武庆斌 苏州大学附属儿童医院消化科
主要内容
小儿消化系统的解剖生理特点小儿正常消化和吸收功能小儿消化系统疾病常用检查方法
目的要求
熟悉小儿口腔、食管、胃、肠、肝、胰腺等解剖生理特点.熟悉小儿肠道菌群特点了解健康小儿大便特点熟悉碳水化合物 、蛋白质、脂肪、电解质、维生素和矿物质的消化吸收熟悉胃肠影像学,内镜、胃肠动力检查,呼气试验等常用检查方法重点和难点重点:各消化器官的生理特点 难点:消化酶–淀粉酶的成熟与添加辅食的关系,肠道菌群
小儿消化系统的解剖生理特点
小儿处于不断的生长发育时期,营养物质的需要量相对较成人多消化系统的负担较重,但功能尚未发育完善,这就形成了小儿生理功能和机体需要不相适应的矛盾具体表现在小儿消化系统的解剖生理特点上,掌握这些特点对预防小儿消化道疾病的发生非常有益
口腔oral cavity
足月新生儿在出生后即具有较好的吸吮能力和吞咽功能;早产儿则较差严重疾病可影响吸吮动作,使吸吮变得弱而无力新生儿及婴幼儿口腔粘膜薄嫩,血管丰富,唾液腺发育不够完善,唾液分泌少,口腔粘膜干燥,易受损伤和xx感染3~4个月时唾液分泌开始增加,5~6个月时明显增多.3个月以下小儿唾液中淀粉酶低下,不宜喂淀粉类食物婴儿口底浅,不会及时吞咽所分泌的全部唾液,常发生生理性流诞
食管 Oesophagus
食管有两个主要功能一是推进食物和液体由口入胃二是防止吞下期间胃内容物反流新生儿和婴儿的食管呈漏斗状,粘膜纤弱、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达,食管下段贲门括约肌发育不成熟,控制能力差,常发生胃食管反流,绝大多数在8至10个月时症状消失婴儿吸奶时常吞咽过多空气,易发生溢奶
胃Stomach
新生儿胃容量约为30~60ml,后随年龄而增大,1~3个月时90~150ml,l岁时250~300ml,故年龄愈小每日喂食的次数应较年长儿多婴儿胃呈水平位,当开始行走时其位置变为垂直胃平滑肌发育尚未完善,在充满液体食物后易使胃扩张由于贲门肌张力低幽门括约肌发育较好,且自主神经调节差,故易引起幽门痉挛出现呕吐
胃Stomach
胃粘膜有丰富的血管,但腺体和杯状细胞较少,盐酸和各种酶的分泌均较成人少且酶活力低,消化功能差胃排空时间随食物种类不同而异,稠厚含凝乳块的乳汁排空慢;水的排空时间为1.5~2小时;母乳2~3小时;牛乳3~4小时;早产儿胃排空更慢,易发生胃潴留
肠Intestine
小儿肠管相对比成人长,一般为身长的5~7倍,或为坐高的10倍,有利于消化吸收肠粘膜细嫩,富有血管和淋巴管,小肠绒毛发育良好,肌层发育差肠系膜柔软而长,粘膜下组织松弛,尤其结肠无明显结肠带与脂肪垂,升结肠与后壁固定差,易发生肠扭转和肠套叠肠壁薄,通透性高,屏障功能差,肠内毒素、消化不全产物和过敏原等可经肠粘膜进人体内,引起全身感染和变态反应性疾病早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协调能力差,因此,易发生乳糖吸收不良、xx经肠粘膜吸收引起全身性感染和粪便滞留或功能性肠梗阻
肝脏Liver
年龄愈小,肝脏相对愈大婴儿肝脏结缔组织发育较差,肝xxxx能力强,不易发生肝硬变,但易受各种不利因素的影响,如缺氧、感染、xx中毒等均可使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性坏死、纤维增生而肿大,影响其正常生理功能婴儿时期胆汁分泌较少,故对肪的消化、吸收功能较差
胰腺Pancreas
分为内分泌和外分泌两部分前者分泌胰岛素控制糖代谢;后者分泌胰腺液,内含各种消化酶,与胆汁及小肠的分泌物相互作用,共同参与对蛋白质、脂肪及碳水化合物的消化.婴幼儿时期胰腺液及其消化酶的分泌极易受炎热天气和各种疾病影响而被抑制,容易发生xxxx.出生时胰液分泌量少,3~4个月时增多.但胰淀粉酶活性较低,1岁后才接近成人,故不易过早地(生后3个月以前)喂淀粉类食物.新生儿及幼婴胰脂肪酸和胰蛋白酶的活性都较低,故对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善.
肠道菌群Intestinal flora
在母体内,胎儿的肠道是无菌的,生后数小时xx即从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至肠道;一般情况下胃内几乎无菌,十二指肠和上部小肠也较少,结肠和直肠xx最多.肠道菌群受食物成分影响,单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占{jd1}优势;人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等.正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用.消化功能紊乱时,肠道xx大量繁殖可进入小肠甚至胃内而致病.
健康小儿粪便
胎粪 新生儿出生24小时内即会排出胎粪,3~4日内排完,胎粪色黑绿或深绿,粘稠,无臭,是由脱落的上皮细胞、浓缩消化液及胎儿时期吞入的羊水所组成.若喂乳充分,2~3日后即转为正常婴儿粪便. 人乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色,多为均匀糊状,或带少许粪便颗粒,或较稀薄,绿色、不臭,呈酸性反应(pH4.7~5.1).每日排便2~4次,一般在增加辅食后次数即减少,1周岁后减至1~2次/日.
健康小儿粪便
人工喂养儿粪便 牛、羊乳喂养的婴儿粪便为淡黄色或灰黄色,较干稠,呈中性或碱性反应(PH6~8).因牛乳含蛋白质较多,粪便有明显的蛋白质分解产物的臭味,大便1~2次/日,易发生xx. 混合喂养儿粪便 喂给人乳加牛乳者的粪便与喂牛乳者相似,但较软、黄.添加淀粉类食物可使大便增多,稠度稍减,稍呈暗褐色,臭味加重.添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人相似,每日1~2次.
小儿正常消化和吸收功能特点
Carbohydrate 乳糖酶在出生后活性{zg},1岁后下降至成人水平.中国人有40%以上乳糖酶缺乏Protein 婴儿胃内盐酸和胃蛋白酶水平低,消化蛋白质能力有限.蛋白质消化主要在小肠进行(在肠激酶和胰蛋白酶作用下)Fat 足月儿对长链甘油三酯的吸收率为79%–95%,早产儿仅为40%–90%电解质、维生素、矿物质的吸收
小儿消化系统疾病常用检查方法
胃肠影像学X-腹部平片消化道造影:上消化道造影,钡灌肠胆道造影CTMRI
消化道内镜检查
胃十二指肠镜胆道镜小肠镜结肠镜
胃肠动力学检查
核素检查胃肠测压检查超声检查胃电图pH监测
呼气试验
氢呼气试验二氧化碳呼气试验
思考题
小儿肠道菌群的特点?母乳喂养儿与人工喂养儿的大便有何不同?小儿消化系统疾病常用的检查方法有哪些?
液体疗法
FLUID THEREPY
武庆斌 苏州大学附属儿童医院
目的与要求
熟悉小儿液体平衡的特点.熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现.掌握小儿液体疗法的计算原则.掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用.掌握小儿腹泻时的液体疗法.
重点和难点
重点: 小儿体液平衡的特点;脱水的临床判断;渗透压、张力与常用溶液的配制;液体疗法的原理、原则及具体实施步骤. 难点:渗透压、张力与常用溶液的配制;液体疗法的原理、原则及具体实施步骤.
Keyword 关键词
Fluid therapy 液体疗法Body fluid equilibrium 体液平衡Electrolyte 电解质Metabolic acidosis 代谢性酸中毒Kaliopenia( hypokalaemia) 低钾血症Dehydration 脱水ORS 口服补液盐
Challenge
体液平衡的特点
体液的总量和分布
体液平衡的特点
体液的电解质组成 细胞外液:Na 、 Cl 、 HCO3 细胞内液:K 、 Mg 、 HPO2 新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高.
体液平衡的特点
水代谢的特点 1. 水的需要量大,交换率快 2.体液的调节功能不成熟 肾脏的浓缩功能和稀释功能差
水、电解质和酸碱平衡紊乱
脱水 脱水程度 :①轻度脱水 ;②中度脱水 重度脱水 脱水性质 :①等渗性脱水 ;②低渗性脱水 高渗性脱水
Potassium depletion(hypokalaemia) - General muscular weakness; - Cardiac arrhythmias; - Paralytic ileus, especially when drugs are taken that also affect peristalsis (such as opiates).Metabolic acidosis - The serum bicarbonate concentration is reduced; - Arterial pH is reduced; - Breathing becomes deep and rapid; - There is increased vomiting.
Consequenes of Diarrhoea
水、电解质和酸碱平衡紊乱
低钾血症 ①精神萎靡,四肢无力,肌张力低下腱反射消失,严重者表现为瘫痪.肠蠕动减少,故肠鸣音弱,腹胀,严重者肠麻痹可致肠梗阻.心音低钝,心率减慢,心律不齐,严重者心力衰竭心脏扩大,心电图改变多见:T波低平,ST段下移,Q-T间期延长,出现U波.
水、电解质和酸碱平衡紊乱
酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 阴离子间隙=Na-(Cl+HCO3)正常范围:8—16 mmol/L
液体疗法时常用溶液
常用溶液的成分(见表4-8)体液的渗透压(mOsm/L),又称张力 血浆的渗透压范围280—320mOsm/L,即一个张力或等张 0.9%氯化钠又称为生理盐水.其渗透压为 308mOsm/L.1.4%碳酸氢钠为等渗碱液,其渗透压为 334mOsm/L.
液体疗法时常用溶液
几种常用溶液的混合及意义(见表3-8)2:1 液(2份0.9%NaCl和1份1.4%NaHCO3)4:3:2 液(4份0.9%NaCl、3分水和2份1.4%NaHCO3)3:2:1 OR 2:3:1 (2份0.9%NaCl、3分水和1份1.4%NaHCO3)1:4 液 生理维持液
液体疗法时常用溶液的换算
10%NaCl 0.9%NaCl 为1:11的关系 0.1g (1 ml)0.9g x 100ml x = 11 · 同理 5%NaHCO3 1.4%NaHCO3为1:3.5 的关系
几种混合液的配制
1/3张2—
2
100
生理维持液
1/5张—
—
2
100
1:4
1/2张—-
5
3
100
2:3:1
2/3张—
6
4
100
4:3:2
等张
—
10
6
100
2:1
张力
10%KCl ( ml )
5%NaHCO3 ( ml )
10%NaCl (ml)
5–10%G.S(ml)
溶液种类
10%NaCl 化0.9%NaCl 为1:11的关系
5%NaHCO3化1.4%NaHCO3为1:3.5 的关系
几种混合液的计算方法
2:1液150ml xx:10%G.S 150ml + 10%NaCl ?ml +5%NaHCO3 ?ml iv gtt st!4:3:2 250ml xx:10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st!2:3:1 500ml xx:10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st!1:4液500ml xx:10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml iv gtt st!生理维持液 250ml xx:10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 10%KCl ?ml iv gtt st!
几种混合液的临床意义
2:1液:20ml/kg/次 {zd0}量《300ml/次.常用于纠正休克.4:3:2液:常用于低渗性脱水.2:3:1液:常用于等渗性脱水,及高渗性脱水.1:4液: 常用于高渗性脱水.生理维持液:用于补充生理需要量及其一般性的xx性的补液.
几个注意的问题
纠酸 理论数值:BE(负值)*0.3*体重 一般先给计算量的1/2,复查血气后再调整. 经验值:提高血浆[HCO3]5mmol/L约需5%NaHCO35ml/kg/次,必要时2—4小时可重复一次.用两倍的水稀释. 补钾 腹泻患儿均有不同程度的低钾.正常人每日需要量为100—200mg/kg,.轻度低钾患儿按 3—4mmol/L或200—300mg/kg补充,中、重度低钾可补充4—6mmol/L或300—450mg/kg.补钾浓度为0.2%,{zg}浓度不超过0.3%
口服补液盐(ORS)
理论基础:小肠上皮细胞上的Na-G.S共载体,既有Na和两个G.S结合位点,但Na和G.S同时与结合为点相结合时即能运转,并增加钠和水的吸收.配方组成:{dy}代: NaCl 3.5g , NaHCO3 2.5g , KCl1.5,GS20g.第二代:NaCl 3.5g , NaHCO3 2.5g , 枸盐酸钾 1.5g ,G.S20g加水到1000ml配成.其电解质的渗透压为 220mmol/L.这个配方有利于Na和水的吸收. 第三代: NaCl2.6,枸盐酸钠2.9,KCl1.5,G.S13.5口服方法:按补液的累积损量的计算方法.
20
20
钾311
30
111
80
90
ORS (mmol/L)
311
渗透压(mOsm/L)
10
枸橼酸盐
碳酸氢盐
111
无水葡萄糖
80
氯90
钠ORS(mmol/L)
成份
{dy}、二代ORS配方
新、旧ORS 的渗透压
成分 (新) mOsm/L (旧) mOsm/L钠75 90氯化物 65 80无水葡萄糖 75 111钾20 20枸椽酸盐 10 0 总渗透压 245 311
旧的 ORS VS 新的 ORS
旧的 ORS纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果应用中出现的问题 高渗 口干 呕吐 顺应性不高新的 ORS静脉补液需求下降了33%粪便量减少20%呕吐减少20%对霍乱同样有效
ORT
ORT– at a rate of 5 mL every 5 minutes– younger than 4 years. ORT–10 mL every 5 minutes–4 years or older. If the child did not vomit during the first hour, intake was advanced to twice the initial volume and given every 5 minutes. Oral fluids were withheld for 30 minutes if the patient vomited, and then were restarted at the initial rate. Patients who vomited 3 or more times after the initiation of oral therapy were considered to have failed ORT and IVT was started.
应用ORS的成果
1993年与1960年相比,腹泻儿童死亡率大大下降:
9
36
10
43
发达国家
69
137
102
216
发展中国家
111
171
173
282
不发达国家
1993
1960
1993
1960
年代
婴儿死亡率(每千人)
五岁以下儿童死亡 率(每千人)
UNICEF,50周年(1946~1996)成就和挑战报告
口服补液,是