福鼎市人民政府办公室文件

鼎政办〔2009〕122号

福鼎市人民政府办公室
关于印发福鼎市2010年新型
农村合作医疗统筹补偿方案的通知

各乡（镇）人民政府、街道办事处，龙安管委会，市直有关单位：
　　经市政府同意，现将《福鼎市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发给你们，请认真遵照实施。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二OO九年十一月九日　

福鼎市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案

　　为进一步规范和完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度,加强新农合基金管理,提高基金使用效率和农民受益水平，根据省、宁德市有关新型农村合作医疗统筹补偿政策等精神，结合我市实际，制定本方案。
　　一、基本原则
　　（一）坚持以大病统筹为主，建立门诊统筹和特殊病种大额门诊医药用补偿，提高参合农民的受益水平。
　　（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。既要将合作医疗基金{zd0}限度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
　　（三）坚持便民利民宗旨。充分利用现有卫生资源，引导参合农民合理择医就诊，简化报销补偿程序，确保补助资金及时xx。
　　（四）保持政策的稳定性和连续性，确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。
　　二、补偿模式及基金使用
　　（一）补偿模式：根据实际，实行大病统筹与门诊统筹加特殊病种大额门诊医药费用补偿相结合的补偿模式。此补偿模式是指设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，对参合家庭成员的门诊费用直接补偿。
　　（二）基金使用：合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金与门诊统筹基金，并按规定提取一定比例的风险基金。大病统筹基金主要用于对参合农民住院费用按比例补偿和部分特殊病种大额门诊医疗费用进行补偿。门诊统筹基金主要用于参合农民在市乡（镇、街道）两级定点医疗机构就诊时支付的门诊小额医疗费用。
　　三、统筹补偿对象
　　当年以户为单位参加我市新型农村合作医疗，并遵守合作医疗制度规定的参合农民。
　　四、统筹补偿标准
　　（一）报销比例
　　1、普通门诊补偿：门诊补偿只限于市内定点医疗机构，其他医疗机构就诊的不予补偿。门诊补偿不设起付线，实行单日单次xx限额直接补偿，医药费用补偿比例为30%。
　　2、常规住院补偿：按就诊机构级别设置起付线和报销比例。乡镇卫生院起付线100元，报销比例80%；市级综合医疗机构设起付线500元，报销比例60%；市级专科医疗机构设起付线300元，报销比例60%；本市外定点医疗机构设起付线1000元，报销比例40%。对民政等部门登记在册的低保户、在乡重点优抚对象和革命“五老”人员、重度残疾人等群体不设起付线。年内参合人员因患疾病多次住院的，分次计算起付线。
　　3、特殊病种大额门诊费用补偿：参加合作医疗者患（1）高血压；（2）糖尿病；（3）甲亢；（4）慢性肾炎及尿毒症透析；（5）恶性肿瘤门诊xx；（6）脑血管意外；（7）系统性红斑狼疮；（8）冠心病；（9）再生障碍性贫血；（10）精神病等10个病种，经市合医办批准，可以在指定的定点医院门诊xx，医药费用补偿不设起付线，报销比例40%。
基金补偿计算公式：报销金额=[总医药费用-自费项目费用-起付线]×补偿比例
　　（二）补偿封顶线：
　　1、参合农民年度发生的门诊医疗费补偿封顶线为每人每年30元。
　　2、参合农民年度发生的住院医疗费补偿封顶线为：累计补偿每人每年40000元。
　　3、特殊病种大额门诊费用补偿封顶线为：累计补偿每人每年6000元。
　　五、统筹补偿程序
　　（一）门诊费用补偿
　　1、补偿范围：参合农民在市内定点医疗机构就诊所支付的医药费，按照福建省规定的城镇职工基本医疗保险目录范围予以按比例补偿。
　　2、补偿程序：参合农民持合作医疗证、身份证或户口簿（户口未迁入应出具村委会证明并经乡镇合医办审核）在定点医院就诊时实行即诊即报，由该定点医疗机构先垫付补偿，并按照《福鼎市新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）》执行。
　　（二）大病住院统筹补偿
　　1、住院费用补偿
　　（1）补偿范围：参合农民在市内定点医疗机构及经批准到市外医疗机构住院所支付的药费、住院费、手术费、检查费、xx费等，按照福建省规定的城镇职工医疗保险目录补偿规定范围予以补偿。
　　（2）市内住院补偿程序：在市内各级定点医疗机构住院的参合患者，实行出院即报制。即患者入院时需及时向定点医疗机构报账中心提供合作医疗证、身份证或户口簿（户口未迁入应出具村委会证明并经乡镇合医办审核）等资料进行登记备案。患者出院后应及时到报账中心进行费用核销，由定点医疗机构新农合报账中心人员按合作医疗有关规定进行审核，计算出应予补偿金额，由定点医疗机构先行垫付补偿资金支付给患者，在合作医疗管理信息系统上进行登记录入，打印出补偿结算单，让患者签字，同时在合作医疗证上进行核销。定点医疗机构新农合报账中心持相关资料（正式xx、费用清单、补偿结算单、出院小结等）定期到市新农合服务中心核销。市新农合服务中心审核人员根据原始资料结合网络进行复审，复审后将复审结果报市合医办汇审后，开具支付凭证，由代理银行将资金拨到定点医疗机构的银行帐户。
　　（3）市外住院补偿程序：经批准到市外医疗机构住院xx的人员，外出打工及因事外出患急病在市外医疗机构住院的人员，出院后7日内，由本人或家属持机打xx原件、住院费用汇总清单、诊断证明、医嘱单复印件、出院小结、身份证（户籍证明）、合作医疗证、转诊单或《异地住院身份核对表》到市新农合服务中心进行按规定程序核销。凡未经报备核准，擅自转外就医或异地就医者，所发生医药费用基金不予补偿。
　　（三）特殊病种大额门诊费用补偿
特殊病种大额门诊费用补偿坚持简化手续、方便群众、累加年补的原则。
　　1、病种确认：以上10种特殊病种参合患者需经市级及市级以上定点医疗机构明确诊断并提供诊断证明，向市新农合办公室报告申请、备案登记确认后，方可享受特殊病种大额门诊费用补偿。
　　2、就诊验证：患者可自主选择在市内定点医疗机构就诊。每次就诊时先出示合作医疗证，经治医师核实患者身份，无误后再为患者实施诊疗，并将xx（需加盖定点机构新农合专用章）或诊疗项目费用清单交由病人作为补偿的凭据。
　　3、审核报销：费用实行个人先垫付后结算制。特殊病种大额门诊费用补偿先由确定的补助对象自付全部医药费用，保存就诊病历、每次门诊医疗费用项目清单和费用xx，按补偿时限持本年度的多次门诊费用相关的材料和xx凭证到指定就诊的定点机构报账中心办理报销手续。
　　六、落实基金补偿的有关政策
　　（一）参合农民门（急）诊检查和xx费用纳入住院费用进行补偿：参合农民在门（急）诊检查后，随即住院的，本次在所住医疗机构的门（急）诊检查和抢救xx费用可纳入住院费用进行补偿。
　　（二）鼓励开展中医药服务。参合农民在定点医疗机构住院采用纯中药（含中药饮片）和中医外治（含中医针灸、推拿、刮痧等）诊疗项目xx的，其补偿比例提高10个百分点。
　　（三）肺结核病人在市疾控中心门诊xx，有效年度内符合医保目录医药费用按60%补偿,不设起付线,年补偿封顶线为1000元。因急性发作住院的按定点医院住院报销比例报销。
　　（四）参合农民因病进行基金补偿必须使用医疗机构收费xx原件，未使用票据原件的基金不予补偿。参加商业保险的参合农民，按先新型农村合作医疗补偿后商业保险赔付的顺序处理，由定点医疗机构在xx复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章，随附新农合补偿结算单等复印件交由参合人员办理商业保险赔付手续。
　　（五）参合农民因探亲、访友、外出务工等原因离开本市在异地xx的，入院后5个工作日内必须用电话告知市乡（镇）合医办并传真《异地就医身份核对核表》，经同意后，方可在异地政府举办的当地医保定点医院（非营利性的医疗机构）住院xx，出院后持相关证明材料办理审批报销。
　　（六）市内定点医疗机构要按照《福建省、福鼎市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》规定以及与市新农合服务中心签订《服务管理协议书》做好新农合医疗服务和补偿工作。定点医疗机构因违反新型农村合作医疗管理有关规定，造成基金损失的，以及办理报销发生的不合理支出，由定点医疗机构自负。
　　（七）参合农民因病情需要使用非《药品目录》的药品和开展非检查项目的检查，要实行告知制度，并要求患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的，经市合医办、市新农合服务中心查实，其发生的医药和检查费用，由所在医疗机构自己承担。
　　（八）参合农民当年门诊及住院费用补偿超过次年3月底的，不再给予办理报销。
　　七、新农合不予补偿项目有关规定
　　（一）新型农村合作医疗不能报销的特殊检查、xx项目
新型农村合作医疗不能报销的诊疗项目主要是一些非基本医疗范围、非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及费用昂贵属于特需医疗服务的诊疗项目。
　　1、服务项目类
院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查xx加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
　　2、诊疗设备及医用材料、非疾病xx项目类
近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等费用；各种美容、xx项目以及整形、整容、矫形手术；各种xx、增胖、增高项目费用、假肢、义齿、眼镜、助听器及各种自用的保健、xx、检查和xx器械等器具费用；各种预防性健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；心脏起博器、精神心理咨询、xx等项目，以及《福建省宁德市医疗服务价格（试行）》未列有的诊疗收费项目，物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
　　（二）属下列情形之一者，不予补偿
　　1、报销手续不全者；
　　2、未经批准转诊到市外的医疗机构发生的医药费用；
　　3、使用非《药品目录》的药品和开展非检查项目的检查费用；物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
　　4、酗酒、打架、斗殴、xx、戒毒、xx、自伤、自残患者的医药费用；
　　5、各类器官或组织移植的器官源或组织源；
　　6、各种不育（孕）、性功能障碍的诊疗项目；各种研究性、临床验证性的诊疗项目；用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用；
　　7、计划生育政策外生育所发生的医疗费用。 
　　8、《福建省宁德市医疗服务价格（试行）》未列有的诊疗收费项目。
　　八、基金补偿特殊情形的处理
　　（一）交通事故类
　　以下情况可给与相应补偿：
　　1、因肇事方逃匿，经交警部门认定三个月内无法找到当事人，致使受害方无法获得赔偿的。
　　2、此次交通事故受害方（参合人）负80%（含80%）以上责任。
　　3、发生交通事故但无第三责任人者。
　　4、经法院强制执行但肇事方无经济能力赔偿，使参加合作医疗者无法获得赔偿的。
以上情形须由交警部门或法院出具责任认定书或相应证明材料后给予补偿，否则一律不予补偿。其他因无证驾驶、酒后驾驶等违法驾驶所导致的交通事故不予补偿。
　　（二）伤害责任类
与歹徒搏斗受伤，歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力者，由事发当地派出所出具证明后给予补偿。酗酒及酒后闹事、行凶、打架、斗殴、工伤等所致伤害，一律不予补偿。
　　（三）其他外伤类
其他外伤类由所在村村委会出具相应证明，并由村委会主任担保签字和乡镇合医办核实签章，经市新型农村合作医疗服务中心调查核实进行外伤性质认定后给予补偿。xx、自伤、自残、xx、服毒等原因所致伤害，一律不予补偿。
　　九、附则
　　本方案自2010年1月1日起施行。原补偿方案与本方案不一致的，以本方案为准；本方案未涉及到的条款,按原规定执行。本方案由市新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。