脊柱后凸；,,矫形术后；,,复发；,,翻修术
摘要：［目的］总结脊柱后凸畸形翻修术的方法与xx结果。［方法］2001年6月~2005年8月采用后路全脊椎截骨矫形加椎弓根螺钉框架系统内固定翻修xx脊柱后凸畸形17例。［结果］椎弓根共置钉168枚，脊椎后凸翻修截骨最多3个平面，{zd0}翻修矫正后凸100°，截骨平面{zg}达T10，平均矫正脊柱后凸562°。［结论］脊柱后凸畸形术后复发，脊柱翻修术可收到良好效果。
关键词：脊柱后凸；矫形术后；复发；翻修术
自2001年6月~2004年8月采用脊柱后路全脊椎截骨矫形加椎弓根框架系统内固定翻修xx脊柱后凸截骨矫形术后效果欠佳或后凸畸形复发患者17例。由于脊柱后方曾行过手术及广泛植骨融合，骨性进钉点及截骨解剖标志消失，手术非常困难。作者采用后路椎弓根四壁探测方法，首先确定椎弓根钉进钉点〔1〕，顺利置入椎弓根螺钉，完成全脊椎截骨翻修术。
11一般资料
男12例，女5例；年龄17~52岁，平均248岁。后凸病因原发诊断：强直性脊柱炎后凸畸形13例，脊柱骨折2例，先天性脊柱后凸畸形2例；就诊原因：（1）13例强直性脊柱后凸畸形中，5例手术时机选择不当，第1次手术前血沉30mmHg／h，表明强直性脊柱炎处于进展活动期，术后疼痛加重，脊柱后凸畸形复发；（2）脊柱截骨部位融合不牢，假关节形成导致疼痛加重，再次手术4例；（3）内固定不坚固，钢丝折断，卢氏棒撬起穿破皮肤7例；（4）截骨部位两端椎弓根钉固定不均，导致截骨上、下部位受力不平衡，出现拔钉手术失败1例。
后凸中心位于T7~10者2例，T10~12者3例，L1~3者12例，翻修术前后凸角度50°~120°，平均66°，手术矫正40°~100°，平均矫正585°，平均矫正率886%。
全麻，俯卧位，腹下垫软垫，根据脊柱后凸畸形程度，确定截骨平面数目和截骨方位，设计全脊椎截骨范围。切皮后，去除原内固定哈氏棒或卢氏棒，xx增生组织，由于术野内脊柱后方已呈骨性融合改变，无法确认正常的椎板，小关节突骨性标志，根据术前测量，首先确定截骨部位，在准备截骨部位两端2个椎体部的双侧椎弓根部选择进钉。探测椎弓根外围四壁，电灼显露横突，脑膜剥离器或探针探测椎弓根上、下、内、外四壁，确认椎弓根位置后，经椎弓根扩孔，拧入椎弓根螺钉。椎弓根置钉完毕后，行脊椎截骨术。截骨方法：以双侧横突为中心，选择截骨平面，首先截除棘突椎板小关节突，截骨间隙一般保持25cm左右，显露硬膜囊，牵开保护硬膜囊，截除两侧椎弓根及椎体，楔形截除椎体达前1／3部位；一个平面截骨完毕后，降低手术床，术者自截骨方位向前轻轻推压，截骨间隙合拢，维持稳定。安放椎弓根钉的矫形棒，锁定螺钉尾端，使其成为坚强的框架（图1、2）。
脊柱畸形初次术后导致脊柱后方结构僵硬，解剖结构丧失，再次手术翻修矫正畸形，手术操作难度大，风险高。采用椎弓根螺钉框架系统加全脊椎截骨术翻修xx脊柱后凸畸形复发是行之有效的方法〔2〕，作者采用“探测椎弓根外围四壁”的方法，首先确定截骨部位的椎弓根，置入椎弓根螺钉。作者认为椎弓根螺钉固定脊柱畸形翻修术是可行的，手术中确定椎弓根螺钉置钉虽有难度，只要做到全面了解术前X线片，术中在C型臂X线机监视下，正确打入第1枚螺钉，以此为标志安放其它螺钉，术者必须对准备置钉的每一个椎弓根的解剖位置、椎体形态和有无旋转畸形、椎弓根的直径准确了解，才能准确无误地打入每一枚椎弓根螺钉〔3〕，本组17例共拧入168枚椎弓根螺钉，无1例失败。手术时间3~4h，平均35h左右。出血量400~1000ml，平均400ml。
全脊柱截骨平面选在后凸畸形顶点，二次脊椎截骨必须要注意初次截骨部位硬脊膜和周围的粘连，仔细分离粘连，保护硬脊膜是顺利完成截骨的关键。此部位硬膜张力大，一旦撕裂，很难缝合，本组有2例硬膜撕裂，取周围脂肪瓣修补，无脑脊液漏形成。
图1男，47岁，脊柱后凸畸形第1次卢氏棒内固定术后X线片图2椎弓根钉系统翻修术后X线片手术时机、手术方法的选择对矫正效果有很大影响〔4〕，矫形失败原因主要归纳为：手术时机、方法选择不当；如：强直性脊柱炎疾病活动期强行手术〔5〕；截骨未做椎体截骨，又未在脊柱后凸顶点截骨，内固定物折断、脱钩、植骨部位未融合等。为避免手术失败，作者认为必须严格遵循脊柱后凸矫正的原则，选择好手术时机，根据后凸部位和脊柱动力学特点选好截骨部位，充分准确的植骨，应用椎弓根坚强的内固定，是避免翻修术的关键。
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