全民医保派生"第三方购买机制"


一直以来,很多人不理解为什么全民医保是新医改的突破口?

      首先,全民医保本身就是一个值得追求的政策目标,是社会发展与社会和谐的一个标志。2000年,世界卫生组织发布的<世界卫生报告>中,对所有会员国卫生体系的绩效进行了评估,结果中国在医疗卫生负担的公平性这一指标上名列全球倒数第四名。这一糟糕的排名并没有冤枉中国,也不是偏见的结果。

      当然,推进全民医保并不是为了挣脸面、图虚名。全民医保确立医疗费用风险分担的机制,其实质是把民众用于治病看病的钱先筹集在一起,然后民众在生病时就不用支付高额医疗费用了。

      中国用于医疗的费用,无论来自何种渠道,每年大约为6000-8000亿元。要知道,即使没有所谓"白衣天使黑心"的问题,也就是说,哪怕是合理正常的,医疗费用一般都是昂贵的。如果没有医疗保险,病人不得不在生病的节骨眼上筹集大笔资金来付账,自然会感到"看病贵"。有了医疗保险,民众平时缴一些保费,看病治病时只需支付医疗费用的一小部分,自然就会感到看病不贵了。

      更为重要的是,全民医保还可以派生另外一个机制,即医疗服务的第三方购买机制。本来,如果没有医疗保险,医疗服务是患者和医疗服务提供者双方的事情。我们知道,医患双方的实力是不对等的。服务提供方掌握信息优势,处于强势地位;服务消费方对医疗最多一知半解,处于弱势地位。服务提供方有可能会利用其信息优势,诱导消费方过度消费。哪怕服务提供方不这样做,手拿高额账单的消费方也可能会心生疑虑。医患关系紧张的表面原因林林总总,但症结在于医患二元关系中内在不可避免的矛盾。

      如果引入了第三方,也就是医保机构,那么医患二元关系就转化为三方关系。民众参加医保后,大多数看病治病的钱都汇集到医保管理者那里,生病时只需支付一小部分医疗费用即可。医保管理者把所有民众大部分看病治病的钱都汇集到手里,那么就拥有了强大的购买力,从而可以同医疗服务提供者讨价还价,在保证医疗服务质量的前提下控制费用。既然医疗费用的大头由医保机构向医疗机构支付,医疗机构自然不会死命盯着病人的腰包。民众在看病治病时既然只需支付医疗费用的小头,自然也不会因费用问题而对服务提供方心生怀疑了。可以说,有了"第三方购买者",医患关系自然会缓和许多。

      实现全民医保并不容易。但是,正是在这一点上,新医改为我们带来了曙光。通过现有医疗保障制度的渐进式改革,即城镇职工医疗保险的巩固、农村新型合作医疗的加强、城镇居民医疗保险的启动,中国已经走上了实现全民医保的正确轨道。

      目前,这三项公立医疗保险制度在运行中由于游戏规则不严密存在一些问题,结果在不少地方导致参保人不满意、医保机构不满意、医疗机构也不满意的局面。除了医疗保险的覆盖面还不广,保障水平还不高之外,{zd0}的问题在于第三方购买者的机制没有健全。简言之,通过这些公立的医疗保险,医疗经费筹来了不少,但是钱没有花好,团购的效果没有发挥出来。尽管医保机构手中有了很多钱,但是大多数医保机构还是像个人一样,采取"按项目付费"的方式,也就是清点账单,同医疗机构进行费用的结算。这样的付账方式,不仅引发了很多扯皮,而且不利于引导医疗机构控制成本、改善服务。