在医疗卫生体制改革中，公立医院改革被作为改革的重点，并被看成医疗卫生体制改革成败的关键。这个话没有错，但是，重点并不意味作是医疗供方体制改革的全部，也不意味着是当前改革的要走的{dy}步。无论是从医疗供方体制改革的目的——建立与群众医疗需求相适应的、多元的、多层次的、高效的供方体系，还是从改革应坚持的统筹兼顾、逐步推进的工作要求，推进医疗供方体制改革，公立医院改革只是一个部分。

前一段时间，有官员称，公立医院改革不能参照国有企业改革，这句话是对的。因为，公立医院改革，改革的结果仍然是公立医院。但是，现在，我们要改革的是医疗服供方体制，是一个体系，无论是改革前还是改革后，公立医院都是其中一个部分，我们不能也不可能将改革后的医疗供方体制全部变成私利或者其他所有制医疗机构，这是医疗卫生体制的规律，世界各国的医疗供方体制也是如此，即便是高度市场化的国家。

一个体系的改革，在于改革整个体系的构架，以及组成这个体系的组成部分的比重。当前，我们医疗卫生供方体系的{zd0}问题，是这个体系的绝大部分资源都姓“公”，即95%以上的医院床位数和95%以上的医疗卫生人员都是国家人。这一点，尽管受到普遍的非议，并认为是造成供给不足、效率低下制度性的障碍，但当前的改革思维，并不是对这一体系的结构进行形改革，仍然是强调政府为主，市场为辅。依此改革思维，改革之后公立医院所占卫生资源还必将是医疗供方体系的绝大部分，医疗供方体系的构架不可能发生实质性的变化，因此，公立医院的改革也就必然不能参照国有企业改革的模式了。当前重点对公立医院进行改革，是在原有体制内做改革文章的做法，没有站在医疗供方体制上进行战略思维。

其二，调整整个体系的构架，有两种方法，一个是通过增量，即通过改革医疗供方管理体制，积极鼓励社会资源进入，以通过扩大社会资源办医比例，来从结构比上减少公立医疗机构的比例。另一个是做存量调整，通过对公立医院进行改革，以改制的方法，增加其他经济形式的比例。从当前我国医疗供方的总量不足和效率低下，上面两种方法都应当采取。但从目前的改革步骤看，重点是在第二种办法，对{dy}种办法几乎没有任何措施。第二种改革办法，是对现有利益结构的调整，改革似必会伤及许多医务人员和医疗机构的利益，如果要想在改革中不是大多数机构和人员的利益受损，就必须增加政府的投入，但政府又没有这个能力。据相关专业人士估计，仅取消药品零差率一项，每年就要补助1700亿元。这还不包括医务人员从药品中获得的各种现行和隐性收入。不包括医疗机构从医疗器械、医用材料中获得的利差。单纯采取第二种方法，还有一个重要的问题不可忽视，即改革出现问题怎么办。如果改革之后，供给总量进一步减少、效率进一步低下，现有的医疗需求到什么地方去找满足出路，特别是在当前人民收入以10%强的速度增加和医疗保障制度建设突飞猛进的情况下，医疗需求将急剧增长。如果这种急剧增长的需求找不到出路，不仅仅是看病难和看病贵的问题，群众对政府的信任、社会稳定都有可能出现问题。这种担心，不是我个人的杞人忧天。为什么中央对公立医院改革要试点？就是因为对要采取什么办法和办法的结果如何无法预计。我们也就不能肯定地认为，现在各部门采取的办法就一定能够成功，如果{jd1}成功，那中央要求试点干什么。几千亿的投入，是不能在事后一句“为改革交学费”可以交差的。因此，当前的改革步骤应当是重点通过增量调整，逐步调整存量。

其三，增量调整如何做。增量不是增加政府对医疗供方的投入。增量是通过引入社会资源，增加医疗领域非公有制经济的成分。如何增加？这就要认认真真地学习中国经济体制改革的经验。中国经济体制改革应当比医疗供方体制改革要复杂，但我们基本成功地完成了。其主要经验是渐进式改革。主要特点是从下到上，从小到大，逐步扩大按照市场经济建立起来的“新经济”占国民经济的份额，减少国有企业的份额（但并没有减少国有经济的总规模，甚至还增长了）。所谓从小到上，就是从农业改革开始，实行家庭联产承包责任制；再到商业，逐步取消统购统销；再到城市生产企业。所谓从小到大，就是从小商品（生活物质）到大商品（生产物质）；从小规模企业到大规模企业。这样做的好处，是为了减少因国有企业改革对国民经济发展的影响，使国民需求的满足能够通过“新经济”得到解决，同时，政府可以从“新经济”中获得财力，有能力支付国有企业的改革成本（如建立养老保险和医疗保险制度）。医疗供方体制改革能不能这样走，目前在认识上还是非常不统一的。我的观点，目前应当不是能不能这样走，而是必须走和怎样走的问题了。因为，医疗保障制度的快速推进和人民收入的增加，已经与医疗供方的提供能力出现了巨大的剪刀差。从2004年到2008年居民收入增长了一倍，城乡参保人数接近全民，而同期执业医师数只增长了9%，床位数增长了23%。这还不包括在2004年以前已经形成的差距。也至少说明，前几年政府加大社区卫生服务的建设，投入了大量资金，但并没有促进医疗{dy}资源——医生的有效增长。

因此，{dy}，当前改革的方法就是要开放，放社会资源进来，同时，取消不利于社会资源机构与公立机构平等竞争的政策，即改革。第二，从下放起，从社区医疗放起，同时改革公立社区医疗机构的机制，使公立社区医疗与其它所有制的社区医疗机构，除了所有制不同，其他一切运行机制按照市场规律建立相同的制度和办法。比如，像世界上绝大多数国家一样，实行自由职业的医师制度，实行社区医疗机构与医疗保险之间市场化的价格制度。之后，再放中小医疗机构。在这个过程中，并不与政府加强公立医疗机构投入相悖。也就是政府应当首先考略培育医疗领域的“新经济”，同时抓政府社区医疗机构的改革，以及社会资源目前不愿进入的贫困地区的投入。第三，在医疗行业“新经济”成分有了一定份额，能够在公立医院全面改革时发挥功能替代作用时，才能加速推进公立医院改革。这会不会需要很长时间，不会。一是强大的医疗需求在那，社会资源就能很快涌入，无论社会资源是办非营利的还是营利的，只要与公立机构平等。社会资金不存在问题，建一所医院也不需要很长时间，建一个诊所就更快。医生来源成问题吗？前几年有多少医生们都转行了，每年医学院校毕业生找不到当医生的岗位。社会上有足够的可以当医生的人才储量，以及今后的人才增量。二是几十年经济体制改革的经验在那，已经不需要“摸着石头过河”了。

简单地概括：医疗供方体系是要把蛋糕做大，首先是把“新经济”做大，公立规模不一定减少，只是比例减少。公立医院并不一定是要改变公立医疗机构所有制的颜色，而是改变其运行机制。