第五节先天性甲状腺功能减低症
甲状腺功能减低症(hypothyroidism)简称甲低，是由于各种不同的疾病累及下丘脑—垂体—甲状腺轴功能，以致甲状腺素缺乏；或是由于甲状腺素受体缺陷所造成的临床综合征。按病变涉及的位置可分为：①原发性甲低，是由于甲状腺本身疾病所致；②继发性甲低，其病变位于垂体或下丘脑，又称为中枢性甲低，多数与其他下丘脑—垂体轴功能缺陷同时存在。
儿科患者绝大多数为原发性甲低，根据其发病机制的不同和起病年龄又可分为先天性和获得性两类，获得性甲低在儿科主要由慢性淋巴细胞性甲状腺炎，即桥本甲状腺炎(Hashimotothyroiditis)所引起。本节主要介绍先天性甲低。
先天性甲状腺功能减低症(congenitalhypothyroidism)，是由于甲状腺xx合成不足所造成的一种疾病。根据病因的不同可分为两类：①散发性系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺xx合成途径中酶缺陷所造成，发生率为14～20／10万；②地方性多见于甲状腺肿流行的山区，是由于该地区水、土和食物中碘缺乏所致，随着我国碘化食盐的广泛应用，其发病率明显下降。
【甲状腺xx生理和病理生理】
1．甲状腺xx的合成甲状腺的主要功能是合成甲状腺素(thyroxine，T4)和三碘甲腺原氨酸(triiodothyronine，T3)。血循环中的无机碘被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内，经过甲状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碘，再与酪氨酸结合成单碘酪氨酸(MIT)和双碘酪氨酸(DIT)，两者再分别偶联缩和成T3和T4。这些合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状腺球蛋白(TG)分子上进行。
2．甲状腺素的释放甲状腺滤泡上皮细胞通过摄粒作用将胶质小滴摄人胞内，由溶酶体吞噬后将甲状腺球蛋白水解，释放出T3和T4。
3．甲状腺素合成和释放的调节甲状腺素的合成和释放受下丘脑分泌的促甲状腺xx释放xx(TRH)和垂体分泌的促甲状腺xx(TSH)的控制，下丘脑产生TRH，兴奋垂体前叶，产生TSH，TSH再兴奋甲状腺分泌T3、T4。而血清丁4则可通过负反馈作用降低垂体对TRH的反应性、减少TSH的分泌。T3、T4释放人血循环后，约70％与甲状腺素结合蛋白(TBG)相结合，少量与甲状腺结合前白蛋白和白蛋白结合，仅0．03％的T4和0．3％的T3为游离状态。正常情况下，T4的分泌率较丁3高8—10倍；T3的代谢活性为T4的3～4倍；机体所需的l约80％在周围组织由丁4转化而成，TSH亦促进这一过程。
4．甲状腺素的主要作用
①产热：甲状腺素能加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。
(2)促进生长发育及组织分化：甲状腺素促进细胞组织的生长发育和成熟；促进钙、磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长。
(3)对代谢的影响：促进蛋白质合成．增加酶的活力；促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用；促进脂肪分解和利用。
(4)对xxxx系统影响：甲状腺素对神经系统的发育及功能调节十分重要。特别在胎儿期和婴儿期，甲状腺素不足会严重影响脑的发育、分化和成熟，且不可逆转。
(5)对维生素代谢的作用：甲状腺素参与各种代谢．使维生素Bl、B，B、c的需要量增加。同时，促进胡萝卜素转变成维生素A及维生素A生成视黄醇。
(6)对消化系统影响：甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数多．但性状正常，分泌不足时，常有食欲不振，腹胀、xx等。
(7)对肌肉的影响：甲状腺素过多时，常可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤。
(8)对血液循环系统影响：甲状腺素能增强}肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，故甲亢患者出现心跳加速、心排出量增加等。
【病因】
1_散发性先天性甲低(。por旯di…gemtal hypothyr0Idism)
(1)甲状腺不发育、发育不全或异位：是造成先天性甲低最主要的原因，约占90％。多见于女孩，女：男为2：l。其中l／3病例为甲状腺xx缺如，其余为发育不全或在下移过程中停留在异常部位形成异位甲状腺，部分或xx丧失其功能。造成甲状腺发育异常的原因尚来阐明，可能与遗传素质与免疫介导机制有关。
(2)甲状腺xx(thymid h0一he)合成障碍：是导致先天性甲状腺功能低下的第2位常见原因。多见于甲状腺xx合成和分泌过程中酶(过氧化物酶、耦联酶、脱碘酶及甲状球蛋白合成酶等)的缺陷，造成甲状腺素不足。多为常染色体隐性遗传病。
(3)TSH、TRH缺乏：亦称下丘脑—垂体性甲低或中枢性甲低。是因垂体分泌TSH障碍而引起的，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷，其中因TRH不足所致者较多见。TSH单一缺乏者甚为少见，常与GH、催乳素(PRL)、黄体生成素(LH)等其他垂体xx缺乏井存．是由位于3p11的Plt 1基因突变所引起，临床上称之为多种垂体xx缺乏症(MPHD)。
(4)甲状腺或靶器官反应低下：前者是由于甲状腺组织细胞膜上的G＆蛋白缺陷，使cAMP生成障碍，而对TSH无反应}后者是末梢组织}甲状腺受体缺陷，从而对L、Tt不反应。均为罕见病。
(5)母亲因素：母亲服用抗甲状腺xx或母亲患自身免疫性疾病，存在抗11sH受体抗体．均可通过胎盘而影响胎儿，造成甲低．亦称暂时性甲低，通常在3个月后好转。
2．地方性先天性甲低(…Mernl~ngenital hypothyrc)idism)  多因孕妇饮食缺碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能低下。
【临床表现】
甲状腺功能减低症的症状出现早晚及轻重程度与残留甲状腺组织的多少及甲状脾功能低下的程度有关。先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状．甲状腺发育不良者常在生后3～6个月时出现症状．亦偶有在数年之后始出现症状者。患儿的主要临床特征包括智能落后、生长发育迟缓和生理功能低下。
1．新生儿期患儿常为过期产，出生体重常大于第∞百分位，身长和头围可正常，前、后囟大；胎便排出延迟．生后常有腹胀．xx，脐疝，易被误诊为先天性巨结肠I生理性黄疸期延长；患儿常处于睡眠状态．对外界反应低下．肌张力低，吮奶差，呼吸慢，哭声低且少。体温低(常<35℃)，四肢冷，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象等。以上症状和体征均无特异性，极易被误诊为其他疾病。
2．典型症状多数先天性甲低患儿常在出生半年后出现典型症状。
(1)特殊面容和体态：头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部黏液水肿，眼睑浮肿，服距宽，鼻粱低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量／下部量>1．5．腹部膨隆，常有脐疝。
(2)神经系统症状：智能发育低下，表情呆板、淡漠．神经反射迟钝}运动发育障碍．如翻身、坐、立、走的时间都延迟。
(3)生理功能低下：精神差，安静少动，对周围事物反应少，嗜睡•食欲不撮，声音低哑．体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低，肠蠕动慢，腹胀•xx。可伴心包积液，心电图呈低电压、P_R问期延长、T渡平坦等改变。
3．地方性甲状腺功能减低症因在胎儿期缺乏碘而不能合成足量甲状腺xx，影响xxxx系统发育。临床表现为两种不同的类型．但可相互交叉重叠：
(1)“神经性”综合征：主要表现为：共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下，但身材正常，甲状腺功能正常或轻度减低。
(2)“黏液水肿性”综合征：临床上有显著的生长发育和性发育落后、智能低下，黏液性水肿等。血清L降低、TSH增高。约z5％患儿有甲状腺肿大。"
4．1SH和TRH分泌不足患儿常保留部分甲状腺xx分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体xx缺乏的症状如低m糖(AcTH缺乏)、小阴茎(Gr•缺乏)、尿崩症(AvP缺乏)等。
【实验室检查】
由于先天性甲低发病率高，在生命早期对神经系统功能损害严重，且其xx容易、疗效佳，因此早期诊断、早期xx至为重要。
1．新生儿筛查我国1995年6月颁布的“母婴保健法”已将本病列人新生儿筛查的疾病之一。目前多采用出生后2～3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，结果大于15～20rnu／L(须根据所筛查实验室阳性切割值决定)时，再检测血清T•、TsH以确诊。该法采集标本简便，假阳性和假阴性率较低，故为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和社会负担的重要防治措施。
2血清n、R、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的小儿都应检测血清T．、TSH浓度，如L降低、TSH明显升高即可确诊。血清Ts浓度可降低或正常。
3 TRH刺激试验若血清n、TSH均低．则疑TRH、TSH分泌不足，可进一步做TRH刺激试验：静注TRH 7“g／kg．正常者在注射20～30分钟内出现TSH峰值•90分钟后回至基础值。若末出现高峰，应考虑垂体病变{着TSH峰值甚高或出现时间延长，则提示下丘脑病变。随着超敏感的第三代增强化学发光法’FSH检测技术的应用，一般不'需再进行1RH刺激试验。
4 x线检查患儿骨龄常明显落后于实际年龄。
5．核素检查采用静脉注射””Tc后以单光子发射计算机体层摄影术(sPEcT)检测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。
【诊断和鉴别诊断】
根据典型的临床症状和甲状腺功能测定．诊断不甚困难。但在新生儿期不易确诊，应对新生儿进行群体筛查。年长儿应与下列疾病鉴别：
1．先天性巨结肠患儿出生后即开始xx、腹胀．并常有脐疝，但其面容、精神反应及哭声等均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。
2．21-三体综合征患儿智能及动作发育落后．但有特殊面容：眼距宽、外眼眦上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮肤及毛发正常，无黏液性水肿．常伴有其他先天畸形。染色体核型分析可鉴别。
3．佝偻病患儿有动作发育迟缓、生长落后等表现。但智能正常，皮肤正常，有佝偻病的体征，血生化和x线片可鉴别。
4骨骼发育障碍的疾病如骨软骨发育不良、黏多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼x线片和尿中代谢物检查可资鉴别。
【xx】
本病应早期确诊，尽早xx，以避免对脑发育的损害。一旦诊断确立，应终生服用甲状腺制剂，不能中断，否则前功尽弃。饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质。
常用甲状腺制剂有两种，①卜甲状腺素钠：100gg／片或50pg／片，古L，半衰期为1周．因L浓度每日仅有小量变动，血清浓度较稳定，故每日服一次即可。一般起始剂量为每日8～9“g／kg，大剂量为每天10～15pg／kg。替代xx参考剂量见表17 3；②甲状腺片：40mg／片，是从动物甲状腺组织中提取，含L、L，若长期服用，可使血清L升高，该制剂临床上已基本不用。
用药量应根据甲状腺功能及临床表现进行适当调整．应使①TSH浓度正常，血t正常或偏高值，以备部分L转变成L。新生儿甲低应在开始xx2～4周内使血清L水平上升至正常高限，6～g周内使血清TSH水平降至正常范围。②临床表现：大便次数及性状正常，食欲好转，腹胀消失，心率维持在正常范围，智能及体格发育改善。xx过量可出现烦躁、多汗、消瘦、xx、腹泻、发热等。因此，在xx过程中应注意随访，xx开始时每2周随访1次I血清TSH和L正常后，每3个月1次I服药1～2年后，每6个月1次。在随访过程中根据血清丑、TSH水平，及时调整剂量，并注意监测智能和体格发育情况。
【预后】
新生儿筛查阳性者确诊后应即开始正规xx，预后良好。如果出生后3个月内开始xx，预后尚可，智能绝大多数可达到正常；如果未能及早诊断而在6个月后才开始xx．虽然给予甲状腺素可以改善生长状况．但是智能仍会受到严重损害。

第六节先天性肾上腺皮质增生症
先天性肾上腺皮质增生症(∞Ilge帅I“trenal hyperpla蛐t cAH)是一组由于肾上腺皮质xx合成途径中酶缺陷引起的疾病，属常染色体隐性遗传病，新生儿中的发病率为1／16 000～1／20 Ooo。
【病因和病理生理】
肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成。球状带位于最外层，约占皮质的5％～10％，是盐皮质xx一醛固酮的{wy}来源；束状带位于中间层，是{zd0}的皮质带，约占75％， 是皮质醇和少量盐皮质xx(脱氧皮质酮、脱氧皮质醇、皮质酮)的合成场所；网状带位于最内层，主要合成肾上腺雄xx和少量雌xx。正常肾上腺以胆固醇为原料合成糖皮质xx、盐皮质xx、性xx(雄、雌xx和孕xx)三类主要xx，都是胆固醇的衍生物。其过程极为复杂，图17—1示意简化的合成途径，每一步骤都必须经过一系列酶催化，有些酶是合成这三类xx或其中两类xx的过程中所共同需要的。表17—4概括了类固醇xx合成所需的酶，均位于线粒体，其中除3p—羟类固醇脱氢酶(3p—HSD)外，均为细胞色素P450(cytochromeP450。)蛋白超家族成员。肾上腺合成皮质醇是在垂体分泌的ACTH控制下进行的。先天性肾上腺皮质增生症时，由于上述xx合成过程中有不同部位的酶缺陷致使糖皮质xx、盐皮质xx合成不足，而在缺陷部位以前的各种中间产物在体内堆积，使肾上腺产生的雄xx明显增多。由于血皮质醇水平降低，负反馈作用xx，以致垂体前叶分泌ACTH增多，刺激肾上腺皮质增生，并使雄xx和一些中间代谢产物增多，由于醛固酮合成和分泌在常见类型的CAH中亦大多同时受到影响，故常导致血浆肾素(PRA)活性增高，从而产生各种临床症状。主要的酶缺陷有：21—羟化酶(CYP21)、11β—羟化酶(CYP11Bi)、17—。羟化酶(CYPl7)、3β—羟类固醇脱氢酶(3β—HSD)、18—羟化酶(CYP11B2)等，其中以21-羟化酶最常见。
【临床表现】
本症以女孩多见，男女之比约为1：2。本病的临床表现取决于酶缺陷的部位及缺陷的严重程度。常见的有以下几种类型(表17—5)。
1．21—羟化酶缺乏症(21—hydroxylasedeficiency，21—OHD)是先天性肾上腺皮质增生症中最常见的一种，占典型病例的90％～95％，21—羟化酶基因定位于第6号染色体短臂(6p21．3)，与HLA基因族紧密连锁，由A基因(CYP2lA)和B基因(CYP21B)两个基因座构成。CYP21B又称CYP21，是21—羟化酶的编码基因；CYP21A又称CYP21p，是无功能的假基因。CYP21基因突变，包括点突变、缺失和基因转换等，致使21—羟化酶部分或xx缺乏。由于皮质醇合成分泌不足，雄xx合成过多，致使临床出现轻重不等的症状。可表现为单纯男性化型、失盐型、非典型型3种类型。
(1)单纯男性化型(simplevirilizing，SV)：系21—羟化酶不xx缺乏所致，酶缺乏呈中等程度，11—脱氧皮质醇和皮质醇、11—脱氧皮质酮等不能正常合成，其前体物质17—羟孕酮、孕酮、脱氢异雄酮增多，但仍可合成少量皮质醇和醛固酮，故临床无失盐症状，主要表现为雄xx增高的症状和体征。
女孩表现为假两性畸形。由于类固醇xx合成缺陷在胎儿期即存在，因此，女孩在出生时即呈现程度不同的男性化体征，如：xx肥大，类似男性的尿道下裂；大xx似男孩的阴囊，但无睾丸；或有不同程度的xx融合。虽然外生殖器有两性畸形，但内生殖器仍为女性型，有卵巢、输卵管、子宫。患儿2～3岁后可出现阴毛、腋毛。于青春期，女性性征缺乏，无乳房发育和月经来潮。
男孩表现为假性性早熟。出生时可无症状，生后6个月以后出现性早熟征象，一般1～2岁后外生殖器明显增大，阴囊增大，但睾丸大小与年龄相称。可早期出现阴毛、腋毛、胡须、xx、喉结，声音低沉和肌肉发达。无论男孩还是女孩均出现体格发育过快，骨龄超出年龄，因骨骺融合早，其最终身材矮小。由于ACTH增高，可有皮肤粘膜色素沉着。一般缺陷愈严重，色素增加愈明显，以皮肤皱褶处为明显，如腹股沟、乳晕周围、腋窝、手指关节伸面等，新生儿多表现在乳晕和外生殖器。
(2)失盐型(saltwasting，SW)：是21—羟化酶xx缺乏所致。皮质醇的前体物质如孕酮、17—羟孕酮等分泌增多，而醛固酮合成减少，使远端肾小管排钠过多，排钾过少。因此，患儿除具有上述男性化表现外，生后不久即可有拒食、呕吐、腹泻、体重不增或下降、脱水、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等。若xx不及时，可因循环衰竭而死亡。女性患儿出生时已有两性畸形，易于诊断，男性患儿诊断较为困难，常误诊为幽门狭窄而手术或误诊为婴儿腹泻而耽误xx。
(3)非典型型(nonclassic，NC)：亦称迟发型、隐匿型或轻型，是由于21—羟化酶轻微缺乏所致。本症的临床表现各异，发病年龄不一。在儿童期或青春期才出现男性化表现。男孩为阴毛早现、性早熟、生长加速、骨龄提前；女性患儿可出现初潮延迟、原发性闭经、多毛症及不育症等。
2．11β—羟化酶缺陷症(11p—hydroxylasedeficiency，11β—OHD)约占本病的5％～8％，此酶缺乏时，雄xx和11—脱氧皮质酮均增多。临床表现出与21—羟化酶缺乏相似的男性化症状，但程度较轻；可有高血压和钠潴留。多数患儿血压中等程度增高，其特点是给予糖皮质xx后血压可下降，而停药后血压又回升。
3．3β—羟类固醇脱氢酶缺乏症(3p—hydroxysteroiddehydrogenasedeficiency，3β—HSD)本型较罕见。该酶缺乏时，醛固酮、皮质醇、睾丸酮的合成均受阻，男孩出现假两性畸形，如阴茎发育差、尿道下裂。女孩出生时出现轻度男性化现象。由于醛固酮分泌低下，在新生儿期即发生失盐、脱水症状，病情较重。
4．17—羟化酶缺乏症(17α—hydroxylasedeficiency，17—OHD)本型亦罕见，由于皮质醇和性xx合成受阻，而11—脱氧皮质酮和皮质酮分泌增加，临床出现低钾性碱中毒和高血压，由于性xx缺乏，女孩可有幼稚型性征、原发性闭经等；男孩则表现为男性假两性畸形，外生殖器女性化，有乳房发育，但体格检查可见睾丸。
【实验室检查】
(一)生化检测(见表17—6)
(1)尿液17一羟类固醇(17 OHCs)、17酮类固醇(17 KS)和孕三醇测定。其中17KS是反映肾上腺皮质分泌雄xx的重要指标，对本病的诊断价值优于17一OH(：s，肾上腺皮质增生症患者17 KS明显升高。
(2)血液17一羟孕酮(17一OHF，)、肾素血管紧张索原(PRA)、醛固酮(Aide')、脱氢异雄酮(DHEA)、去氧皮质酮(DOC)及睾酮(T)等的测定。血17一OHP、孕酮、DHEA及T均可增高，其中17 oHP增高可为正常的几十倍至几百倍，是21_()HD较可靠的诊断依据。
(3)血电解质测定：失盐型可有低血钠、高钾血症。
(4)血皮质醇、AcTH测定：典型失盐型cAH患者的皮质醇水平低于正常，单纯男性化型可在正常范围或稍低于正常。血AcTH不同程度升高，部分患儿尤其是非典型者可正常。
z．其他检查
(1)染色体检查：外生殖器严重畸形时．可进行染色体分析，以鉴定性别。
(2)x线检查：拍摄左手腕掌指骨正位片，判断骨龄。患者骨龄常超过年龄。
(3)cT或MRI检查：可发现双侧肾上腺增大；
(4)基因诊断：采用直接聚合酶链反应、寡核苷酸杂交、限制性内切酶片段长度多态性和基因序列分析可发现相关基因突变或缺失。
【诊断和鉴别诊断】
典型单纯男性化型患者无失盐及明显的糖皮质xx缺乏的症状，仅可见雄xx增高的症状，如多毛、阴毛早现、声音变粗、男孩阴茎租大和女孩外生殖器男性化等，典型失盐型患儿在新生儿期即出现呕吐、腹泻、脱水和难以纠正的低血钠、高血钾和代谢性酸中毒．严重者出现循环衰竭等危象；无论男女均有生长加速，骨龄超前。非典型者在儿童早期无明显临床症状，以后往往因多毛、xx、月经过少、闭经和生育能力障碍等而就诊。
本病如能早期诊断、早期xx，可维持患儿的正常发育和生活，因此早期确诊极为重要．并需与其他相关疾病鉴别：
1_失盐型易误诊为先天性肥厚性幽门狭窄或肠炎，故如遇新生儿反复呕吐，腹泻，应注意家族史、生殖器外形等，必要时进行相关检查。先天性肥厚性幽门狭窄症表现为特征性的喷射性呕吐，钡剂造影可发现狭窄的幽门，无皮肤色素沉着，外生殖器正常。
2单纯男性化型应与真性性早熟、男性化肾上腺肿瘤相鉴别。单纯男性化型睾丸容积与实际年龄相称，17一酮明显升高}_咖真性性早熟睾丸明显增大．17一酮增高，但不超过成人期水平。男性化肾上腺肿瘤和单纯男性化型均有男性化表现，尿17酮均升高．需进行地塞米松抑制试验，男性化肾上腺肿瘤不被抑制，而单纯男性化型则显示较小剂量地塞米松即可显著抑制。
【xx】
xx本病的目的。①替代肾上腺分泌类固醇的不足，补充生理需要的糖、盐皮质xx，维持机体正常的生理代谢{②抑制A盯H的分泌，从而减少肾上腺雄xx的过度分泌，抑制男性化，阻止骨骺成熟加速，促进正常的生长发育。
1．对失盐型患儿应及时纠正水、电解质紊乱，静脉补液可用生理盐水，有代谢性酸中毒时则用0．45％氯化钠和碳酸氢钠溶液。忌用含钾溶液。重症失盐型需静脉滴注氧化可的松25～100‘ng；若低钠和脱水不易纠正．可口服氟氢可的松(9旷flud…rtlsode acetate)O 05～0．1mg／d。脱水纠正后．糖皮质xx改为口服；并长期维持，同时口服氯化钠2～4g问。其量可根据病情适当调整。
2．长期xx
(1)糖皮质xx：糖皮质xxxx一方面可补偿肾上腺分泌皮质醉的不足．一方面可抑制过多的A(玎H释放，从而减少雄xx的过度产生，故可改善男性化、性早熟等症状，保证患儿正常的生长发育过程。诊断确立后应尽早给予xx，一般给予醋酸氢化可的橙每日10～20rIlg／m。，分2～3次口服。
xx过程中应根据血压、身高增长速率、雄烯二酮、DHE_A、DHE，As、睾酮以及骨成熟度、屎17一酮类固醇等指标综合分析调整糖皮质xx的剂量。如应用糖皮质xx的剂量过大，则影响生长；如剂量不足，则不能抑制肾上腺雄xx继续过量产生，雄xx会促使骨骺过早成熟和关闭，同样对患儿生长造成影响．并产生其他一些雄xx过多的表现。一般不用1 7一OHP作为xx监测的指标，因为其每日变化较大，且易受应激影响。
(z)盐皮质xx：盐皮质xx可协同糖皮质xx的作用，使AcTH的分泌进一步减少。可口服氟氢可的松O 05～0 1mg，d，症状改善后，逐渐减量、停药，因长期应用可引起高血压。0 1mg氟氢可的松相当于1．5rag氢化可的橙．应将其量计算于皮质醇的用量中．以免皮质醇过量。
在皮质xxxx的过程中，对失盐型息儿还应监测血钾、钠、氧等，调节xx用量。患儿在应澈情况下(如感染、过度劳累、手术等)或青春期时．糖皮质xx的剂量应比平时增加1．5～2倍。
3．手术xx男性患儿勿需手术xx，女性假两性畸形患儿宜在6个月～l岁行xx部分切除术或矫形术。
【预防】
1．新生儿筛查应用干血滴纸片法，对生后2～5天的婴儿采集足跟血样检测17OHI：’浓度可进行早期诊断。正常婴儿刚出生时血17{)UP水平较高，12～24小时后降至正常。低体重儿和患某些心肺疾病时17 c)HP也会上升，需注意鉴别。
2．产前诊断
(1)21一OHD：在孕9～11周取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析；孕16～20周取羊水检测孕三醇、17 oHP等。因大部分非典型21一c)HD患儿生后17一()HP水平无明显升高．因此基因检测是此型患儿{wy}早期诊断手段。
(z)n争oHD：可检测羊水Ix)c或取绒毛膜作相关基因分析进行诊断。

第七节儿童糖尿病
糖尿病(diabet…e儿itus，DM)是由于胰岛素缺乏所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症，分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病又可分为z①1型糖尿病：由于胰岛8细胞破坏•胰岛素分泌{jd1}不足所造成，必须使用胰岛素xx，故叉称胰岛素依赖性糖尿病(…un d印endent diabet…1litus，IDDM)②2型糖尿病：由于胰岛B细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感(胰岛素抵抗)所致，亦称非胰岛素依赖性糖尿病(……lln—d印endent dlabet…ellltus，rqIDDM)  ③青年成熟期发病型糖尿病(rnatI】n-‘ro—t dlabet…f youth，MCIDY)：是一种罕见的遗传性B细胞功能缺陷症，属常染色体显性遗传。继发性糖尿病大多由一些遗传综合征(如2l一三体、1证n盯综合征和Khn~ffel时综合征等)和内分泌疾病(如cusKng综合征、甲状腺功能亢进症等)所引起。98％的儿童糖尿病为l型糖尿病，2型糖尿病甚少，但随儿童肥胖症的增多而有增加趋势。
儿童l型糖尿病的发病率在各国之间差异较大．即使同一国家，不同民族之间也不相同。芬兰(发病率36／lO万)、意大利的撒丁岛(发病率36．4／10万)是儿童(0～14岁)1型糖屎病发病率{zg}者；其次为加拿大、瑞典、丹麦、美国和英国}韩国、日本及中国属低发病区。我国年发病率为1．04／10万。近年的流行病学研究表明•发病率逐年增高是世界的总趋势。4～6岁和lO～14岁为1型糖尿病的高发年龄，1岁以下小儿发病较少见。本节主要叙述l型糖尿病。
【病因和发病机制】
1型精尿病的确切发病机制尚未xx阐明。目前认为是在遗传易感基因的基础上由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应导致了胰岛0细胞的损伤和破坏，当胰岛素分泌减少至正常的lO％时即出现临床症状。
1．遗传易感性根据对同卵双胎的研究，l型糖尿病的患病一致性为50％，说明本病病因除遗传因素外还有环境因素作用，属多基因遗传病。通过对人类白细胞抗原(HIfA)的研究发现，HIJA的D区Ⅱ类抗原基因(位于6p21．3)与本病的发生有关，已证明与HLA—DR3和DR4的关联性特别显著。还有研究认为HLA_DQB链上第57位非门冬氨酸及HI|A-DQa链上第s2位的精氨酸的存在决定了l型糖尿病的易感性I反之HLA-I)(iB57位门冬氨酸和HLlA-DQa52位非精氨酸则决定l型糖尿病的保护性。但遗传易感基因在不同种旗阃有一定的差别，提示与遗传多态性有关。
2．环境因素1型糖尿病的发病与病毒感染(如风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等)、化学毒物(如链尿菌素、四氧嘧啶等)、食物中的某些成分(如牛乳中的a、p酪蛋白、乳球蛋白等)有关，以上因素可能会激发易感性基因者体内免疫功能的变化•产生p细胞毒性作用．{zh1}导致1型糖尿病。
3．自身免痤因素约90％的1型糖屎病患者在初次诊断时血中出现胰岛细胞自身抗体(配A)、胰岛B细胞膜抗体(IcSA)、胰岛素自身抗体(TAA)以及谷氨酸脱羧酶(GAD)自身抗体、胰岛素受体自身抗体(IRA)等多种抗体，并已证实这些抗体在补体和T淋巴细胞的协同作用下具有对胰岛细胞的毒性作用。新近证实细胞免疫异常对1型糖屎病的发病起着重要作用，树突状细胞源性细胞因子白细胞介素一12会促进初始型c1)4’T细胞(TH。)向I型辅助性T(TH。)细胞转化，使其过度活化而产生TH•细胞类细胞因子，引起大量炎症介质的释放，进而损伤胰岛口细胞。
【病理生理】
胰岛B细胞大都被破坏，分泌胰岛素明显减少而分泌胰高糖素的细胞和其他细胞则相对增生。人体有6种涉及能量代谢的xx：胰岛素、胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和生长xx。其中唯有胰岛素是促进能量储存的xx，其余5种xx在饥饿状态下均可促进能量释放，称为反调节xx。正常情况下，胰岛素可促进细胞内葡萄糖的转运，促进糖的利用和蛋白质的合成，促进脂肪合成。抑制肝糖原和脂肪的分解。糖尿病患儿的胰岛素分泌不足或缺如，使葡萄糖的利用减少，而反调节xx如胰高糖索、生长xx、皮质醇等增高，且又促进肝糖原分解和葡萄糖异生作用，使脂肪和蛋白质分解加速，造成血糖和细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外转移。当血糖浓度超过肾阈值(10—ol／L或180mg／d1)时即产生糖尿。自尿中排出的葡萄糖可达到200～300g／d，导致渗透性剥尿，临床出现多屎症状，每日约丢失水分3～5L，钠和钾200～400n瑚0l，因而造成严重的电解质失衡和慢性脱水。由于机体的代偿，患儿呈现渴感增强、饮水增多}因组织不能利用葡萄糖，能量不足而产生饥饿感．引起多食。胰岛素不足和反调节xx增高促进了脂肪分解，使血中脂肪酸增高，肌肉和胰岛素依赖性组织即利用这类游离脂肪酸供能以弥补细胞内葡萄糖不足，而过多的游离脂肪酸进入肝脏后，则在胰高糖素等生酮xx的作用下加速氧化，导致乙酰辅酶A增加．超过了三羧酸循环的氧化代谢能力•致使乙酰乙酸、B-羟丁酸和丙酮酸等酮体长期在体液中累积，形成酮症酸中毒。
酮症酸中毒时氧利用减低，大脑功能受损。酸中毒时CO2严重潴留，为了排除较多的CO2，呼吸中枢兴奋而出现不规则的呼吸深快，呼气中的丙酮产生特异的气味(腐烂水果味)。
【临床表现】
I型糖尿病患者起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因。其典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”)。但婴儿多饮多尿不易被发觉，很快即可发生脱水和酮症酸中毒。儿童因为夜尿增多可发生遗尿。年长儿还可出现消瘦、精神不振、倦怠乏力等体质显著下降症状。约40％糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态，这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素xx等因素诱发，多表现为：起病急，进食减少，恶心，呕吐，xx，关节或肌肉疼痛，皮肤粘膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味，脉搏细速，血压下降，体温不升，甚至嗜睡，淡漠，昏迷。常被误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等。少数患儿起病缓慢，以精神呆滞、软弱、体重下降等为主。
体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。酮症酸中毒时可出现呼吸深长，带有酮味，有脱水征和神志的改变。病程较久，对糖尿病控制不好时可发生生长落后、智能发育迟缓、肝大，称为Mauriac综合征。晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，{zh1}致肾功能衰竭，还可出现白内障、视力障碍、视网膜病变，甚至双目失明。
儿童糖尿病有特殊的自然病程：
1．急性代谢紊乱期从出现症状到临床确诊，时间多在1个月以内。约20％患儿表现为糖尿病酮症酸中毒；20％～40％为糖尿病酮症，无酸中毒；其余仅为高血糖、糖尿和酮尿。
2．暂时缓解期约75％的患儿经胰岛素xx后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即进入缓解期。此时胰岛p细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需要量减至0．5U／kg以下，少数患儿甚至可以xx不用胰岛素。这种暂时缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平。
3．强化期经过缓解期后，患儿出现血糖增高和尿糖不易控制的现象，胰岛素用量逐渐或突然增多，称为强化期。在青春发育期，由于性xx增多等变化，增强了对胰岛素的拮抗，因此该期病情不甚稳定，胰岛素用量较大。
4．{yj}糖尿病期青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为{yj}糖尿病
【实验室检查】
(一)尿液检查
1．尿糖尿糖定性一般阳性。在用胰岛素xx过程中，应监测尿糖变化，以判断饮食及胰岛素用量是否恰当。一般在xx开始时分段收集晨8时至午餐前；午餐后至晚餐前；晚餐后至次晨8时的尿液，以了解24小时尿糖的变动情况。餐前30分钟排空膀胱，再留尿检查尿糖，更利于胰岛素剂量的调整。
2．尿酮体糖尿病伴有酮症酸中毒时呈阳性。
3．尿蛋白监测尿微量白蛋白，可及时了解肾脏的病变情况。
(二)血液检查
(1)血糖：美国糖屎病学会2005年公布糖尿病诊断的新标准，符合下列任一标准即可诊断为糖尿病：
1)有典型糖屎病症状并且餐后任意时刻血糖水平≥11 lnmml／L。
2)空腹nit糖(FPG)≥7 Ommol／l。。
3)2小时口服葡萄糖耐量试验(OGTT)血糖水平≥11．1mal01／k
空腹血糖受损(IFG)：FPG为5．6～6．9~l／L。糖耐量受损(IGT)t口服75g葡萄糖后2小肘血糖在7 8～n．onuI】0l／L。IF(；和砧T被称为“糖尿病前期”。
(2)血脂：血清胆周醇、三酸甘油酯和游离脂肪酸明显增加，适当的xx可使之降低，故定期检测血脂水平，有助于判断病情控制情况。
(3)血气分析：酮症酸中毒在l型糖尿病患儿中发生率极高．当血气分析显示患儿血pH<7．30，Hc听<15mmol／I，时，即有代{日I性酸中毒存在。
(4)糖化血红蛋白：血红蛋白在红细胞内与血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化结合．形成糖化血红蛋白(HbA，c)．其量与血糖浓度呈正相关。正常人HbA-c<7％，xx良好的糖屎病息儿应<9“，如>12“时则表示血糖控制不理想。因此，HbA c可作为患儿在以往2～3个月期间血糖是否得到满意控制的指标。
3．葡萄糖耐量试验本试验用于空腹血糖正常或正常高限t餐后血糖高于正常而尿糖偶尔阳性的患儿。试验方法z试验当日自0时起禁食；清晨口服葡萄糖(1 75g／kg)-{zd0}量不超过75g-每克加水2．5甜，于3～5分钟内服完；口服前(O分钟)及口服后60分钟，120分钟和180分钟，分别测血糖。结果：正常人0分钟的血糖<6 7IIⅡ州／L，口服葡萄糖6。分钟和120分钟后血糖分别低于1n 0和z 8珊mV L；糖尿病患儿120分钟血椭值>u—l／L。试验前应避免剧烈运动、精神紧张，停服双氢克尿唾、水杨酸等影响糖代谢的xx。
【诊断和鉴别诊断】
典型的病例诊断并不困难。对有口渴、消瘦、遗尿症状的患儿；或有糖尿病家族史者}或有不明原因的脱水、酸中毒的患儿都应考虑本病的可能性，避免误诊。本病应与下列情况相鉴别。
1．其他还原糖尿症尿液中果糖和戊糖等其他还原糖均可使班氏试液呈色，用葡萄糖氧化酶法检测尿液可以鉴别。
2．非糖屎病性葡萄糖尿有些先天性代谢病如Fan∞m综合征、肾小管酸中毒、胱氨酸尿症或重金属中毒等患儿都可发生糖尿，主要依靠空腹血糖或葡萄糖耐量试验鉴别。
3．婴儿暂时性糖尿病因不明，可能与患儿胰岛口细胞功能发育不够成熟有关。多在出生后6周内发病，表现为发热、呕吐、体重不增、脱水等症状。血糖增高，尿糖及酮体阳性，经补液等一般处理或给予小量胰岛素(1u／kg)即可恢复。对这类患儿应进行葡萄糖耐量试验和长期随访，以与1型糖尿病鉴别。
4．其他发生酸中毒、昏迷的疾病如尿毒症、感染中毒性休克、低血糖症、急腹症、颅内感染、重症肺炎等。
【xx】
糖尿病是终生的内分泌代谢性疾病。其xx是综合性的，包括胰岛素xx、饮食管理、运动及精神心理xx等。xx目的是：xx高血精引起的临床症状}积极预防并及时纠正酮症酸中毒；纠正代谢翥乱，力求病情稳定；使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生括活动；预防并早期xx并发症。
1_糖尿病酮症酸中毒的xx酮症酸中毒迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。对糖尿病酮症酸中毒必须针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存的感染等情况制定综台xx方案。密切观察病情变化、血气分析和血、尿液中糖和酮体的变化．随时采取相应措施，避免医源性损害。
(1)液体xx：液体xx主要针对脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为100ml／kg，一般均属等渗性脱水，应遵循下列原则输液，
输液开始的第1小时，按20ml／kg({zd0}量1000 m】)快速静滴n 85％氯化钠溶液，以纠正血容量、改善血循环和肾功能。第2～3小时，按10ml／kg静滴0 45“氯化钠溶液。当血糖<17r蛐10L／I．(300“lg／d11后．改甩舍有O．2％氧化钠的5％葡萄糖液静稿。要求在开始的12小时内至少补足累积损失量的一半。在此后的24小时内，可视情况按60～80rnl／kg静滴同样溶液，以供给生理需要量和补充继续损失量。
患儿在输液开始前由于酸中毒、分解代谢和脱水的共同作用使血清钾浓度增高，但总的体钾储备可能被耗竭。随着液体的输人．特别是应用胰岛素后，血钾迅速降低。因此，在患儿开始排尿后应立即在输人液体中加人氯化钾溶液，一般按每日2～3nⅡ玎d／kg(150～225rr~／kg)补给，输入浓度不得>4ch-amol／L(0 3g／山)，并应监测心电图或血钾浓度•
酮症酸中毒时的酸中毒主要是由于酮体和乳酸的堆积．补充水分和胰岛素可以矫正酸中毒。为了避免发生脑细胞酸中毒和高钠血症，对酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，仅在血pH<7．1，Hc(耳<12~ol／L时，始可按2rr曲0l／kg给予l_4％碳酸氢钠溶液静滴，先用半量，当血pH≥7．2时即停用，避免酸中毒纠正过快加重脑水肿。
需补充的NaHcoi(…1／L)一(12  所测Hc(耳…l／L)×O•6×kg。
在xx过程中，应仔细监测生命体征、电解质、血糖和酸碱平衡状态，以避免在酮症酸中毒xx过程中发生合并症，如脑水肿等。其表现为xx、意识不清、嘈睡、痉挛、视神经乳头水肿或脑疝等。
(2)胰岛素xx。糖尿病酮症酸中毒时多采用小剂量胰岛素静脉滴注xx。首先静脉推注胰岛素0 1u／kg，然后将胰岛素25U加入等渗盐水250ml中，按每小时0•1u／kg+白另一静脉通道缓慢匀速输人。输_八1～2小时后，复查血糖以调整输入量-当血糖<17一ol／L时，应将输入液体换成含o．2％氯化钠的5％葡萄糖液，并停止静滴胰岛素•改为胰岛素皮下注射，每次0 25～O．5u／kg，每4～6小时1次．直至患儿开始进食、血糖稳定为止。
(3)控制感染：酮症酸中毒常并发感染．应在急救同时采用有效抗生紊xx。
酮症酸中毒在处理不当时，可引起脑水肿、低血糖、低血钾、碱中毒、心功能或肾衰竭等情况，因此，在整个xx过程中必须严密观察，随时调整xx计划，避免因处理不妥而加重病情。
2长期xx措施
(1)饮食管理：糖屎病的饮食管理是进行计划饮食而不是限制饮食．其目的是维持正常血糖和保持理想体重。
1)每日总热能需要量：食物的热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要•每日所需热能(卡)为1000+(年龄×80～100)．对年幼儿宜稍偏高。此外，还要考虑体重、食欲及运动置。全日热能分配为早餐1／5．中餐和晚餐分别为z，5，每餐中留出少量(5％)作为餐问点心。
2)食物的成分和比例：饮食中能源的分配为：蛋白质15％～20％，糖类50％～55％，脂肪30％。蛋白质成分在3岁以下儿童应稍多，其中一半以上应为动物蛋白，因其含有必需的氨基酸。禽、鱼类、各种瘦肉类为较理想的动物蛋白质来源。糖类则以台纤维素高的，如糙米或玉米等粗粮为主，因为它们造成的血糖波动远较精制的白米、面粉或土豆等制品为小．蔗糖等精制糖应该避免。脂肪应以含多价不饱和脂肪酸的植物油为主•蔬菜选用含糖较少者。每日进食应定时，饮食量在一段时间内应固定不变。
(2)胰岛素xx：胰岛素是xx能否成功的关键。胰岛素的种类、剂量、注射方法都与疗效有关。
1)胰岛素制剂(表17 7)：目前胰岛素制剂有正规胰岛素(RI)、中效珠蛋白胰岛素(NPH)、长效的鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)以及长效胰岛素类似物甘精胰岛素(glargme)和地特胰岛素(det…r)。
甘精胰岛素是在人胰岛素A链21位以甘氪酸替代天门冬氨酸，B链的羧基端加上两个精氨酸。地特胰岛素是去掉B30位的氨基酸，在Bz9位点连接上含有14_c的脂肪酸链。其结构的改变使得该胰岛素稳定性增强，在酸性环境中呈溶解状态，即清澈溶掖，注射前无需预先混匀．可直接皮下注射。一般l～2小时起效，作用时间维持24小时，每日只需注射1次。
2)胰岛素xx方案：胰岛素需要量婴儿偏小，年长儿偏大。新诊断的患儿，轻症者胰岛素一般用量为每日0 5～l ou／kg，出现明显临床症状以盈酮症酸中毒恢复期开始xx时胰岛素需要量往往大于lu／kg。NPH和RI接2：1或3：】混合，RI与PzI则按3：l或4：l混合使用。每日皮下注射两次t早餐前30分钟，2／3总量；晚餐前30分钟•l，3总量。混合胰岛素时应先抽取RI、后抽取NPH或PzI，每次尽量采用同一型号的注射器。皮下注射部位应选择太腿、上臂和腹壁等址，按顺序轮番注射，1月内不要在同一部位注射2次．两针间距2．Ocm左右，以肪日久局部皮肤组织萎缩，影响疗效。
3)胰岛素剂量的调整：早餐前注射的胰岛素提供早餐和午餐后的胰岛素，晚餐前注射的胰岛素提供晚餐后及次日晨的胰岛素。应根据用药日血糖或尿糖结果，调整次日的胰岛素用量．每2～3天调整剂量一次，直至尿糖不超过++；血、尿糖稳定后，在相当时期中可不用再调整。
4)胰岛素注射笔：胰岛素注射笔是普通注射器的改良，用喷嘴压力和极细针头推进胰岛素注人皮下，可减少皮肤损伤和注射精神压力。所用制剂为正规胰岛素和长效胰岛素或中效胰岛素．其成分和比例随笔芯的不同而不同。以普通注射器改用胰岛素注射笔时，应减少胰岛素用量的15“～20％。并仔细监测血糖和尿糖，适时进行调整。
5)胰岛素泵：胰岛素泵(csII)应用于1型糖尿病的xx开始于1970年代后期，迄今已有20余年的历史。胰岛素泵不仅可以作为儿童青少年1型糖尿病的强化xx手段，还可应用于糖屎病酮症、酮症酸中毒和糖尿病代谢紊乱期的xx。
胰岛素泵一般使用短效胰岛素，胰岛素用量为0．5～1．0u／(kg•d)，将全日的总量分为基础量和餐前追加量两部分，两者的用量按1 z 1的比例分配。将24小时划分为日闻(07：00～21t 00)和夜间(21，00～次日07；oo)两个阶段，日夜间基础量之比为2；1。餐前追加量接3餐平均分配．于每次餐前输注。一般以空腹血糖来调整基础量，2～3天调整一次剂量．每次不超过1～2u。
用胰岛素泵xx糖尿病酮症酸中毒，剂量为O．05～O．1u／(kg•h)，当患儿的酸中毒被纠正，屎酮体转为阴性时，将胰岛素用量改为O．5～1．0u／(kg•d)继续xx。xx过程中注意监测血糖、屎糖和屎酮体。
长期佩戴胰岛素泵的患儿，应注意注射局部的xx和保持清洁，并定期更换部位，以防感染。
6)胰岛素长期xx过程中的注意事项：①胰岛素过量：胰岛素过量可致Somog“现象，是由于胰岛素过量，在午夜至凌晨时发生低血糖，在反调节xx作用下使血糖升高，清晨出现高血糖，即出现低血糖一高血糖反应。如未及时诊断，因日间血糖增高而盲目增加胰岛素用量，可造成恶性循环。故对于尿量增加，同时有低血糖出现或一日内血糖波动较大，胰岛素用量大于每日】_5U／kg者，应怀疑Sore,)gyi现象，可测午夜后1～3时血糖，以及时诊断。②胰岛素不足：胰岛素不足可致清晨现象(d~wn pheno'n~enon)。因晚间胰岛素不足，在清晨5～9时呈现血糖和尿糖增高．可加大晚间注射剂量或将NPH注射时间稍往后移即可。持久的胰岛素用量不足可使患儿长期处于高血糖状态•症状不能xxxx，导致生长停滞、肝脾肿大、高血糖、高血脂，井容易发生酮症酸中毒。③胰岛素耐药：患儿在无酮症酸中毒情况下，每日胰岛素用量>2u／kg仍不能使高血糖得到控制时，在排除S。rn。gy•现象后称为胰岛素耐药。可换用更纯的基因重组胰岛素。
(3)运动xx：运动时肌肉对胰岛素的敏感性增高，从而增强葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。运动的种类和剧烈程度应根据年龄和运动能力进行安排，有人主张1型糖尿病的学龄儿童每天都应参加1小时以上的适当运动。运动时必须做好胰岛素用量和饮食调节．运动前减少胰岛素用量或加餐，固定每天的运动时间．避免发生运动后低血糖。
(4)宣教和管理：由于小儿糖尿病的病情不稳定，易于波动，且本病需要终生饮食控制和注射胰岛素，给患儿及其家庭带来种种精神烦恼。因此，医生、家长和患儿应密切配合。医务人员必须向患儿及家长详细介绍有关知识，帮助患儿树立信心，使其能坚持有规律的生活和xx，同时加强管理制度，定期随访复查。出院后家长和患儿应遵守医生的安排．接受xx。同时做好家庭记录，包括饮食、胰岛素注射次数和剂量、尿糖情况等。
(5)预防并发症：积极预防微血管继发损害所造成的肾功能不全、视网膜和心肌等病变。