刘牧樵答“医生哥波子”——医改,需要你的奏折(一)

      1、我国公立医院在结构布局、体制机制和管理服务方面存在一系列问题，其中最根本、最重要的问题是什么？

    刘牧樵：我个人认为，讨论我国公立医院的问题必须要站在“中国新医改”的角度，并且认为它（公立医院）只是我们需要重建的医疗卫生系统的一部分。那么，就“结构布局、体制机制和管理服务”问题谈谈个人的意见。

　　⑴、全面覆盖，服务均匀。新医改的核心是“全民保障”，尽管公立医院只是我国卫生系中的一部分，但由于其历史地位及作用，毫无疑问我国公立医院将成为医改的火车头。目前，我国公立医院的结构布局极不合理，存在的问题是分布不均匀，包括医院所在地、医疗设备、医疗技术、医务人员等。如果要建立一个全新的“全民保障”卫生系统，我国公立医院一定要全面覆盖，服务均匀。

　　⑵、机制重建，模式统一。我国公立医院的体制机制往往制约医院服务的提供，建立一个适应我国医疗系统的新模式是新医改最重要的工作之一。当然，这同样需要我们在“四梁”、“八柱”的系统框架下提出解决方案，如果我们的“四梁”、“八柱”都不清晰的话，公立医院的体制机制仍然起不到决定性的作用。英国在1948年建立全民健康医疗服务体系 (National Health Service）时，把2688家医院变成了公立医院，随着健康医疗服务的深入，英国的公立医院在统一的管理下不停地改革，法人结构治理是其最核心的变革。尽管人们对英国医疗体系有这样或那样的看法，但无疑它仍然是最成功的全民医保的国家。香港的医疗体系之所以有今天的成绩，自然得益于1991年“香港医院管理局”的成立，尽管香港只有40家公立医院（27700床，占全港总床位的89%，2005年数据），医管局的成立统一和强化整个公立医院体系的管理、提高医疗资源使用效率。我国的公立医院在当前的形势下，必须要通过创新，建立一个统一的、有效率的、优质的、公平的医疗体系，在这种体系下，我们的服务和管理才会进步。

    2、本次公立医院改革提出了维护公立医院公益性、调动医务人员积极性、努力为群众看好病的目标，体现了公立医院改革利益调整的方向，如何去理解和把握其要求和相互之间的关系？

    刘牧樵：如果我们问公立医院的管理者，怎样才能够保证实施公立医院公益性，他们应该会这样的回答：政府全额拨款。如果我们要求公立医院的医务人员有足够的积极性，为老百姓提供优质的服务，那一定要保证他们的环境和待遇在社会层面有可比性，包括国际上的比较。如果我国公立医院的融资大部分直接来源于老百姓的口袋、医务人员要靠创造经济效益来提高自己的待遇的话，我们没有办法去讨论公立医院公益性，医务人员也没有办法提供更好的服务。对于这些问题的解决，我个人认为，一定要站在国家的层面来思考，由医改领导小组通过医疗体系的重建来解决这些问题。

    3、本次公立医院改革试点提出了完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等三大领域的九项任务，从其内在关系看，最重要、最关键、最根本的任务是什么？从现实经济、政治和社会条件看，最可行的任务是什么？各地如何结合各自的基础和条件，突出改革的重点任务？

    刘牧樵：在基本问题没有得到解决的前提下，其他的问题就更难解决。根据上面的问题，本人至少要站在一个省的卫生部门的角度才能够作出回答。问题是，“完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理”包含的具体概念并不清晰。我国公立医院服务体系改革一定是首当其冲的问题，既然是公立医院，就肯定的公益的，公益的就需要国家拨款，低价为老百姓提供优质的服务。只要我们谈论公益，往往人们就想到过去的“公费医疗”时代，效率和浪费又成为那个时代{zd0}的弊病。公立医院的法人治理早已提出，只是我们仍然找不到具体实施方案或者不敢去尝试罢了。在公立医院其他的问题得到解决后，管理就是医院中最为重要的问题了。在目前的情况下，比如“公立医院的法人治理”问题，各地都没有办法独自去解决的，一定要有国家的统一部署。各地能够切实可行地突出改革的重点任务是“加强公立医院内部管理”，改革陈旧的管理模式，引进国内外医院管理的先进经验，提升技术品质和服务品质。

     4、推进公立医院改革试点面临诸多的障碍、困难和挑战，其中最关键、最重要的障碍和问题是什么？如何去解决或突破这些障碍？

 刘牧樵：公立医院改革最重要的问题“医疗服务体系”建设。我国的新医改由于其体系的巨大，理所当然是世界上{zd0}、最复杂的医疗体系，有着15650家（2009年中国卫生统计提要）非营利性公立医院。如果要建立覆盖全民的基本卫生保健制度这个“大厦”，就必须改革公立医院，而公立医院目前所面临的问题是需要巨额的、无法统计的资金，才能保证其正常的运转，显然，这仍然是国家预算之外的。公立医院欠债不计其数（据估计，{gjj}医院欠款在５—１０个亿、省级医院欠款在３—５个亿、市级医院欠款在１－３个亿、县级医院欠款在２－５千万等等）。所以，我们必须面临公立医院所需要的资金是由国家还是社会买单的决策性问题。哪一部分公立医院将会由国家买单，哪一部分公立医院将面临改制问题，事实是我们各级政府或有关部门都在违避这些关键的问题。我国的医改是个系统的问题，医改方案所提出的“四梁”、“八柱”就是新系统的框架，公立医院要通过改革才能适应新的系统框架，一部分公立医院必须改制，这样一来，我国的医疗体系都将会是一次革命性的洗牌，剩下来的公立医院才可以找到自己在新系统中的定位，从而知道自己所要面临和解决的问题。

     5、公立医院改革试点有哪些现实和潜在的、直接的和间接的利益相关者？他们各自的利益诉求是什么？对改革抱何种态度？对于这些利益诉求哪些应该给予考虑和保障，哪些不应该给予考虑和保障？这些利益相关者各自对公立医院改革的政策和实施会产生什么影响？有何影响途径？各自可能的影响程度如何？哪些是最有影响的利益相关者？如何应对这些可能的影响？

 刘牧樵：

⑴、公立医院改革现实的、直接的利益相关者：公立医院的医务人员；患者；公立医院的药品、器械提供者等。公立医院的医务人员是最直接的利益相关者，他们当然希望通过改革能够改善现有的医疗环境，普遍提高和稳定其工资待遇，绝大部分医务人员赞成改革。他们是公立医院改革的核心因素，如果能够恰当地满足他们并不高的要求，改革就会顺利得多。尽管患者最为迫切要求公立医院进行改革，由于其主体面广，对公立医院的改革影响不如医务人员。患者当然希望通过公立医院改革能够降低医疗费用、得到优质的医疗服务，这也是我国新医改的目标。公立医院的药品、器械提供者在改革后会受到直接的利益的影响，越公开、越透明的公立医院会用{zd1}的价格采购药品和器械，从而降低药品、器械提供者的利润。在公立医院改革时，我们不必考虑他们的利益诉求。

    ⑵、公立医院改革潜在的、间接的利益相关者：所有医务人员；其他性质的医院。公立医院的改革将改变我国现有的医疗体系，其他性质的医院在整个医疗卫生体系中将会变得越来越重要，如果他们可以提供低价、优质的医疗服务，国家照样可以购买他们的服务，所有医务人员的地位都会得到提高。