关键词：B型主动脉夹层  TEVAR  远端破口 

    随着近年血管外科领域的蓬勃发展，血管外科的各领域都取得了举世瞩目的成绩，主动脉夹层的xx也翻开了崭新的一页。1991年，Dake首次报道B型主动脉夹层（type B aortic dissection）的腔内支架带膜支架修复技术。经过10多年的不断发展和改进，腔内支架修复技术由于其并发症少，创伤小，疗效可靠，已经在TBAD的xx方面基本取代传统手术，成为主要的xx方法。
1　临床资料
1.1　一般资料
    我院血管外科自2002年7月到2008年8月期间，收治了大量B型主动脉夹层的病人，并对其中的210例实施了腔内带膜支架修复手术。男性150例，女性60例，年龄31岁～71岁，平均年龄56.9岁。急性期（≤14天，5小时至2周）178例（84.8%），慢性期（＞14天，最长16年）32例（15.2%）。内脏动脉（CA，SMA，RA）部分受压60例（28.5%），部分或全部内脏动脉假腔供血，但无严重内脏缺血症状101例（40.8%），内脏动脉或下肢动脉严重缺血26例（12.3%），脊髓缺血3例（1.4%）。
1.2　方法与结果
    210例接受腔内带膜支架修复xx的病人中，植入单个带膜支架197例（93.8%），带膜支架加cuff 8例（3.8%），两枚带膜支架植入5例（2.4%）。支架成功释放率{bfb}，没有术中并发症发生。
    术后对167位病人进行了中期随访，并行CTA检查。158例病人真腔扩大，假腔缩小，3例假腔扩大，但支架覆盖区域未受累，4例在术后数天支架以远出现新的破口，2例发生近端内漏假腔持续扩大。主动脉形态在植入支架后，主要呈现出以下5种情况：（1）主动脉xx恢复，假腔xx消失；（2）支架覆盖部分的主动脉恢复，支架远端假腔减小并有一个或多个破口；（3）支架覆盖部分的主动脉恢复，支架远端假腔扩大并有一个或多个破口；（4）支架远端破口返血，累及支架覆盖部分，无内漏；（5）I/III型内漏，支架远端有一个或多个破口。
2　讨论
    目前，全球大多数血管外科中心的共识，对于TBAD，现实可行的有效xx方法即选用合适的带膜支架，xx封堵主动脉的近端破口，必要的情况下xx封堵左锁骨下动脉开口，甚至左颈总动脉开口。通过引导血流流入真腔并增加其压力，同时阻断进入假腔的血流，降低假腔压力，以达到修复夹层的效果。基础研究也证实，位于该区域的破口，由于其对主动脉壁的切线应力{zd0}，最容易导致假腔扩大甚至破裂，xx意义显著^{[1、2、3、4] 。}
但从中期随访和主动脉的形态学变化可以看出，对夹层近端破口实施的带膜支架修复，对支架覆盖部分主动脉的保护作用显著，对支架以远的主动脉也有一定的保护作用。但远端破口的持续存在却是导致术后远端假腔长期不愈和远期并发症，如夹层破裂，假腔持续扩大甚至形成主动脉瘤的关键因素之一^[5]。
    支架以远持续存在的破口是否需要处理？怎样处理？这是摆在当今全球血管外科专家面前的一道亟待解决的难题。目前，主要有三种观点：（1）增加支架，封闭远端破口；（2）主动脉置换；（3）保守xx，严密观察。
    但这些观点仍缺乏完备的理论依据和充足的临床病例依据。
    多年的经验积累告诉我们，对于远端破口，要根据个体情况，综合考虑各种方法，具体分析，决不能一概而论！
2.1　是否需要处理
    对于支架以远的破口，这是首先必须明确的问题。事实上，只有少数TBAD病人，在支架植入术后，假腔内xx血栓形成并逐渐机化吸收，真腔形态和内脏动脉供血xx恢复。对于大多数TBAD病人，在支架植入后，支架远端的胸主动脉，腹主动脉甚至髂动脉仍然存在破口和有具有活动性血流的假腔。都需要处理吗？
    当然不是。对于支架以远的破口，需要根据：(1)具体位置；
(2)反流情况；(3)假腔扩张程度和（4）临床症状决定是否需要处理。只有当远端破口导致假腔持续扩大甚至形成主动脉瘤，假腔内的活动血流反流到支架覆盖区域或重要分支血管缺血，出现严重并发症时，才考虑手术处理支架以远的破口。如果破口较小，且远离支架远端没有导致严重的假腔扩大，通过严格的降压xx，可以暂时观察。
2.2　破口位置
    由于主动脉夹层的腔内xx技术仍处于发展阶段，受困于技术层面的局限，封堵夹层所有远端破口所导致严重并发症的几率仍难以让人接受。因此，对于夹层远端破口，为了权衡xx价值和可能导致的灾难性的并发症，准确判断它的位置非常重要。
    无创的CT、MRI检查无疑是判断远端破口的{sx}，但作为静态的影像检查手段，由于只能捕捉瞬间的形态，往往容易遗漏摆动到正常位置的内膜，同时受到扫描时间，层厚，造影剂时相控制等诸多限制，容易遗漏小的破口。DSA能动态观察，可操控性强，但只有当破口两端存在压力梯度时才能显示破口。因此，必要时联合运用，相互补充，才能最准确的判断破口的位置[6]。
2.3　处理方法
    在主动脉夹层近端降主动脉支架植入后，如果第二破口的位置邻近支架的远端（图1），或者出现新发破口（图2），中期随访中发现，此类破口通常能导致支架以远的假腔持续扩大并存在活动性血流形成动脉瘤，部分破口还有可能导致严重返血（图2-b），累及支架覆  

图1

a. 主动脉夹层近端带膜支架植入术后，邻近支架远端有小破口，假腔持续扩大。b. 添加带膜支架覆盖远端破口，内脏动脉以上降主动脉恢复，内脏动脉开口处仍有明显破口，向下累及至右侧髂外动脉 

盖区，发生严重并发症的几率极大。对于此类破口，必须进行一期修复。腔内带膜支架修复无疑是{zj0}的选择，近端直径的选择要适当扩大，以实现与原支架的严密贴合，防止内漏。无论远端假腔是否仍然存在，锥形支架的效果都将明显优于直形支架。
    对于远离支架远端，邻近腹腔干的第二破口（图3）；或者降主动脉存在多个破口，在准确封堵近端降主动脉{dy}破口并添加支架封堵邻近支架远端的第二破口后，支架以远的降主动脉仍然存在的破口（如图1 c）。对于这些破口的处理，在考虑封堵破口的同时，一定要警惕截瘫的发生！如果用带膜支架封堵将可能覆盖所有的肋间动脉，截瘫几率急剧升高，有文献报道甚至高达10%，手术风险骤增。如何处理，是一个两难抉择，也许封堵器或者局部带膜的支架将得到令人满意的效果。
内脏动脉开口的部位，因为血流动力学原因，是第二破口最常见的位置（图1-b），其处理也最棘手。目前仍没有{zj0}的处理方法，局部带膜的支架、开窗型支架和封堵器的运用都有报道。开窗型支架是目前全球{zxj}的支架技术之一，在处理该区域破口方面能取得满意的xx效果，其在国外已经通过审批并运用于临床，但其在国内上市，尚待时日。
    当然，TEVAR并不是处理支架远端破口的{wy}选择。在腔内技术的发展和运用仍存在诸多限制和不足的今天，有时，我们仍然需要借助传统的开放手术。比如在支架植入术后，夹层远端无法修复的复杂胸腹主动脉瘤，我们只能选择复杂的开胸开腹联合手术以挽救病人生命。（图4）

图2

a. B型主动脉夹层术前，降主动脉多处破口。b. 腔内带膜支架植入封堵降主动脉近端{dy}破口，近端真腔恢复，支架远端出现新发破口，假腔持续扩大，并累及支架覆盖部分远端。c.添加支架覆盖第二破口，支架覆盖区主动脉修复，远端仍有破口，假腔存在。

图3

a. B型主动脉夹层术前，降主动脉多处破口。b. 夹层带膜支架修复术后，近端降主动脉xx修复，第二破口邻近腹腔干，假腔持续扩大，为累及支架覆盖区

3　结论
    综上所述，主动脉夹层的腔内xx技术虽然取得了令人瞩目的成就，但仍面临诸多挑战。个人的观点认为，对于主动脉夹层腔内修复术后，支架以远的破口，xx上可遵循以下原则：（1）假腔较稳定，逐渐缩小的，可继续观察xx；（2）第二破口邻近支架远端，或出现较大的新发破口，带膜支架修复是必然选择，锥形支架效果{zj0}；（3）如果假腔持续扩大，或者支架以远形成主动脉瘤，开窗型支架植入术，局部带膜支架植入术，封堵器或者主动脉置换手术都是可行的xx方法。
主动脉夹层的腔内带膜支架修复技术，随着研究的不断深入，近端破口的处理目前已趋于成熟。然而面对由于远端破口所导致的不断增长的远期并发症，如假腔扩大，夹层破裂和动脉瘤形成，对远端破口的研究必将成为接下来夹层xx的研究重点！

图4　主动脉夹层并复杂的降主动脉瘤，胸腹联合手术　

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