前段时间，我友情代理了一个医疗纠纷案件，该案的大体案情是我的当事人因为感冒去重庆市急救中心急诊科就医（晚19：30分左右），他向医师主诉咽痛、xx3天，乏力，医师检查发现他咽充血，扁桃体无肿大，随后给患者开药，并安排做了血常规等检查。第二天正常上班时间，当事人又去医院看病，被医师收治入院，在内三科住院，第三天转入耳鼻喉科住院，主治医师为扩张xx多收费，决定对当事人做钡餐检查，检查喉部。但在做钡餐的时候，放射科医师并未交待任何注意事项，患者吞咽钡餐时发生呛吸钡餐进入气管的事故。本来当时如果院方进行救治处理，虽然会发生损害结果，但不至于发生比较严重的后果，因为硫酸钡的xx动力学决定了钡餐虽然进入气管但要进入肺部还是很慢的，这之后立即救治是可以减轻损失的。但院方向患者隐瞒了实情，只是医师根据其经验判断今后可能会发生纠纷，于是当时就在病历上作假，将患者的咽炎改变成了喉炎，以此掩盖其做硫酸钡检查是一种不必要的检查，而且在咽部充血溃疡的情况下，是禁用硫酸钡的。后来果真发生纠纷，患者也复印封存了病历，其后患者在一个好友，也是律师事务所主任的所里，找了一个律师作为代理人向法院起诉，患者和其代理律师发现了病历上的种种疑点与矛盾，为此主张被告伪造病历，并申请了对病历做文证鉴定。后因故患者更换代理律师，通过我的一个朋友找到我，出于友情考虑，我接下了这桩案件。在阅读了所有的卷宗材料后，我对本案的基本判断是：损害确实发生了，当事人没有责任，那次钡餐检查是不能做的检查，因此院方应对呛吸钡餐的损害结果负担全部责任，并对不立即救治产生的加重损害结果承担责任；但是当事人和其前任代理律师对案件所抓的疑点全是病历的形式性问题所在，并非实质性的发现病历总前后记载的病情已经发生了改变，是对病历的实质性、xx性改变，并且用别人的血常规检验报告偷换我的当事人的检验报告单，那个病人的病情根本就没有发生感染，因此上，病历已经从整体上不具有病历上法律效力了，剩下的只是伪造病历的诉讼上证据责任；又但是被告一定会强调该病历只是部分失真，而不是整体被伪造。后来，文证鉴定的结果出来了，果真鉴定出病历中的患方沟通记录单的所谓患方签名和真人的签名不具有统一性，即可以据此结论该文件是伪造的。法院通知了1月27日下午开庭就该鉴定意见书进行质证。为了这次开庭，我特地写了一份针对被告所应承担的举证责任的诉讼文书提交法官，并以此作为我的开庭攻防根据，今将该文书记录于下：
审判长、各位审判员、陪审员：
作为本案原告张涛的诉讼代理人，我研究了本案的病历，包括原告在出院时医方给予的出院病历和后来封存后启封的病历，同时还研究了法院委托西南政法大学司法鉴定中心对病历所作的文证鉴定并出具的鉴定意见书，{zh1}听取了原告对其就医过程的详细陈述。本代理人认为本案原告在被告为其xx感冒过程中存在两个损害结果，两者存在递进关系，其一是钡粉呛入原告肺部的损害事实，此为基本损害事实；其二是被告不及时告知原告钡粉呛入的损害事实，并及时处理xx，导致原告发生加重损害的后果——去重医附一院住院xx，产生误工费等。根据《{zg}人民法院民事诉讼证据若干问题》第四条“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本代理人认为被告重庆市急救中心应该就下述指控或其主张进行举证，并证明被告不存在民事侵权上的责任：
一、原告的医疗损害结果与该院的医疗行为之间不存在因果关系
二、被告对原告的xx不存在医疗过错，包括如下方面：
1、损害结果属于医疗意外
2、出现难以预料的并发症
3、病员与家属不配合xx
被告围绕上述要点之举证应该包括医疗过程产生的证据和相关医疗技术规范两个部分，两者互为依靠，前者可以还原被告对原告施行xx过程的全貌，同时又需要后者来证明被告没有违反医疗规范之xx行为，即被告xx行为的合法性。
针对上述被告证明义务要点，原告方提交了在被告处封存前复印的病历，以及在其他医院检查、xx医疗损害结果的病历，并且就被告对原告的xx病历中的伪造、修改等一一列举提出疑点，经过法院委托所作文证鉴定，根据鉴定意见，我们可以符合逻辑地结论被告无中生有地伪造病历之《医患沟通记录》以显示院方曾经告知原告家属关于呛入钡餐的事实，意图说明被告在损害事故发生后与患方沟通过，是患者不愿意在被告处进行后续xx减轻损害后果。
另查病历，还发现病历作假数处：
伪造病历续一：被告伪造原告的病情与xx。原告 2008年4月16日在被告处的急诊病历显示医师发现原告“咽充血”；同时原告主诉“咽痛xx3天，伴乏力，纳差”；现病史“3天前，患者受凉后开始咽痛、头痛，伴乏力，纳差……”。翌日下午入院时，急诊病历依然显示检查发现“咽痛”。但原告后来复印封存的病历——出院录显示“入院诊断：1、急性咽喉炎，2、急性上呼吸道感染。出院诊断：1急性喉炎，2、喉部溃疡。”并在此出院录上记载病史及xx经过摘要：“因咽喉疼痛3天，伴乏力，纳差，收入内三科，经xx，乏力纳差有所改善，但喉部疼痛加重，声嘶，似异物卡喉，有异物卡入史……”
在医学上，咽炎与喉炎是不一样的，人体解剖结构上，咽在喉的上方，病历的前后变动差异显示，除开入院前的急诊病历以外，其他病历都被院方修改，被告伪造了原告不曾有的病情和病史，以此来强调对原告进行钡餐检查的正当性。
伪造病历续二：伪造护理记录、医嘱单和篡改输液记录。护理记录显示原告自4月19日起即自动离开医院，无法执行xx护理工作，但同为护理记录的《注射给药执行记录单》却显示有为原告进行执行医嘱的xx护理行为，执行医嘱的护士也很明确，而医师也每天都为原告开出了长期医嘱单。三者结合显示原告并未如被告所伪造的那样自动离开病房拒绝xx。
被告作此虚假病历之目的就在于阐明一个主张：是原告自己拒绝被告为其进行呛入钡粉的救治。但我们仔细看看医嘱即可发现，被告并未对原告呛入钡餐做任何有针对性的xx，这是事实，在4月19日以后的医嘱中，均只有针对原告的感冒进行的xx方案。
伪造病历续三：将他人的血常规检验申请单和检验报告单拿来充作原告的病历，该病历显示其主人是一位名叫张清的患者。这{jd1}不是报告人将原告名字的误写，因为细查血常规报告单的内容，我们发现两个关键指标上：中性粒细胞指标处于正常值范围，淋巴细胞数指标为2.90，相对于1.00-2.80的参考范围只有0.1的超出，如此小的超出xx在检验误差允许范围内，所以淋巴细胞百分比35.0才会xx在参考范围19.0-44.0的正常值之内。前述指标值的医学意义揭示了该名叫张清的患者并无任何感染发生，但本案的原告在被告处的诊断结果却是急性上呼吸道感染，这不是矛盾了吗？？？
其他伪造病历的行为：本代理人同意原告向法院提交的诉讼材料《关于市急救中心伪造篡改病人住院病历的事实》及其附件与《关于市急救中心篡改病历的补充证据》中所说。
综上，根据《{zg}人民法院民事诉讼证据若干问题》第四条“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”虽然被告对原告的病历进行了修改与伪造，但是，这些修改于伪造过的病历均属孤证，没有其他证据可以证明这些问题病历的真实性和内容的完整性、正确性。相反，这些问题病历却相互矛盾，如4月16日的急诊病历和血常规报告单，也如护理记录中记载的地塞米松之使用，一说4月18日起对原告使用，一说4月20日起用于原告。因此，我们认为，就目前被告方所承担的举证责任倒置的法律义务来说，他们没有提出完整的病历资料（如欠缺原告住院xx的收费明细单据等，不能证明被告说原告自4月19日起即自行离开医院拒绝xx之主张），也没有提出保管在被告处的医疗操作规范来证明xx行为的合法性，更不能利用本案呈堂的全部证据来为其所为的扩大xx范围以增加收费、在原告咽喉充血溃疡的钡餐禁忌症明确存在的情况下（本案因此不存在损害结果属于医疗意外和出现难以预料的并发症），违反内科xx常规与由国家卫生部委托中华医学会耳鼻咽喉一头颈外科分会编写的《临床技术操作规范。耳鼻咽喉一头颈外科分册》（该规范在被告处保有）等技术规章，对原告进行钡餐检查，结果发生钡餐呛入的损害结果找到任何阻却医疗侵权责任负担的事实依据与法律依据。因此，被告应该就原告所提告的事实与请求，承担证明不能的法律责任。并且符合逻辑的结果是因被告伪证的原因导致医疗过错鉴定的鉴定条件丧失而不能再做医疗过错鉴定，依法应该推定被告承担对原告的医疗侵权责任。
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