，是不是xx是以时间划分的……
    xx在我们神经内科门诊就诊量占50%，在新加坡xx头晕占到95.7%，好像教科书介绍的几种xx很少见到，我也反过来曾努力的往课本上靠，但xx还是按心中的诊断来处理。翻阅以前60年的分类简单易懂，以器质性、非器质性；感染性、非感染性分类。澳大利亚的分类方法也是一目了然，贴合临床。
    我提问的问题是：
    现行的分类依据是什么？
    怎样指导临床诊治？
    有没有一个量化的标准？（不要什么像学生考试一样搞多选，每天200多的门诊量真的没时间）。
    器质性病变引起的xx应放在什么位置，这可是目前纠纷的焦点。
    谢谢！

35. 于挺敏教授，您好，我是丁香园网友yj1984ren，我想请教几个问题，
    首先对您能在百忙中抽时间为我们这些后辈解疑释惑表示衷心的感谢
    1、关于“睡眠性xx研究进展”
    1）ppt给出的诊断标准中，发作次数和xx年龄，受主观因素影响较多，在采集病史时候可以注意怎么询问呢？
    做检查时，除了多导睡眠仪描记和功能神经影像学等
    还可以通过哪些手段进行检查以及进一步研究该病病生机制呢？
    2）怎么思考该病发病以女性为多，但却无自主神经症状或者仅有恶心、畏光、畏声等一个症状呢？以及该病与丛集性xx的相似和不同？
    我的意思是，可不可以由此两方面提示从哪个途径来研究该病尚未明确的病生机制呢？（希望能有好的ideal能让国人早于国外研究出来）
    3）对于此类临床少见病例的收集和研究，我作为一个低年资的医生，应该注意哪些方面呢？
    2、关于原发性xx的{zx1}分类解读
    1）关于“可能为偏xx前驱的儿童周期综合症”的周期性发作性呕吐，我在儿科轮转时候遇到呕吐的，就从没有往这方面考虑过，加上很大程度上又是自限性的，怎么才能不漏掉这方面的诊断呢？
    我总觉得经验不足，如果能够在临床上遇到，我又想对这类少见病例能有所记录和长期随访等等，希望看看该儿童以后的发展情况
    2）看过很多文献，50%的偏xx都未能得到明确的诊断（自然会严重影响偏xx的规范化xx），如何在采集病史的环节减少漏诊和误诊率呢，有没有关于偏xx患者病史特征与偏xx诊断价值方面的研究呢？
    是否可以参照制定一个偏xx的自制病史采集表格
    3）期待着于教授下次能讲讲各个类别xx的xx方法和国内外相关的研究热点，
    我的问题很多，部分问题很低级，望各位莫笑，权且算是抛砖引玉吧，
    {zh1}再次对于教授开贴授课表示感谢

39. 于挺敏教授，您好，我是神经内科新手，我想请教3个问题：
    1.神经内科学第6版内有种“眼肌麻痹性偏xx”归哪类？它与“Tolosa-Hunt综合征”如何鉴别？
    2.伴典型先兆的偏xx诊断标准内有项“先兆至少有以下等等的表现，但没有运动无力症状”，
    但先兆里包括有运动先兆，如果患者是运动先兆，该如何诊断？
    3.伴典型先兆的非偏xx性xx、典型先兆不伴xx与TIA该如何鉴别？
    新手的问题多而低级，望各位莫笑。
    {zh1}再次对于教授开贴授课表示感谢！

46. 
    “ 佰塞通”杯神经系统专家网络巡讲问题集锦（6月份）
    
    答：
    1.xx的诊断没有客观的检查工具。原发性xx的诊断要根据临床症状体征及辅助检查除外继发性原因，再根据xx的病史特点、xx性质、持续时间、部位、伴随症状、加重或缓解因素等确定属哪种原发性xx。
    2.原发性xx中最多见的是紧张型xx，其次是偏xx，但偏xx症状较严重，影响工作与生活，所以更受重视。目前对偏xx发作xx效果最为明显的xx为曲普坦类，但使用时应注意副作用。预防发作可使用 Ｂ 受体阻滞剂、钙拮抗剂、丙戊酸、托吡酯等。
    答：
    睡眠性xx目前划分在原发性xx范畴，但都为症状性诊断，没有客观指标，因此诊断时必须排除继发因素。我们报告的病例行睡眠中脑电图监测，未发现异常。是否与性别有关目前还不清楚。
    答：
    1.可以使用xx筛查量表在门诊进行xx病人的筛查。在原发性xx中紧张性xx和偏xx的快速鉴别更为常用，可以挑选几个典型特点进行鉴别，如：疼痛部位是单侧还是双侧、跳痛还是紧缩样痛、中重度还是轻度痛、伴否恶心、呕吐、畏光、畏声、活动可否加重xx等对鉴别都有重要意义。
    2.xx的遗传性研究目前主要在偏xx方面，尤其对家族性偏瘫型偏xx的研究较多。
    答：
    继发性xx可由很多原因引起。国际xx分类将原发性xx分为4类，实际上在第4类中还包括了很多少见的xx。xx是一个在很多疾病中都能见到的常见的症状，也可能是不同的xx病（原发性xx），不同的xx病有不同的病因、机制、xx、预防，因此要重视xx的研究，细致的分类是必要的。
    答：
    门诊为了提高工作效率，常用xx筛查量表让病人首先自测进行初步的xx筛查，初步判断可能是哪类xx，但{zh1}还必须由医生经过病史询问、查体及必要的辅助检查确诊。
    答：
    国际xx分类是公认的分类命名，其中没有血管性xx和神经性xx。换言之，血管性xx、神经性xx都不是规范的诊断名词，不被国际认可，希望以后不要再下这样的诊断。从前的血管性xx和神经性xx应该属于xx的哪一类？我想还是用国际公认的诊断标准衡量一下才能下诊断。
    答：
    后枕部疼痛尤其应该注意后颅窝的病变、高颈段脊髓病变、颈椎的病变及枕神xx。
    答：
    在2004年分类中，没有偏xx等位发作这一类型，但也没说明把它归到哪一亚型了。根据旧的分型和新分型的对比，似乎“儿童周期综合征”和”无xx的典型先兆”与”偏xx等位发作”符合的多一些。但我认为没有必要一定要把新旧分类xx对号入座。
    基底动脉型偏xx为什么改为基底型偏xx？我的理解是偏xx的功能障碍部位不仅仅是基底动脉，脑干和大脑在其中可能扮演了更为重要的角色，因此，不应该过分强调“动脉”。
    答:
    TCD对偏xx的诊断意义还没有循证医学的证据支持或否定。TCD显示的血流速度正常值的范围因年龄不同、血管不同而不同，因此应具体分析。
    血管神经性xx也不是一个规范的诊断名词，应该用规范的诊断标准诊断、命名、xx。

48. 一、xx诊治中存在的普遍问题：
    xx是一个非常常见的症状，病因复杂，诊断需要进行详细的病史询问、体格检查、以及必要的辅助检查，门诊医生每天要诊治大量的病人，这就给详尽的诊治带来很大困难，所以，很多医生对xx的诊断只重视鉴别是原发性还是继发性，如果找到了与xx相关的病因，能够给病人以对因xx，但如果排除了继发性因素，往往忽视进一步的诊断，不去追究是哪种原发性xx，甚至病人自己也觉得“我没长脑瘤就不怕”。这样的结果，或者病人长期承受着xx的折磨，或者导致止痛药的滥用。
    二、理论上xx分了14类，是不是有临床实际意义？
    理论是为实践服务的，这个问题的答案也是肯定的。道理很简单，要xx一个病人，首先要明确这个人患了什么病，才能制定xx方案。以原发性xx为例，它包含了以xx为主要临床表现的多种疾病，如常见的紧张型xx、偏xx、丛集性xx等，xx方案是不同的。
    三、常见的原发性xx该怎样xx？
    最常见的原发性xx是紧张型xx，其次是偏xx。
    1.紧张型xx：发病与多种因素相关，如心理因素、颈部及颅周的肌肉痉挛等，因此xx时应尽可能采用非xxxx手段，如心理疏导、针灸、理疗、纠正不良的惯用的头颈姿势等；xx干预上，对于偶发的紧张型xx，可给与非甾体xx药对症xx，而对于频发的或慢性的紧张型xx，应给与三环类或SSRIs抗抑郁药预防，也可以给予肌松药如乙哌立松。
    2.偏xx：首先，一些病人有较为明确的发作诱因，如吃巧克力、熏制食物、高温环境等，应尽量避免。对于发作不频繁的病例可以在发作的急性期应用非甾体xx药或特异性止痛药如曲普坦类。如发作频繁（每月2-3次以上）、疼痛程度较重影响了生活、工作，就应该给予预防性xx，可选用心得安、氟桂利嗪、丙戊酸钠、托吡酯等。
    四、基底型偏xx与后循环缺血、椎-基底动脉供血不足怎样鉴别？
    基底型偏xx先兆的表现与后循环缺血、椎-基底动脉供血不足不易鉴别，但二者发生机制不同。尽管基底型偏xx先兆的发生机制尚未xx清楚，但目前认为先兆源于脑干或枕叶的神经功能异常而不是后循环血液供应的异常，这也是为什么把原来的“基底动脉型偏xx”更名为“基底型偏xx”的原因。
    后循环的TIA是形成{yj}性梗死的危险先兆，因此诊断基底型偏xx尤应慎重。下面几项信息对于鉴别至关重要，特提出供参考：1.年龄及是否存在脑血管病的危险因素。2.详尽的血管结构的检查,排除脑血管畸形、狭窄等。3.排除血液循环中微栓子的存在，如心脏内附壁血栓、心脏粘液瘤及其他心脏、血管异常导致的后循环缺血。
    五、有无快速诊断xx的特异性手段？
    很多病都可以表现有xx症状，对待这样一个症状的病因诊断没有捷径可走，过分强调捷径就可能遗漏一些重要的临床信息，甚至造成诊断的错误。让病人记xx日记可以帮助医生快速全面了解病人信息，是一个不错的方法。
    另外提醒大家，即使面对一个病史很长的xx患者，如果他从来没有做过系统的身体检查，不要因为病史长就不重视，因为他也可能存在慢性神经系统结构病变的可能。
    六、怎样根据症状特点快速区分几种常见的原发性xx？
    具有重要鉴别意义的几点：xx部位、程度、性质、持续时间、伴随症状、病程特点等。如：
    1、丛集性xx：90%以上为单侧眼眶为重的重度、极重度的烧灼样痛、钻痛或刺痛，每次发作持续时间多为15分钟-90分钟，伴有眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或Honer征，病人常坐卧不安，在一段时间内几乎每日固定时间发作，数周或数月后进入缓解期，数月或数年后可再发。
    2、偏xx：单侧或双侧以颞、额部为重的中、重度跳痛、或胀痛，每次发作持续4小时-72小时，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声，体力活动可加重xx，病人喜静卧以减轻xx。
    3、紧张型xx：多为全头紧箍样或压迫样轻、中度痛，持续时间30分钟-数日，甚至持续不缓解，可伴畏光或畏声，体力活动不会加重xx。