作者：张劼　尚博　张闻生　刘士明　都芳涛　周恩昌

　　［目的］探讨肱骨外科颈骨折钛板内固定失效原因及对策。［方法］对2004年5月～2005年6月收治的3例肱骨外科颈骨折钛板内固定失效进行了回顾性分析。［结果］3例平均年龄58.3岁，平均就诊时间70d。均再次行手术xx，平均随访时间：15.3个月，3例均获得愈合。［结论］患者以老年为主，骨折未解剖复位、骨缺损未一期植骨、术后缺少必要的外固定保护、术后功能锻练不当、盲目扩大手术指征、老年人骨质疏松是肱骨外科颈骨折钛板内固定失败的主要原因。采用锁定加压钢板固定+植骨可作为良好的补救措施。

肱骨外科颈骨折内固定失效锁定加压钢板

　　肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm，为松质骨与皮质骨交界处，容易发生骨折，尤其是老年人，亦容易愈合。钛板内固定失效患者临床并不多见。本院在2004年5月～2006年6月期间，收治3例肱骨外科颈骨折钛板内固定失效患者，分析、讨论如下：

　

　　1.1临床资料

　　本组患者男1例，女2例，年龄51～70岁，平均58.3岁，原致伤原因：车祸伤1例，重物压砸伤1例，摔伤1例；1例闭合性骨折，2例开放性骨折。骨折类型：均为粉碎性骨折。所用钛板为国产。钛板失效类型：钛板断裂2例，发生在骨折断端部位，松动(螺丝钉拔出)1例，发生在骨折断端近端。发生时间：术后1～4个月，平均70d。主要是患肢出现疼痛，有磨擦音。检查患肢有异常活动，肩关节功能障碍。X线片证实为钛板内固定失效(图1、2)。本组病例均再次手术采用锁定加压钢板加植骨。

　　图1女，70岁，左肱骨外科颈骨折，术前X线片（略）

　　图2钛板内固定术后3个月，X线片钛板断裂

　　1.2手术方法

　　臂丛xx，病人仰卧，患肩垫高，取肩关节前内侧弧形切口，从胸大肌三角肌间隙进入，显露骨折断端，取出原内固定，切除不良瘢痕组织及硬化骨，贯通骨髓腔，必要时缩短肱骨，(%26lt;1.0cm)。将骨折复位，以肱二头肌肌腱是否成一直线作为复位参考。锁定加压钢板置于肱骨大结节顶点下0.5cm，结节间沟后缘远端1cm，肱骨头拧入3～4枚锁定螺钉，骨折远端根据情况选用皮质骨螺钉或锁定螺钉。取髂骨修成条状置于骨折间隙。术后患肢悬吊制动。

　

　　术后随访时间13～18个月，平均15.3个月。3例患者在2～4个月内获得骨性愈合，无感染、伤口不愈合、再骨折等并发症。采用Neer's肩关节功能评分标准，优1例，良2例。

　
　　肱骨外科颈骨折xx的目的在于获得稳定的解剖复位，在骨折愈合的条件下，早期肩关节功能活动。由于钛板具有良好的组织相容性等优点而受到人们的青睐，由此出现的钛板内固定失效患者临床并不多见作者分析失效原因如下：

　　3.1.1骨折未解剖复位、骨缺损未Ⅰ期植骨。人体正常解剖形态是对抗应力的{zj0}状态，只有骨折达到解剖复位和骨缺损及时修复，钢板固定才能获得{zd0}的稳定性。应力通过骨传导，而不是xx通过钢板传导，使钢板所受到的应力减少到{zd1}限度，避免内固定器材弯曲断裂。骨缺损，即使是小碎骨片无法固定而形成的缺损，尤其是在压力侧，也会在肢体活动中导致骨不连和内固定器材弯曲断裂，这是经常见到的钢板内固定失败原因，也是当前内固定术中普遍存在，而且长期被忽略的问题。生物力学试验证实，钢板对侧(压力侧)存在骨缺损时，内固定承受的应力比无骨缺损时增加5～10倍。因此AO强调对于骨缺损必须行自体松质骨植骨。本组有2例开放性粉碎性骨折存在骨缺损未植骨，复位后不稳定，是导致钛板内固定失效的主要原因。

　　3.1.2术后缺少必要的外固定保护。随着交通事故、严重工伤的增多，粉碎复杂骨折愈来愈多。手术内固定只能为粉碎骨折提供连续性固定，不能达到牢固固定的目的。过分强调早期功能锻练而无必要外固定保护或过早拆除外固定，是造成内固定失效的原因之一。本组2例粉碎骨折术后外固定保护不佳，活动过早造成骨折移位。作者认为首先应在骨折愈合基础上，辅以后期功能锻炼或二期手术松解关节粘连，而不可去除外固定过早。新鲜肱骨外科颈骨折平均愈合时间2个月，作者建议在骨折愈合前(2个月内)患肢应行有效制动，进行有限功能锻炼。只有在X线片显示骨折达骨性愈合时，才能正常活动。

　　3.1.3术后功能锻炼不当。分医生和患者两个方面：有的骨科医生过分依赖内固定，认为固定坚强，术后不必用外固定，在骨折尚未愈合的情况下，让患者过早活动伤肢或活动过度，导致内固定失效。或患者急于求成，违反医生指导，擅自过早去除必要的外固定，进行不正确的功能炼习，钛板强度不足以对抗肢体活动所产生的负荷而致疲劳失效。本组1例无外固定保护。2例有外固定但未达骨折愈合即过早解除，开始非限制性功能锻炼，应为内固定失效的重要原因。医生应根据患者年龄、骨折类型、内固定稳定情况、X线片等具体情况，决定功能锻炼的方法和进度。

　　3.1.4盲目扩大手术指征。在传统的肱骨外科颈骨折的xx方法中，保守xx一直占有重要地位，对“一部分骨折”和大多数“二部分骨折”可获得良好效果。随着观念和技术的不断更新，近年来手术指征有扩大化的趋势，甚至有人认为即使骨折无移位，也应早期手术［1］。作者认为应严格选择适应证，不应盲目跟从。张健等［2］认为切开复位内固定适用于：①保守xx无效；②粉碎性骨折；③“三部分、四部分骨折”：④伴血管神经损伤，需探查修复；⑤阵旧性骨折伴肩关节疼痛，功能障碍。本组1例患者年龄70岁，为闭合性骨折，据作者以往的经验，保守xx亦可获得良好效果，因勉强手术导致不良后果，应引以为戒。

　　3.1.5老年人骨质疏松，本组3例患者平均年龄58.3岁，均存在不同程度的骨质疏松，应为肱骨外科颈骨折内固定失效的一大因素。

　　3.2肱骨近端锁定钢板优点

　　肱骨外科颈骨折传统的内固定方式为螺钉、克氏针内固定，由于固定强度不足，易发生骨折再移位，不能早期功能锻炼，近年兴起的角钢板、解剖钢板、钛板较克氏针、螺钉有明显的优越性，但手术剥离广泛，且与骨面紧贴，影响血运，对骨愈合不利。AO组织2000年推出的锁定加压钢板具明显的优势，尤其适于固定比较困难部位的骨折(如骨质疏松、复杂的关节骨折或邻近关节部位的骨折)［3］、骺端或干骺端骨折、合并严重软组织损伤的骨折及儿童骨干骨折［4］。对于近关节部位的肱骨外科颈骨折，尤其老年人都有不同程度的骨质疏松，尤其适用。本组病例采用锁定加压钢板+植骨术式，骨折愈合时间平均为术后2个月。术后无骨折再移位和延迟愈合等，肩关节功能优良，说明锁定加压钢板固定牢靠。肱骨近端锁定加压钢板具有以下优点：①为解剖型钢板，螺丝钉与钢板形成植入体内的固定支架，钢板和骨面不产生压力，在操作中不剥离骨膜，保护了局部血供，有利于骨折愈合，符合微创内固定原则［5］；②设计周密，有专门的针孔供克氏针临时固定，便于骨折xx复位；缝合孔修补肩袖；结合孔可选用标准螺丝钉、锁定螺丝钉或拉力螺丝钉。③螺钉与钢板之间具有固定的成角稳定性，螺钉在钢板孔中无摆动，松动的发生率低［5］；对骨质疏松亦可达到坚强固定；④钢板体积小，操作简单，手术创作小。但这种钢板价格昂贵，临床使用受到一定限制。

　　综上所述，肱骨外科颈骨折钛板内固定失效患者以老年为主，骨折未解剖复位、骨缺损未Ⅰ期植骨、术后缺少必要的外固定保护、术后功能锻炼不当，盲目扩大手术指征，老年人骨质疏松是肱骨外科颈骨折钛板内固定失效的主要原因。作者认为上述因素并非单独起作用，而是二个或多个因素共同作用导致钛板失效。一旦发生肱骨外科颈骨折内固定失效，采用肱骨近端锁定加压钢板+植骨xx是一种良好的补救措施。

　　［1］StuartJE,KennethJosephDZ.Decisionmakingforthetreatmentofproximalhumerusfractures［J］.TechniquesinShoulderElbowSurgery,2002,3(4):234.

　　［2］张健，贺西京，王栋，等.AO重建钢板在肱骨外科颈骨折中的应用［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(6)：404-405.

　　［3］ChristophS,EmanuelG,MathiasM,etal.Firstclinicalresultsofthelockingcompressionplate(LCP)［J］.Injury,2003,34：43.

　　［4］MichaelW.GeneralpriciplesfortheclinicaluseoftheLCP［J］.Injury,2003,34:31.

　　［5］卢华定，蔡道章，王昆，等.“T”形锁定加压钢板xx桡骨远端骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004,12(23-24)：1822-1824.