第四节  肾病综合征
小儿肾病综合征(nephroticsyndrome；NS)是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件。
肾病综合征在小儿肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。1982年我国的调查结果NS占同期住院泌尿系疾病患儿的21％。男女比例为3．7：1。发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰。NS按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型。本节主要叙述原发性肾病综合征(primarynephroticsyndrome，PNS)
【病因及发病机制】
原发性肾病综合征约占小儿时期NS总数的90％。原发性肾脏损害使肾小球通透性增加导致蛋白尿，低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症是继发的病理生理改变。
原发性肾病综合征的病因及发病机制目前尚不明确。近年研究已证实下列事实：①肾小球xxxx壁结构或电化学改变可导致蛋白尿。实验动物模型及人类肾病的研究看到微小病变时肾小球滤过膜多阴离子丢失，致静电屏障破坏，使大量带阴电荷的中分子血浆白蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿。因分子滤过屏障损伤，尿中丢失大中分子量的多种蛋白，形成低选择性蛋白尿。②非微小病变型常见免疫球蛋白和(或)补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。③微小病变型肾小球未见以上沉积，其滤过膜静电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关。④患者外周血淋巴细胞培养上清液经尾静脉注射可致小鼠发生大量蛋白尿和肾病综合征的病理改变，表明T淋巴细胞异常参与本病的发病。
原发性肾病综合征的发病具有遗传基础。国内报道糖皮质xx敏感NS患儿HLA—DR7抗原频率高达38％，频复发NS患儿则与HLA—DR9相关。另外NS还有家族性表现，且绝大多数是同胞患病。在流行病学调查发现，黑人患NS症状表现重，对糖皮质xx反应差。提示NS发病与人种及环境有关。
【病理生理】
大量蛋白尿可引起以下病理生理改变。
1．低蛋白血症  血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成NS低蛋白血症的主要原因；肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变也使血浆蛋白降低。患儿胃肠道也可有少，量蛋白丢失，但并非低蛋白血症的主要原因。
2．高脂血症  患儿血清总胆固醇  甘油三酯和低密度、极低密度脂蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加，其中的大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内，导致了高脂血症。血中胆固醇和低密度脂蛋白，尤其。脂蛋白持续升高，而高密度脂蛋白却正常或降低，促进了动脉硬化的形成；持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化和肾间质纤维化。
3．水肿  水肿的发生与下列因素有关：①低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，当血浆白蛋白低于25g／L时，液体将在间质区潴留；低于15g／L则可有腹水或胸水形成。②血浆胶体渗透压降低使血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器，促使ADH和肾素—血管紧张素—醛固酮分泌、心钠素减少，最终使远端肾小管钠、水吸收增加，导致钠、水潴留。③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na+吸收增加。④某些，肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管Na+吸收增加。
4．其他  患儿体液免疫功能降低与血清IgG和补体系统B、D因子从尿中大量丢失有关，也与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关。抗凝血酶Ⅲ丢失，而Ⅳ、V、Ⅶ因子和纤维蛋白原增多，使患儿处于高凝状态。由于钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低；当25(OH)D3结合蛋白同时丢失时，使游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素(T3、T4)、血清铁、锌和铜等微量元素降低；转铁蛋白减少则可发生低色素小细胞性贫血。
【病理】
原发性肾病综合征可见于各种病理类型。根据国际儿童肾脏病研究组(1979)对521例小儿PNS的病理观察有以下类型：微小病变(76．4％)，局灶性节段性肾小球硬化(6．9％)，膜性增生性肾小球肾炎(7．5％)，单纯系膜增生(2。3％)，增生性肾小球肾炎(2．3％)，局灶性球性硬化(1．7％)，膜性肾病(1．5％)，其他(1．4％)。由此可见，儿童NS最主要的病理变化是微小病变型。
【临床表现】
水肿最常见，开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷。未xx或时间长的病例可有腹水或胸腔积液。一般起病隐匿，常无明显诱因。大约30％有病毒感染或xx感染发病史，70％肾病复发与病毒感染有关。常伴有尿量减少，颜色变深，无并发症的病人无肉眼血尿，而短暂的镜下血尿可见于大约15％的病人。大多数血压正常，但轻度高血压也见于约15％的病人，严重的高血压通常不支持微小病变型NS的诊断。约30％病例因血容量减少而出现短暂肌酐xx率下降，一般肾功能正常，急性肾衰竭少见。部分病例晚期可有肾小管功能障碍，出现 低血磷性佝偻病、肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等。  
【并发症】
1．感染  肾病患儿极易罹患各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中尤以上呼吸道感染最多见，占50％以上。呼吸道感染中病毒感染常见。xx感染中以肺炎链球菌为主，结核杆菌感染亦应引起重视。另外肾病患儿的医院感染不容忽视，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，致病菌以条件致病菌为主。   
2．电解质紊乱和低血容量  常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙血症。患儿可因不恰当长期禁盐或长期食用不含钠的食盐代用品、过多使用xx剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症。临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。另外由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降、显著水肿、而常有血容量不足，尤在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。
3．血栓形成  NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。但临床以不同部位血管血栓形成的亚临床型则更多见。除肾静脉血栓形成外，可出现：①两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变而变化。多见有下肢深静脉血栓形成；②皮肤突发紫斑并迅速扩大；③阴囊水肿呈紫色；④顽固性腹水；⑤下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等症状体征时，应考虑下肢动脉血栓形成。股动脉血栓形成是小儿NS并发的急症之一，如不及时溶栓xx可导致肢端坏死而需截肢；⑥不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞，其半数可无临床症状；⑦突发的偏瘫、面瘫、失语、或神志改变等神经系统症状在排除高血压脑病、颅内感染性疾病时要考虑脑栓塞。血栓缓慢形成者其临床症状多不明显。
4．急性肾衰竭  5％微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。
5．肾小管功能障碍  除原有肾小球的基础病可引起肾小管功能损害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管(主要是近曲小管)功能损害。可出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈Fanconi综合征。
【实验室检查】
1．尿液分析
(1)常规检查：尿蛋白定性多在+++，约15％有短暂镜下血尿，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体。
(2)蛋白定量：24小时尿蛋白定量检查超过40mg／(h•m2)或>50mg／(kg，d)为肾病范围的蛋白尿。尿蛋白／尿肌酐(mg／mg)，正常儿童上限为0．2，肾病>3．5。
2．血清蛋白、胆固醇和肾功能测定  血清白蛋白浓度为25g／L(或更少)可诊断为NS的低白蛋白血症。由于肝脏合成增加，O2、β球蛋白浓度增高，IgG减低，IgM、IgE可增加。胆固醇>5．7mmol／L和三酰甘油升高，LDL和VLDL增高，HDL多正常。BUN、Cr多正常，
肾炎性肾病综合征可升高，晚期病儿可有肾小管功能损害。
3．血清补体测定  微小病变型NS或单纯性NS血清补体水平正常，肾炎性NS患儿补体可下降。肾炎、链球菌感染后及部分脂肪代谢障碍病人。
4．感染依据的检查  对新诊断病例应进行血清学检查寻找链球菌感染及其它病原学的检查，如乙肝病毒感染的证据等。
5．系统性疾病的血清学检查  对新诊断的肾病病人需检测抗核抗体(ANA)，抗—dsDNA抗体，Smith抗体等。对具有血尿、补体减少并有临床表现的病人尤其重要。
6．高凝状态和血栓形成的检查  多数原发性肾病患儿都存在不同程度的高凝状态，血小板增多，血小板聚集率增加，血浆纤维蛋白原增加，尿纤维蛋白裂解产物(FDP)增高。对疑及血栓形成者可行彩色多普勒B型超声检查以明确诊断，有条件者可行数字减影血管造影(DSA)。
7．经皮肾穿刺组织病理学检查  多数儿童NS不需要进行诊断性肾活检。NS肾活检指征：①对糖皮质xxxx耐药或频繁复发者；②对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或慢性肾小球肾炎者。
【诊断与鉴别诊断】
临床上根据有无血尿、高血压、氮质血症和低补体血症，将原发性肾病综合征分为单纯性和肾炎性肾病综合征(见第二节)。
原发性肾病综合征还需与继发于全身性疾病的肾病综合征鉴别。部分非典型链球菌感染后肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎及药源性肾炎等均可有肾病综合征样表现。临床上须排除继发性肾病综合征后方可诊断原发性肾病综合征。有条件的医疗单位应开展肾活体组织检查以确定病理诊断。
【xx】
(一)一般xx
1．休息  除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量。
2．饮食  显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄人，病情缓解后不必继续限盐。活动期病例供盐1—2g／d。蛋白质摄人1．5～2g／(kg•d)，以高生物价的动物蛋白(乳、鱼、蛋、禽、牛肉等)为宜。在应用糖皮质xx过程中每日应给予维生素D400u及适量钙剂。
3．防治感染。
4．xx  对糖皮质xx耐药或未使用糖皮质xx，而水肿较重伴尿少者可配合使用xx剂，但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱。
5．对家属的教育  应使父母及患JU艮好地了解肾病的有关知识，并应教给用试纸检验尿蛋白的方法。
(二)糖皮质xx
1．初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松xx。
(1)短程疗法：泼尼松2mg／(kg•d)(按身高标准体重，以下同)，{zd0}量60mg／d，分次服用，共4周。4周后不管效应如何，均改为泼尼松1．5mg／kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法易于复发，国内少用。
(2)中、长期疗法：可用于各种类型的NS。先以泼尼松2rng／(kg•d)，{zd0}量60mg／d，分次服用。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固两周方始减量，以后改为隔日2rng/ kg早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减总量2．5～5mg，直至停药。疗程必须达6个月(中程疗法)。开始xx后4周尿蛋白未转阴者可继服至尿蛋白阴转后二周，一般不超过8周。以后再改为隔日2mg／kg早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药，疗程9个月(长程疗法)。
2．复发和糖皮质xx依赖性肾病的其他xxxx
(1)调整糖皮质xx的剂量和疗程：糖皮质xxxx后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改隔日疗法为每日疗法，或将xx减量的速度放慢，延长疗程。同时注意查找患儿有无感染或影。向糖皮质xx疗效的其他因素存在。
(2)更换糖皮质xx制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用其它糖皮质xx制剂，如地塞米松、阿赛松(Triamcinolone，曲安西龙)、康宁克通A(KenacortA)等。
(3)甲基泼尼松龙冲击xx：慎用，宜在肾脏病理基础上，选择适应证。
3．xxxx的副作用  长期超生理剂量使用糖皮质xx可见以下副作用：①代谢紊乱，可出现明显柯兴貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松。②消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、xx甚至呈精神病、xx发作等；还可发生白内障、无菌性股骨头坏死，高凝状态，生长停滞等。③易发生感染或诱发结核灶的活动。④急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。
(三)免疫抑制剂 主要用于NS频繁复发，糖皮质xx依赖、耐药或出现严重副作用者。在小剂量糖皮质xx隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂。
1．环磷酰胺  一般剂量2．0～2．5mg／(kg•d)，分三次口服，疗程8～12周，总量不超过200mg／kg。或用环磷酰胺冲击xx，剂量10—12mg／(kg•d)，加入5％葡萄糖盐水100～200ml内静滴1—2小时，连续2天，为一疗程用药日嘱多饮水，每两周重复一疗程，累积量<150mg~200mg／kg。副作用有：白细胞减少，秃发，肝功能损害，出血性膀胱炎等，少数可发生肺纤维化。最令人瞩目的是其远期性腺损害。病情需要者可小剂量、短疗程，间断用药，避免青春期前和青xxxx。
2．其他免疫抑制剂  可根据病例需要选用苯丁酸氯芥、环孢素A、硫唑嘌呤霉酚酸酯及雷公藤多甙片等。
(四)抗凝及纤溶xx疗法
由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓xx。
1．肝素钠  lmg／(kg•d)，加入10％葡萄糖液50～100mL中静脉点滴，每日1次，2～4周为一疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药维持xx。
2尿激酶  有直接xx纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量3万U～6万U／d，加入10％葡萄糖液100—200mL中，静脉滴注，1—2周为一疗程。
3。口服抗凝药  双嘧达莫5～10mg／(kg•d)，分3次饭后服，6个月为一疗程。
(五)免疫调节剂 一般作为糖皮质xx辅助xx，适用于常伴感染、频复发或糖皮质xx依赖者。左旋咪唑2．5mg／kg，隔日用药，疗程6个月。副作用可有胃肠不适，流感样症状、皮疹、中性粒细胞下降，停药即可恢复。
(六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 对改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化有良好作用。尤其适用于伴有高血压的NS。常用制剂有卡托普利(Captopril)、依那普利(Enalapril)、福辛普利(Fosinopril)等。
(七)中医药xx 肾病综合征属中医“水肿”、“阴水”、“虚劳”的范畴。可根据辨证施治原则立方xx。
【预后】
肾病综合征的预后转归与其病理变化关系密切。微小病变型预后{zh0}，灶性肾小球硬化和系膜xxxx性肾小球肾炎预后最差。微小病变型90％～95％的病儿对首次应用糖皮质xx有效。其中85％可有复发，复发在{dy}年比以后更常见。3～4年未复发者，其后有95％的机会不复发。微小病变型发展成尿毒症者极少，可死于感染或糖皮质xx严重副作用。局灶节段性肾小球硬化者如对糖皮质xx敏感，则预后可改善。

【附】  先天性肾病综合征
先天性肾病综合征(congenitalnephriticsyndrome)通常指生后三个月内发病，临床表现符合肾病综合征，并除外继发所致者(如TORCH或先天性梅毒感染所致等)。其中包括典型的芬兰型肾病综合征、弥漫性系膜硬化(DMS)和生后早期发生的原发性肾病综合征。
【病因及发病机制】
本病为常染色隐性遗传性疾病，本病的确切发病机制不清
【病理】
本病患儿肾脏体积及重量是正常肾脏的2-3倍，肾单位也明显增多。光镜下没有特异性的病变。生后1月肾脏可出现皮质小管囊性改变和增生性肾脏损害；最终小囊中的上皮细胞扁平，刷状缘结构消失，小管萎缩。晚期可见终末期肾病病理改变。
【临床表现】
多数患儿生后3月已表现出典型的肾病综合征。常有早产史或胎儿窘迫史，常见臀位，大胎盘(胎盘重量>胎儿体重的25％)。患儿出生时即有明显蛋白尿，镜下血尿也常见。血清尿素氮和肌酐大多数正常。几乎所有患儿出生后2月内出现水肿，部分出现于出生时，伴有腹胀和腹水。血清白蛋白很低，血浆胆固醇正常或升高。部分病例可发生缺铁性贫血、生长障碍、骨化延迟和甲状腺机能低下等。母亲孕期常合并妊娠中毒症。
【实验室检查】
除大量蛋白尿外，常有镜下血尿。可见轻度氨基酸尿和糖尿。血浆蛋白降低，血浆胆固醇可高或不高。血清C3正常或下降。母血和羊水中甲胎蛋白阳性。
【诊断与鉴别诊断】
诊断本病主要依据阳性家族史，大量蛋白尿(开始于宫内，出生时已可检测到)，巨大胎盘，出生6月内肾功能正常，必要时应行肾穿刺活组织检查。本病发病早(3个月内)有助于诊断。检查孕妇血清或羊水。—胎儿蛋白增高，尤其对有阳性家族史的孕妇很有诊断意义。已有用遗传标记物进行产前诊断。
临床上需与下列类型先天性肾病综合征鉴别：
1．弥漫性系膜硬化
2．婴儿肾病综合征继发于全身疾病  ①先天性梅毒伴肾病综合征；②伴有生殖器畸形的肾病综合征。③肾胚胎瘤及肾静脉栓塞。
3．其他类型肾病综合征
【xx】
糖皮质xx和免疫抑制剂xx无效，需定期输注白蛋白，肾移植是{zj0}选择。
【预后】
本病预后差，如不能及时进行肾移植病死率高。

第五节  乙型肝炎病毒相关性肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis，HBV—GN)简称乙肝肾炎，是指HBV感染人体后通过免疫反应形成免疫复合物损伤肾小球或HBV直接侵袭肾组织引起的肾小球肾炎。临床表现为蛋白尿、血尿或肾病综合征，典型病理改变为膜性肾病。HBV感染伴肾小球肾炎的发病率约为6．8％～20．0％。儿童多见。
【发病机制】
乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制尚未xx清楚，可能有几种方式致病。
1．HBV抗原—抗体复合物沉积于肾小球导致免疫损伤，可以两种形式致病。
(1)循环免疫复合物：HBV感染人体后，与其血清抗体可能在血循环中形成免疫复合物，沉积于肾小球xxxx袢，xx补体造成免疫损伤。HBsAg与HBcAg的分子量较大，且带有负电荷，因此它们形成的免疫复合物很难穿透肾小球基膜而进A,k皮下，主要沉积于内皮下及系膜区引起系膜xxxx性肾炎或系膜增生性肾炎。HBeAg分子量小，其所形成的免疫复合物的分子量也较小，HBeAg虽也带负电荷，但其抗HBe却带有强大的正电荷，因此此种复合物可透过基膜沉积5％k皮下而引起膜性肾病。
(2)原位免疫复合物：分子量较小的HBeAg可以穿过基膜与先植入上皮下的HBeAb结合形成原位免疫复合物，沉积于肾小球上皮下而致病。
2．病毒直接感染肾脏细胞  无论动物实验还是人体研究，均在肾组织中找到了HBV DNA，提示HBV有直接感染肾脏的可能。
3．HBV感染导致自身抗体和细胞免疫损伤  HBV感染刺激机体产生多种自身抗体如抗DNA抗体，抗细胞骨架成分抗体，抗肝细胞膜特异脂蛋白抗体，抗肾小管刷状缘抗体等。HBV感染靶细胞后引起细胞毒性T细胞对靶细胞免疫杀伤，改变靶细胞膜的抗原决定簇，引起自身免疫反应。自身免疫损伤的发生可能与免疫调节功能缺陷密切有关。
【病理】
主要表现为膜性肾病，其次为系膜xxxx性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶节段硬化性肾炎，xxxx内增生性肾炎偶见。
HBV相关膜性肾病(HBV—MN)是HBV相关性肾炎的主要病理表现，与特发性膜性肾炎有所不同。HBV—MN大多数肾小球xxxx壁呈弥漫性一致的增厚，银染色基膜见多数“钉突”，有时见系膜区轻度扩大，系膜细胞轻度增生，电镜下见增生的系膜细胞有插入。上皮下及膜内见大量团块状电子致密物沉积，基膜增厚。免疫组化法检测可见HBeAg和(或)HBsAg呈颗粒状沿肾小球xxxx袢沉积，少数有间质及小管沉积，伴IgG(100％)、C3 (75％)沉积，少数有IgA、IgM沉积。
【临床表现】
起病年龄多为儿童及青少年。男性居多，临床表现多样。
1．肾脏症状  所有病人均出现镜下血尿或蛋白尿，起病隐匿，多在查尿时发现。部分病人可以肾炎综合征或肾病综合征起病。表现为肾病综合征者，伴有不同程度水肿，可有大量腹水。表现为系膜xxxx性肾炎者，40％有血压升高，20％肾功能不全。表现为膜性肾病者，无血压升高和肾功能不全。
2．肝脏症状  大多数无肝炎病史和肝炎的临床表现，部分病人可有肝脏增大或肝功能异常。
【实验室检查】
蛋白尿明显，可伴不同程度镜下血尿和管型尿。表现为肾病综合征者，有大量蛋白尿和低蛋白血症。肾功能多数正常，部分系膜xxxx性肾炎者可有肾功能不全。
几乎全部病人血HBsAg阳性，60％～80％病例14~Ag阳性。血清C3、斟减低，冷球蛋白增多，白蛋白减少，胆固醇轻度增高，谷丙转氨酶及谷草转氨酶可增高。有人认为球蛋白增多是HBV—GN的主要特征，血IgG、IgA增高，提示病变处于活动期。
【诊断】
中华儿科学会肾脏病学组于2000年11月珠海会议制定：①血清HBV标志物持续阳性②患肾小球肾炎并可除外其他继发性肾小球疾病；③肾组织切片中找到HBV抗原或HBV DNA；④肾组织病理为膜性肾病。凡符合第①、②、③条可确诊，不论其肾组织病理为何；符合第①、②、④条时，尽管其肾组织切片中未查到HBV抗原或HBVDNA，可作为拟诊。
【xx】
1一般xx合理的生活制度，恰当的营养，定期的医疗随诊很重要。表现为肾病综合征者，可用优质蛋白、低盐饮食，予以xx剂或静脉补充白蛋白等非特异xx。
2．抗病毒xx  ①旷干扰素具有抗病毒作用，通过与细胞表面受体特异性结合阻断病毒的繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒。可使用重组人类a干扰素(旷IFN)100万～300万Iu肌注，每周3次，6个月为一疗程。主要副作用为发热、流感样症状、嗜睡和乏力，少数患者发生多形红斑。个别病例出现精神症状或原有神经症状加重．应及时减量或停药。②阿糖腺苷(Ar}A)：在体内转化能抑制I)NA多聚酶和还原酶，从而抑制病毒复制。剂量15mg／(kg•d)静脉点滴，2周为一疗程，联合应用扩IFN可取得较好效果。③胸腺肽a：具有免疫调节作用，与a IFN合用时HBXt’转阴率较单用rIFN明显提高。④核苷(酸)类似物：可以直接抑制乙肝病毒的复制，从而控制和改善临床症状。小年龄儿童慎用。
糖皮质xx短程试用，可减轻或xx蛋白尿，但因有促进HBV在细胞内复制的潜在危险，使病理改变迁延不愈或加重．不可单独使用．要与抗病毒xx同时使用。
【预后】
HBV—GN的预后与病理类型有关。膜性肾病50％可自发缓解，当血清HBeAg转阴而出现HBeAb时，尿和肝功能异常也相继改善。而病理表现为系膜xxxx性肾炎者预后较差，可渐进至肾功能不全。

第六节  泌尿道感染
泌尿道感染(urinarytractinfection，UTI)是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同，分为肾盂肾炎(pyelonephritis)、膀胱炎(cystitis)、尿道炎(urethritis)。肾盂肾炎又称上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。由于小儿时期感染局限在尿路某一部位者较少，且临床上又难以准确定位，故常不加区别统称为UTI。可根据有无临床症状，分为症状性泌尿道感染(syrup—tomaticUTl)和无症状性菌尿(asymptomaticbacteriuria)。
据我国1982年全国调查显示，尿路感染占本系统疾病的8．5％；1987年全国21省市儿童尿过筛检查统计，泌尿道感染占儿童泌尿系疾病的12．5％。无论成人或儿童，女性泌尿道感染的发病率普遍高于男性，但新生儿或婴幼儿早期，男性发病率却高于女性。
无症状性菌尿是儿童泌尿道感染的一个重要组成部分，见于各年龄、性别儿童，甚至3个月以下的小婴儿，但以学龄女孩更常见。
【病因】
任何致病菌均可引起泌尿道感染，但绝大多数为革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。大肠杆菌是泌尿道感染中最常见的致病菌，约占60％～80％。初次患泌尿道感染的新生儿、所有年龄的女孩和1岁以下的男孩，主要的致病菌仍是大肠杆菌，而在1岁以上男孩主要致病菌多是变形杆菌。对于10—16岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见；克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿泌尿道感染
【发病机制】
xx引起泌尿道感染的发病机制错综复杂，是宿主内在因素与xx致病性相互作用的结果。
(一)感染途径
1．血源性感染  经血源途径侵袭尿路的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。
2，上行性感染  致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎，这是UTI最主要的途径。引起上行性感染的致病菌主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌或其他肠杆菌。膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux，VUR)常是xx上行性感染的直接通道。
3．淋巴感染和直接蔓延  结肠内的xx和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。
(二)宿主内在因素
1．尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。
2．xx粘附于尿路上皮细胞(定植)是其在泌尿道增殖引起UTI的先决条件。
3．UTI病人分泌型IgA的产生存在缺陷，使尿中分泌型IgA浓度减低，增加发生泌尿道感染的机会。
4．先天性或获得性尿路畸形，增加尿路感染的危险性。
5．新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受xx污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。
6．糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰刀状细胞贫血及长期使用糖皮质xx或免疫抑制剂的患儿，其UTI的发病率可增高。
(三)xx毒力 宿主无特殊易感染内在因素，如泌尿系结构异常者，微生物的毒力是决定xx能否引起上行性感染的主要因素。
【临床表现】
1．急性泌尿道感染的临床症状  随患儿年龄组的不同存在着较大差异。
(1)新生儿：临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。许多患儿有生长发育停滞，体重增长缓慢或不增，伴有黄疸者较多见。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。新生儿UTI常伴有败血症，但其局部排尿刺激症状多不明显，30％的病儿血和尿培养出的致病菌一致。
(2)婴幼儿：临床症状也不典型，常以发热最突出。拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。局部排尿刺激症状可不明显，但细心观察可发现有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。
(3)年长儿：以发热、寒战、xx等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛，肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，偶见肉眼血尿。
2．慢性泌尿道感染  是指病程迁延或反复发作伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全者。   
3．无症状性菌尿  在常规的尿过筛检查中，可以发现健康儿童存在着有意义的菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往症状尿路感染史。病原体多数是大肠杆菌。   
【实验室检查】   
1.尿常规检查及尿细胞计数  ①尿常规检查：如清洁中段尿离心沉渣中白细胞>10个／ HPF，即可怀疑为尿路感染。血尿也很常见。肾盂肾炎病人有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。②1小时尿白细胞排泄率测定，白细胞数>30×104／h为阳性，可怀疑尿路感染；<20×104／h为阴性，可排除尿路感染。   
2.尿培养xx学检查  尿xx培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据。通常认为中段尿培养菌落数≥105／ml可确诊。104～105／ml为可疑，<104／ml系污染。但结果分析应结合病儿性别、有无症状、xx种类及繁殖力综合评价临床意义。由于粪链球菌一个链含有32个xx，一般认为菌落数在103—104／ml间即可诊断。通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有xx生长，即有诊断意义。至于伴有严重尿路刺激症状的女孩，如果尿中有较多白细胞，中段尿xx定量培养≥102／ml，且致病菌为大肠杆菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为泌尿道感染，临床高度怀疑泌尿道感染而尿普通xx培养阴性的，应作L—型xx和xxx培养。  
3．尿液直接涂片法找xx  油镜下如每个视野都能找到一个xx，表明尿内xx数> 105／ml。
4．亚硝酸盐试纸条试验(Griess试验)  大肠杆菌、副大肠杆菌和克雷伯杆菌呈阳性，产气、变形、绿脓和葡萄球菌为弱阳性，粪链球菌、结核菌阴性。如采用晨尿，可提高其阳性率。
5．其他  如尿沉渣找闪光细胞(龙胆紫沙黄染色)2万个～4万个/h可确诊。新生儿上尿路感染血培养可阳性。
【影像学检查】
影像学检查的目的在于：①检查泌尿系有无先天性或获得性畸形；②了解以前由于漏诊或xx不当所引起的慢性肾损害或xx进展情况；③辅助上尿路感染的诊断。常用的影像学检查有B型超声检查、静脉肾盂造影加断层摄片(检查肾xx形成)、排泄性膀胱尿路造影(检查VUR)、动态、静态肾核素造影、CT扫描等。
【诊断与鉴别诊断】
年长儿泌尿道感染症状与成人相似，尿路刺激症状明显，常是就诊的主诉。如能结合实验室检查，可立即得以确诊。但对于婴幼儿、特别是新生儿，由于排尿刺激症状不明显或缺如，而常以全身表现较为突出，易致漏诊。故对病因不明的发热患儿都应反复作尿液检查，争取在用xxxxx前进行尿培养，菌落计数和药敏试验；凡具有真性菌尿者，即清洁中段尿定量培养菌落数≥105／ml或球菌≥103／ml，或耻骨上膀胱穿刺尿定性培养有xx生长，即可确立诊断。
完整的泌尿道感染的诊断除了评定泌尿系被xx感染外，还应包括以下内容：①本次感染系初染、复发或再感；②确定致病菌的类型并做药敏试验；③有无尿路畸形如VUR、尿路梗阻等，如有VUR，还要进一步了解“反流”的严重程度和有无肾脏xx形成；④感染的定位诊断，即上尿路感染或下尿路感染。
泌尿道感染需与肾小球肾炎、肾结核及急性尿道综合征鉴别。急性尿道综合征的临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状，但清洁中段尿培养无xx生长或为无意义性菌尿。
【xx】
xx目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。
1．一般处理
(1)急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女孩还应注意外阴部的清洁卫生。
(2)鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力。
(3)对症xx：对高热、xx、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿路刺激症状明显者，可用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱xxxx或口服碳酸氢钠碱化尿液。以减轻尿路刺激症状。
2．xxxxxx  选用xxx的原则①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的xx，对膀胱炎应选择尿浓度高的xx。②感染途径：对上行性感染，{sx}磺胺类xxxx。如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类、氨基糖甙类或头孢菌素类单独或联合xx。③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用xxx。④xx在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度。⑤选用的xxxx能力强，xx谱广，{zh0}能用xxxx剂，且不易使xx产生耐药菌株。⑥对肾功能损害小的xx。
(1)症状性泌尿道感染的xx：对单纯性UTI，在进行尿xx培养后，初治{sx}复方磺胺异恶唑(SMZCo)，按SMZ 50mg／(kg•d)，TMPl0mg／(kg•d)计算，分2次口服，连用7—10天。待尿xx培养结果出来后药敏试验结果选用xxxx。
对上尿路感染或有尿路畸形病儿，在进行尿xx培养后，一般选用两种xxxx。新生儿和婴儿用氨苄西林75一l00mg／(kg•d)静注，加头孢噻肟钠50～l00mg／(kg•d)静注，连用10—14天；1岁后小儿用氨苄西林100—200mg／(kg•d)分3次滴注，或用头孢噻肟钠，也可用头孢曲松钠50～75 mg／(kg•d)静脉缓慢滴注。疗程共10～14天。xx开始后应连续3天送尿xx培养，若24小时后尿培养阴转，表示所用xx有效，否则按尿培养药敏试验结果调  整用药。停药1周后再作尿培养一次。
(2)无症状菌尿的xx：单纯无症状菌尿一般无需xx。但若合并尿路梗阻、VUR或存在其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈旧性xx者，则应积极选用上述xxxxxx。疗程7～14天，继之给予小剂量xxxx预防，直至尿路畸形被矫治为止。
(3)再发泌尿道感染的xx：再发泌尿道感染有两种类型，即复发和再感染。复发是使原来感染的xx未xx杀灭，在适宜的环境下xx再度滋生繁殖。绝大多数患儿复发多在xx后1月内发生。再感染是指上次感染已xx，本次是由不同xx或菌株再次引发泌尿道感染。再感染多见于女孩。多在停药后6月内发生。
再发泌尿道感染的xx在进行尿xx培养后选用2种xxxxxx，疗程10～14天为宜，然后予以小剂量xx维持，以防再发。
3．积极矫治尿路畸形
4．泌尿道感染的局部xx  常采用膀胱内药液灌注xx，主要xx顽固性慢性膀胱炎经全身给药xx无效者。
【预后】
急性泌尿道感染经合理xxxx，多数于数日内症状消失、xx，但有近50％患者可复发或再感染。再发病例多伴有尿路畸形，其中以膀胱输尿管反流最常见。膀胱输尿管反流与肾xx关系密切，肾xx的形成是影响儿童泌尿道感染预后的最重要因素。肾xx在学龄期儿童最易形成，10岁后进展不明显。一旦肾xx引起高血压，如不能被有效控制，最终发展至慢性肾衰竭。
【预防】
泌尿道感染的预防包括：①注意个人卫生，不穿紧身内裤，勤洗外阴以防止xx入侵；②及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫感染等；③及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。