乙肝病毒与“两对半”

    乙型肝炎病毒（HBV）属于DNA病毒，是嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae）正类嗜肝DNA病毒属中的一员。完整的HBV称为Dane颗粒，直径42纳米，包括外壳和核心两个组成部分。外壳厚约7纳米，是由脂质双层和蛋白质组成的囊膜。脂质双层内含有S抗原、前S1和前S2抗原，它们一起构成外壳大、中、小三种蛋白形式，统称为乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。核心直径28纳米，呈二十面体立体对称，表面是病毒真正的衣壳，由乙型肝炎核心抗原(HBcAg)组成。游离态的核衣壳只能在肝细胞核内观察到。使用强去垢剂或者酶处理，即显露出HBV的另一重要抗原——e抗原（HBeAg）。Dane颗粒的中心部位是环状并且有缺口的DNA双链，和依附在上面的DNA聚合酶。

    HBV对外界的抵抗力较强。对低温、干燥、紫外线和一般化学消毒剂均可耐受。HBV的传染性与HBsAg的抗原性在对外界抵抗力方面xx一致。二者在37℃活性能维持7天，在-20℃可保存20年，100℃加热10分钟可使HBV失去传染病，但仍可保持表面抗原活性。HBV对0.5%过氧乙酸、5%氯酸钠和3%漂白粉敏感。

    HBV五项血清标志物（俗称“两对半”）与以下抗原抗体系统有关：表面抗原抗体系统(HBsAg，抗-HBs)；核心抗原抗体系统(HBcAg，抗-HBc)；e抗原抗体系统(HBeAg，抗-HBe)。其中HBsAg、HBeAg和HBcAg是病毒本身的抗原成分，而抗—HBs、抗—HBe和抗—HBc是以上三种抗原诱生机体产生的相应抗体。临床上常用的血清HBV免疫学指标，就是检测这三个抗原抗体系统。由于技术原因，一般实验室不检验核心抗原，所以三对抗原抗体少了一项，只检查五项血清标志物（“两对半”）。如果在HBsAg中再分别检测前S1抗原、前S1抗体及前S2抗原、前S2抗体，则称为“三对半”或“四对半”。HBV五项血清标志物分定性和定量检测两种。定性检测只标明阴性或阳性，比较直观。定量检测在一定程度上可以看出某种发展趋势，但也不能用作xx效果的判断标准。如果没有特殊的需求，定性检测就已经足够，并非一定要定量检测。单纯乙肝五项检测并不需要空腹进行，如果同时检查肝功能，为了避免检测误差，建议空腹查。

    怎么判断乙肝五项检查结果呢？HBsAg阳性是机体被HBV感染的标志，表明存在现症HBV感染。但HBsAg阴性也不能xx排除HBV感染。如果血清HBsAg 阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现，可诊断为隐匿性慢性乙型肝炎。也有少数低浓度感染者HBsAg阴性，原因是血液中HBsAg的含量在常规检测极限之下。HBsAg本身不具有传染性（它的出现常伴随HBV存在，间接提示携带者具有传染性），但有抗原性，能刺激机体产生相应的抗体——抗-HBs。抗-HBs阳性提示可能通过预防接种或自然感染（隐性或显性感染）产生了对HBV的xxx，抗-HBs是保护性抗体，阳性者可以抵御HBV的再次侵袭。HbcAg存在于感染者的肝细胞核当中，血液中没有游离的HBcAg，因此用常规方法在血液中检测不到。抗-HBc阳性在不同组合中有不同的意义。在“大三阳”中，它是HBV活动性复制的标志之一。HBeAg是病毒复制程度的标志，阳性时表明HBV复制活跃，提示传染性大。抗-HBe阳性在不同组合中也有不同意义。在“小三阳”中，抗-HBe阳性提示HBV复制受到一定程度的抑制，传染性变小。

    所谓“大三阳”和“小三阳”并非规范的医学术语，像“两对半”一样，是通俗的说法。“大三阳”是指表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)和核心抗体(抗-HBc)三项为阳性； “小三阳”则指表面抗原(HBsAg)、e抗体(抗-HBe)和核心抗体(抗-HBc)三项为阳性。一般而言，“大三阳” 表示乙肝病毒复制活跃，传染性大；“小三阳”表示乙肝病毒复制受到抑制，传染性小。但也有一些病人在ＨＢｅＡｇ转阴后体内仍然有病毒复制，病毒载量和肝脏炎症活动度仍然很高，这类病人即为ＨＢｅＡｇ阴性慢性乙型肝炎。其特征是：HBsAg阳性>6个月，HBeAg阴性≥6个月；HBV DNA阳性(任何非扩增法)或定量>10⁵拷贝/ml；有肝损伤的证据，ALT>2×ULN（正常值上限）至少1次，或>1.5×ULN间隔2个月或以上至少2次；肝组织学检查有乙肝相关的中、重度炎症坏死;排除合并其他嗜肝病毒感染、嗜酒、使用肝毒性xx、自身免疫性肝病或代谢性肝病等。 HBeAg阴性慢性乙肝在慢性乙肝的自然史中处于较晚期阶段，病人年龄往往较HBeAg阳性乙肝患者大，平均40岁左右，且以男性患者为主。肝组织病变和纤维化程度较重。在临床上，病情的波动更常见且很少自发缓解，转变为肝硬化和肝癌的风险比ＨＢｅＡｇ阳性者还要大。无论“大三阳”还是“小三阳”，只是反映人体内病毒携带的状况，均不能反映肝脏功能的正常与否，也不能用来判断病情的轻重。
    近年来乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）检测应用越来越广泛，但基因检测所显示的优越性也是它的缺陷所在，它只可以判断病原体的有无和数量的多少，至于病原体进入体内之后机体作出了何种应答，反应程度和结果如何？对此类问题基因检测不能作出全面回答。了解感染后的免疫应答，是判断病情、疗效、预后及流行规律的重要依据。因此，基因检测和免疫学检测将会互补共存，大多数情况下缺一不可。