1.1 Adler Rebecca:神经猪囊虫病


Adler Rebecca 女 29岁幼儿教师 一次课上突然发病，失去语言能力，意识水平逐渐退化，随即眼花，晕倒在地伴全身抽搐。

脑瘤?
什么是脑瘤？脑瘤是颅内肿瘤的简称，又是颅内原发性或继发性新生物的总称。原发性肿瘤来源于颅内各种组织结构，如脑、脑膜、脑血管、脑神经及胚胎残余组织等。继发性肿瘤包括转移瘤和侵入瘤等。将颅内寄生虫、结核性肉芽肿及血管畸形等也纳入颅内肿瘤是不恰当的，但可统称为颅内占位性病变。脑瘤是一种神经系统常见的严重疾病，常造成神经系统的功能障碍。脑瘤并不少见，其发病率为 1.34/10 万，国外为 9 — 10/10 万。在全身肿瘤的发病率中，脑瘤的发病率仅次于胃、子宫、乳腺及食管肿瘤的发病率，约占全身肿瘤的 2% 。儿童期脑瘤在全身各部位肿瘤中所占比例相对地较成人期的为多，约占全身肿瘤的 7% 。脑瘤的典型临床表现为xx，呕吐，视神经乳头水肿（即颅内压增高三主征），此外尚有头晕，精神症状，xx发作，感觉障碍，运动障碍，失语症，视力改变，内分泌紊乱等症状。

如何排除脑瘤?就像Wilson说的,她才29岁,这个年龄得肿瘤可能性太小,而且没有家族史,没有致病的环境因素,实验室检查没有符合脑瘤三个主要蛋白质指标变化(如果我没错的话应该指LDH-乳酸脱氢酶,β2微球蛋白,以及脑脊液免疫球蛋白测定,主要是IgA、IgG),另外她对辐射xx没有反应--一般情况下脑肿瘤患者是不会有这种情况的.House列举的证据是,一,电脑辅助断层扫描（即CT）没有结果;二,如果是脑瘤,她在Trenton那就可以诊断出来了.

那么,她为什么不能说话了呢?动脉瘤?中风?脑血管疾病?Creutzfeldt-Jakob氏症?疯牛(马)病?Wernicke氏脑病?呵呵,他们太厉害了,脑子里怎么就能装得下这么多奇奇怪怪的病症呢?佩服啊!

后来,在给Rebecca做核磁共振时,她的喉头严重水肿痉挛以致于引起上呼吸道梗阻,Chase给他做了紧急气管切开术



House从给一个xx病儿诊断的过程中得到提示,给Rebecca采用大剂量强的松xx法(强的松是一种糖皮质xx,大剂量有xx和免疫抑制的作用,不过House说的是类固醇,其实糖皮质xx就是类固醇中最主要的xx),在这里,House用了一种"xx性诊断"的方法,这是他经常运用的一种方法,有时候会很冒险,需要慎重.

显然类固醇的应用让她暂时有了好转,脸色气色都好起来了,也很有食欲.但很快病情又恶化了:她看不见了,随即剧烈抽搐,接着心跳呼吸停止,心肺复苏后智力下降(暂时的,五分钟后恢复),这是因为病变侵犯大脑逻辑思考部分而不局限于语言中枢了.House根据"每种疾病都有其特有的恶化速度"而打算停止所有xx,坐等观察其恶化程度--估计现实医疗诊断中没人敢这么做的吧?

Foreman被派去"实地探察",寻找可能的病因.有谁会注意到火腿呢?可House偏偏因此想到了猪囊虫--不惊讶都不行了!


猪囊虫病又称猪囊尾蚴虫病，俗称“米身子猪”、“豆猪”。是由人的有钩绦虫的幼虫—猪囊尾蚴寄生于猪体内引起的一种寄生虫病。猪囊尾蚴是猪带绦虫的幼虫，多寄生在中间宿主的横纹肌肉、脑、眼，其他器官也常有寄生。成熟的囊尾蚴，外形椭圆，约黄豆大，为半透明的包囊，长径6—10毫米，短径5毫米，囊内充满液体。囊壁是一层薄膜，壁上有1个圆形乳白色的小结，其中有1个内翻的关节，头结上4个吸盘和顶突小钩，分为两圈排列。囊尾蚴成熟后对人具有感染力，囊尾蚴多寄生在咬肌、舌肌、膈肌、肋间肌，颈、肩、腹部肌肉中常见，内脏的心肌多见。在猪体内能生存数年，年久即钙化死亡。人误食未熟的或生的含有囊尾蚴的猪肉后，在胃肠消化液作用下，囊壁被消化，头节即进入小肠，用吸盘和小钩附着在肠壁上，吸取营养发育生长，链体上出现睾丸约20天，再经48天即出现成熟卵，在50天或更长时间可见到孕节（或虫卵）随粪便排出，开始排出的节片多，然后逐渐减少，每隔数天排出1次。每月可脱落200个节片。人感染猪带绦虫主要决定于饮食卫生习惯和烹调以及吃肉方法。多为散发。做肉馅先尝味道，偶然会吃入囊尾蚴，有时做凉拌菜时用切过肉的同一菜刀或菜板（在切完生的带有囊虫的猪肉后又切凉菜）；烹调时间过短等均可感染。一般猪患猪囊尾蚴病多不出现症状，在极强的感染或是某个器官受害时才见到症状。多表现营养不良、食欲时好时坏、生长受阻、贫血、水肿。眼泡肿大，头部下垂、拱背、大腮，耳后宽，前肩、臀部宽大，腰部较细（如哑铃）。走路摇摆，行动缓慢，愿单独伏卧。喉部有寄生时，可听到　“呼噜”的粗呼吸音，叫声嘶哑，舌的下部可见到半透明米粒状囊泡。如寄生于眼睛内则发生视觉障碍甚至失明，如在眼前房内或眼结膜下，不引起任何干扰。如寄生在脑部，有xx、作圆圈运动症状。有时产生急性脑炎，还会突然死亡。


一旦诊断出来了,这个病xx起来就比较简单了:阿苯达唑(是一种广谱驱虫药，它对多种蠕虫感染，均有良好疗效；对蛔虫、钩、蛲虫感染的疗效显著),每日三次,每次两粒,连服一个月以上就OK了.当然,选择吡喹酮也是可以的.

"Two pills?!"Rebecca大为震惊,折磨了这么长时间的病,让她一度选择放弃xx,放弃生命的病{zh1}居然“Two pills”就搞定了.也亏了Chase想到用X线的方法了.


House:In a typical case, if you don't cook pork well enough, you digest live tapeworm larvae. They've got these little hooks, they grab onto your bowel,they live, they grow up,they reproduce.Tapeworm can produce 20000 to 30000 eggs a day.Not all of them go out.Unlike the larvae,the egg can pass right through the walis of the intestines into blood stream.And where does the blood stream go? Every where. As long as it's healthy, the immune system doesn't even know it's there. The worm builds a wall, use secretions to shut down the body's immune response and control fluid flow. And as it dies, this parasite loses the ability to control the host's defenses. The immune system wakes up, attack the worm,and everything starts to swell. And that is very bad for the brain

1.2 McDonald：亚急性硬化性全脑炎


McDonald 男 16岁学生，不明原因突然产生重影和夜惊三个星期，害怕睡觉，筋疲力尽，近日玩曲棍球时又发重影，头部被击中，受伤倒地。

House认为这不过是个简单的脑震荡病例而不想理会，直到发现Dan的腿不知觉地抽动方觉得“Interesting”收其入院。

目前Dan的三个主要临床表现为：Double vision(重影)，Night terrors(夜惊), Myoclonic jerk(肌阵挛)。分析可能为行动紊乱（movement disorder)或是脑疾病引起的退化(degenerative brain disease)，局部白质脑病或是全身系统性疾病。但无线脑电波图，计算机断层摄影，核磁共振，血液细胞计数，血液电解质测试，胸部X线检查都是正常的("We did a CT, MRI,CBC, CHEM 7and chest X-Ray. All the tests came back normal.")。多频道睡眠记录证明其有夜惊症（夜惊的发作离入眠时间很近，多在入眠后半小时以内，至迟不超过2小时，发作突然，有时使人惊心动魄；双眼凝视，表情惊恐，意识模糊或无意识-这也是为什么后来House否定其为夜惊的原因，他是有意识的；有时喊叫出像野兽般的声音，或呼救命，或骂丑话；可立起身躯，坐起来，站起来，做些无目的的动作；植物神经系统的兴奋极显著，心搏可达每分钟100～200次，呼吸急迫，全身流汗，瞳孔散大，面色苍白。发作持续时间只几分钟，当时很难唤醒，随即沉入深睡。醒后对发作无记忆，或依稀记得一点惊恐感、胸部压迫感、濒死感之类。夜惊发作时，脑电图上由非眼快动睡眠的第3～4期深睡波型转变为类似醒觉波型，据此考虑是大脑的觉醒机制有缺陷）。MRI显示一侧脑半球胼胝体有弯曲，推测为阻塞引起的压力和症状。(HOUSE:“Take a close look at the corpus callosum. ”小鸭子们没看出来.. House:"Are we looking at the same thing?Two hundred million interhemisperic never fibers. The George Washington Bridge between the left and right side of the brain. It's subtle.There is no tumor. Just a blockage causing pressure causing symptoms, Today, night terrors. Tomorrow , he's bleeding out of his eyes. Get him a radionucleotide cisternogram. I guarantee you'll see a blockage.")放射核苷脑池显象图证实了阻塞，于是采取了手术将分流通管放入其中一个脑室，使脑脊液分流出来，解除了颅内高压。

手术中他们取了一瓶脑脊液做检查，发现的寡克隆带和脊髓腔内增高的IgG让他们在多发性硬化症（是由于包裹神经元的髓鞘缺失或破坏（脱髓鞘）而产生的一类疾病，主要累及大脑和脊髓。病灶大小差异较大，可以是针尖样大小，也可以是豌豆样大或更大。症状主要取决于脱髓鞘的部位）上产生了分歧.(Cameron: There's a problem. Surgery went fine. he's in recovery. But we took a vial of C.S.Fand tested it. Turns out the bowing wasn't the cause of his problem. It was a symptom. Oligoclonal bands and increased intrathecal IgG which means multiple sclerosis. But we're having a disagreement about whether or not it is M.S. No lesions on the MRI. It's early.He 's had the disease for maybe two weeks. The V.E.P incidates slowing of the brain, Without lesions we can't be sure. )House从他不是夜惊和极度混乱的状态排除了MS，因为MS的病程是呈自然缓解与复发波动性进展的，且目前为止未见MS有夜惊表现。Cameron问："What about sex?"她想到了神经梅毒，尽管梅毒血清学实验阴性，但其假阴性几率为30%，而在美国，16岁少年有性行为的概率为120%，等待病毒浓度测验结果是不实际的，所以House决定用腰椎穿刺的方法直接通过脊柱将青霉素注射入脑部。"病人脑内有分流"，Foreman怎么一开始就没想到呢？亏他还是神经科医师呢，呵呵。

一次腰穿时Dan出现了幻听，说明脑部病变进一步恶化，青霉素xx无效，诊断错误了--从新再来吧！可是很奇怪，House为什么用Midnight这个单词来指导他们的诊断思路呢？我始终不能理解。

House应该是从一开始就注意到了Dan一家人的下巴了吧（Dan的下巴有裂缝，而他爸妈没有，这是常染色体显形遗传）？否则为什么笃定Dan的父亲不是他的亲生父亲呢？对两个咖啡杯的DNA检测证明了其父非生父，其母非生母。Dan的生母小时侯没有接种过疫苗，不能向他提供有效的抗体，而婴儿出生后前6个月是由母亲的免疫系统保护的，14岁以上的少年，虽已接种过疫苗，但在接种5年后抗体水平会逐渐下降。亚急性硬化性全脑炎（SSPE）常在患麻疹后7-11年发生。




亚急性硬化性全脑炎
（subacute sclerosingpanen-cephalitis，SSPE）是麻疹或麻疹样病毒所致的一种xxxx系统慢感染。发生于4～20岁年龄组，男孩约为女孩的3～10倍。农村发病率高于城市。大部分病者的麻疹感染发生在2岁内。致病因子为麻疹病毒。实验检查显示：①脑电图检查示每3～8秒出现2～5Hz的高幅尖-慢波发放，以病程第2期最明显。②脑脊液呈示正常或蛋白质增高，特别是γ-球蛋白增高，单克隆IgG带出现，IgG增高。③脑脊液及血清的麻疹补体结合及中和血凝集试验阳性和荧光抗体滴定度升高。④CT或MRI扫描示脑室系统弥漫性、对称性扩大，全脑白质有无数的密度减低区。SSPE起病隐袭，呈进行性发展，大致可分四期。{dy}期主要是精神改变，行为异常，注意力不能集中，记忆衰退和嗜睡，某些病人还有情感不适当，构音障碍、视力减退，经过几周至数月进入第二期。以运动障碍为主，{zj1}特征性的为局灶或全身性肌阵挛，此外还有舞蹈-手足徐动的肌张力异常，强直，痉挛等。第三期出现角弓反张，去皮层强直，并可出现体温波动、出汗异常等植物神经功能障碍的症状。进入终末期肌张力逐渐降低，肌阵挛减轻至消失。

　SSPE的xx原则是早期麻疹疫苗预防接种（在我国是出生后8个月，7岁时复种一次），可显著降低SSPE的发病率。抗病毒xx如isoprinosine、干扰素、转移因子等均在试用阶段。

1.3 Brendan：xx加过量痛风药引发的一系列症状

Brendan 男，喉咙疼痛，咳嗽，发烧，皮疹，和女朋友激烈地Having sex后晕倒。
House: CBC was unremarkable, abdominal CT scan didn’t show anything. So, people, differential diagnosis. What’s wrong with her?
Cameron: Him. 囧
主要症状：Fever,Cough,Low B.P.,Rash,Abdominal pain ,Nausea(恶心)，升压药无反应。实验室检查：全血图（细胞分类计数，骨髓像等），腹部断层扫描正常，淋巴结无肿大。耶尔森氏菌传染病？关节炎并发脉管炎？敏感症？良性肿瘤？病毒性心脏感染? 甲状腺机能减退?寄生虫?鼻窦感染?腹部感染?为什么不考虑艾滋呢，疑惑ing……
House:Okay, unless we control the blood pressure, he’s going to start circling the drain before we can figure out what’s wrong with him. Treat him for sepsis, broad-spectrum antibiotics and I want a cort-stim test and an echocardiogram.
“Cort-stim tests will tell us if your pituitary and adrenal glands are working properly.”

House提出两病同发理论--鼻窦感染和甲状腺机能减退。Foreman可是无论如何都不能赞同的。他根据奥卡姆剪刀理论(Occam’s Razor. The simplest explanation is always the best. )
（又称奥卡姆剃刀定律和“思维经济原则”，这种思维方式只承认确实存在的东西，对那些空洞无物的无用的累赘，应当被无情地“剔除”，即所谓“如无必要，勿增实体”。这一定律在企业管理中被深化为“简单与复杂定律”，即指在思考和处理问题时，要把握事情的实质、主流，抓住最根本的问题。不要人为地把事情复杂化。因为把事情变复杂很简单，而把事情变简单却不容易）坚持认为是病毒感染，因为它能用一种病解释更多的症状。

如何xx当然还是得听House的：优立新（{tx}xx药，β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦与半合成青霉素氨苄西林用亚甲基联接的双酯）xx鼻窦感染，左旋甲状腺素xx甲状腺机能减退。House ：Tests take time. Treatment’s quicker. Start the kid on Unacin for the sinus infection and Hypothyroidism.
不赞同两种疾病论的Foreman和另外两人做了好多种病毒检测，B型柯萨奇病毒，(Negative for Coxsackie-B virus).埃-巴二氏病毒(Negative for Epstein Barr virus)，B-19型细小病毒(Negative on parvovirus B19.)等等结果都为阴性。但是尿液检查意外地发现了急性间质性肾炎。(Foreman: The kidney failure. It’s acute interstitial nephritis. )House说这表明了后面出现的肾衰并非由xxx引起--这一点我不能赞同，β-内酰胺酶抑制剂类xxx是可以引起而且恰恰是引起AIN的主要病因之一，而秋水仙碱倒是会引起肾小球和肾小管损害--这里是怎么回事呢？

吃错药的启发来自于House自己拿错了药瓶子，一个晚上的沉思与钻研让他想到了有可能是错服主要以秋水仙碱为主的痛风药引起的。(House: Gout.
Chase: Um, are we talking about Brandon?
Foreman: Gout? Uric acid crystals in the joints?The symptoms are pain, swelling, redness, stiffness… not one of which do I see on that board.
House: Because he doesn’t have gout. Every day, cells die. We survive because the remaining cells divide and replace the losses. The colchicine, a gout medicine, blocks mitosis and stops cell division, which will result in abdominal pain, rash, nausea, fever, kidney failure, low blood pressure, and will also mess with the bone marrow.
Chase: But he doesn’t have gout. Why would he have gout medication?
House: Because you guys were right. He didn’t have two medications at the exact same time. First, he got a cough. Now, because he’s an idiot, he went to a doctor. In order to feel justified charging $200, the doctor felt he should actually do something. Oops. He wrote a prescription. 7000 people die each year from pharmacy screw-ups. Not nearly as many as die from doctor screw-ups, but still, not something they use in their promotional material. The pharmacist gave him gout medicine instead of cough medicine. And the only thing it wouldn’t do: it would do absolutely to relieve his cough. Occam’s Razor. The simplest explanation is almost always somebody screwed up.)

最简单的解释总是令人震撼啊！Brendan星期二吃的是正确的止咳药，病情好转；星期三母亲给的是出错的药即xx痛风的药，病情恶化。后来出现的手指疼痛证明了House的设想是对的。因为秋水仙碱引起的毒副作用是按一定顺序呈阶段性的。先是xx恶心等胃肠道症状，然后皮疹发烧，既而肾，骨髓 ，神经，{zh1}还会开始掉发。
（House造访B的无菌病房
House: Hey!How y’all doing? Interesting fact: every seven years it’s a whole new you. Inspiring metaphor, huh?
Chase: Dr. House, this is a clean room.
House: Yeah, I read the sign.But cells of different organs reproduce at different rates. So, a new kidney every three years, a new stomach lining every week…. This is why colchicine poisoning causes all of these symptoms but not all at once.
House: Colchicine does its damage in a very specific order. First of all, there’s a pain in the abdomen, the rash, the fever… isn’t that what you got first? Then, the kidneys go, which is exactly what happened to….
Cameron: Brandon.
House: Right. Then it screws up your bone marrow, and then – neuropathy. Painful tingling in the fingers and toes. And what do you suppose happens after that? Hair loss. The bad new is: your special boy is doing drugs. Ecstasy?
D’you know what they cut that stuff with? Apparently colchicine, unless you ingested the colchicine through your contact lens solution, or skin cream, or some other drug you’re lying about. I don’t know how it happened, I don’t care how it happened, it happened. Start….
Cameron: Brandon.
House: Lovely name. Start Brandon on fab fragments, and give him some Tylenol for the hair I pulled out. And get some air in here! Make a note: I should never doubt myself. )


xx痛风的秋水仙碱阻止有丝分裂，使细胞分裂停止，可引起严重恶心、呕吐、腹泻等肠胃道副反应。秋水仙碱引起的腹泻可造成严重的电解质紊乱，尤其在老年人可有严重的后果。合并溃疡病的患者忌口服。此外，应注意如白细胞降低、脱发、肌病、肝肾功能损害等副反应。静脉注射时，应注意缓慢注射（>2～5分钟），切勿使xx外漏。预防性口服秋水仙碱同时给予静脉注射可引起严重的骨髓抑制，甚至死亡。

如果像吃咳嗽药那样频繁地服用抗痛风药，那结果是比较严重的，同是小颗粒黄色圆形，一个有字母一个没有。不过，一向不都是House认为“Everybody lies”的么？为何这次又拼命要找到换错的药瓶子来证明Brendan只有两次xx经历的陈述可能是真实的呢？那时House心满意足的表情是否很可爱呢？

{zh1}贴点House的经典语录
1.Wilson: Do you have a thing for her?（指Cuddy） The only people who can get to you –

House: No!There is not a thin line between love and hate. There is, in fact, a Great Wall of China with armed sentries posted every 20 feet between love and hate.



2.Wilson: Yeah. You will lie, cheat and steal to get what you want, but you’re incapable of kissing a little ass?
House: Well, we all have our limitations.