第六节 斜视各论
斜视患病率约为3%。目前临床尚无完善的斜视分类方法，通常有以下几类，根据融合功能分为：隐斜视，间歇性斜视和恒定性斜视；根据眼球运动及斜视角有无变化分为：共同性斜视和非共同性斜视；根据注视情况分为：交替性斜视和单眼性斜视；根据发病年龄分为：先天性斜视(婴儿型斜视)和获得性斜视；根据偏斜方向分为：水平斜视（horizontal strabismus）包括：内斜视（esotropia,ET），外斜视（exotropia,XT），垂直斜视（hypertropia），旋转斜视(cyclodeviation)和混合型斜视。
    非共同性斜视根据眼球运动限制的原因分为两种，一种是由于神经肌肉麻痹引起的麻痹性斜视，另一种是由于粘连、嵌顿等机械性限制引起的限制性斜视。根据病史和牵拉试验可以鉴别。共同性斜视的主要特征是眼球运动没有限制，斜视角不因注视方向的改变而变化，两眼分别注视时的斜视角相等（{dy}斜视角等于第二斜视角）。麻痹性斜视的主要特征为眼球运动在某个方向或某些方向有障碍，斜视角随注视方向的变化而改变，第二斜视角大于{dy}斜视角。
一、内 斜 视
（一）先天性（婴儿型）内斜视（congenital/infantile esotropia）：为生后6个月内发病，病因不清。
    【诊断要点】生后6个月内发病，无明显屈光异常。交替性斜视者无弱视，单眼性斜视常合并弱视。斜视度数较大。有假性外展限制，用娃娃头试验可以排除。有时合并下斜肌亢进、DVD和眼球震颤等。
    【xx】如有单眼弱视需先行xx,待双眼视力平衡后（可交替注视）。手术矫正斜视，手术时机为1.5～2岁。合并下斜肌亢进或DVD者，手术设计时应给予相应考虑。手术后应保留小于10PD微小内斜视，以利建立周边融合和粗立体视。
（二）调节性内斜视（accommodative esotropia）：有两种作用机制单独或共同参与：中高度远视需要较多的调节以得到清晰的物像而导致内斜；高AC/A使一定量的调节引起更多的集合形成内斜。
    I．屈光性调节性内斜视（accommodative esotropia due to hyperopia）
    【诊断要点】发病平均年龄为2岁半。有中度或高度远视性屈光不正。散瞳后或戴镜可以矫正眼位。单眼内斜视可合并弱视，眼球运动无明显受限。
    【xx】首先以全屈光xx配镜，有弱视者xx弱视。此类斜视不适于手术矫正。一般每年重新验光一次，根据屈光变化决定是否调换眼镜，需要时也可以提前验光。调换眼镜时应满足视力和眼位正常。如戴镜后有轻度外斜，则应减小球镜，以戴镜后正位或内隐斜为好。
II．部分调节性内斜视(partially accommodative esotropia)
    【诊断要点】发病年龄与屈光状态同屈光性调节性内斜视。散瞳或戴镜后斜视度数可以减少，但不能xx矫正。单眼斜视也可合并弱视。眼球运动无明显受限。
    【xx】以全屈光xx配镜，有弱视者xx弱视。戴镜3～6个月后眼位不能xx矫正者，应手术矫正斜视非调节部分。斜视调节部分继续戴镜矫正。每半年至一年重新验光一次，并根据屈光变化决定是否调换眼镜。调换眼镜原则同屈光调节性内斜视，即应满足视力和眼位正常。
III．高AC/A型调节性内斜视(accommodative esotropia due to high AC/A)
    【诊断要点】 诊断要点】此类内斜视斜视度看近大于看远（≥15PD）。看远时可以为正位。可以有远视性屈光不正。此类斜视10岁后有自愈趋势。
    【xx】 光学矫正法：戴双光镜即全屈光矫正下加+1.5D～+3D球镜。xxxx：局部点缩瞳剂。手术疗法：一般行双眼内直肌减弱手术。为减少对视远时眼位的影响，也可行双眼内直肌后固定术
IV．混合型调节性内斜视(mixed accommodative esotropia)
为屈光性调节性内斜视与高AC/A型调节性内斜视合并存在的病例。
    【诊断要点】 此类内斜视两种调节因素均存在。有远视性屈光不正，戴镜后斜视度减少，说明有屈光性调节因素。但是戴镜后看远斜视度明显减少，看近仍有较大度数内斜视，看近大于看远（≥15PD），说明还有高AC/A因素。
    【xx】戴镜矫正屈光性调节性内斜视，剩余的高AC/A型调节性内斜视用手术矫正或用双光眼镜矫正。
（三）非调节性内斜视(nonaccommodative esotropia)
I．基本型内斜视（basic esotropia）
    【诊断要点】斜视常在2岁以后出现。没有明显调节因素。单眼斜视可合并弱视。无明显远视性屈光不正，视远视近斜视度相同。
    【xx】有弱视者先xx弱视。双眼视力平衡后及时手术矫正眼位。虽然绝大多数儿童全身无明显症状，但也需要考虑xxxx系统检查。
II．急性共同性内斜视（acute comitant esotropia）
    【病因】病因不清，可能与融合机制突然破坏，引起眼外肌的不平衡有关。
    【诊断要点】 发病急，突然出现复视。多发生在5岁以后，因双眼视功能已健全所以才有复视。眼球运动无受限。
    【xx】由于是突然出现复视，所以要进行神经科检查以除外颅内疾患。如内斜视度数小，可用三棱镜xx复视；如内斜视度数大，病情稳定后，可以手术矫正。 眼位矫正后可以恢复双眼视觉功能。
III．周期性内斜视（cyclic esotropia） 病因不清。
    【诊断要点】3～4岁发病。内斜视呈周期性出现，一般为隔日斜视。在不出现之日可能仅有轻度斜视或隐斜。日久可形成恒定性斜视。周期性内斜视患者中偶见弱视，V型斜视常见。在内斜视不存在时，患者可有正常的双眼视和较好的立体视。
    【xx】首先矫正屈光不正。有些患者矫正远视后，周期性内斜视消失。不能矫正者，可以手术矫正，手术量参照眼位偏斜日的斜视度。
IV．感觉剥夺性内斜视（sensory deprivation esodeviation）
    儿童期的各种眼病如白内障、角膜白斑、视神经萎缩、眼外伤等造成单眼视力丧失或明显下降后出现此类复视。屈光参差性弱视在这类内斜中常见。xx首先是针对病因xx，矫正屈光不正，xx弱视。病因排除后，尚有残余内斜的，手术矫正眼位。
（四）非共同性内斜视（incomitant esodeviation）
I.外展神经麻痹(sixth nerve palsy)
    【诊断要点】外展神经麻痹多数为获得性，有外伤史或高热史，也可以没有任何明确原因。大度数内斜视，外转明显受限，严重时外转不能超过中线。有代偿头位，面转向受累肌方向。
    【xx】尽力检查病灶，以确定病因，而临床中常找不到确切的病因。针对神经麻痹可使用神经营养xx。对病因清楚，病情稳定6个月以上仍有斜视者，可手术矫正内斜视。外直肌不全麻痹时可行内直肌后徙加外直肌缩短手术；外直肌全麻痹者可行内直肌减弱联合上下直肌与外直肌连结术（Jenson手术）或联合上下直肌移位术。内直肌注射A型肉毒素可以避免或缓解肌肉挛缩，又不影响睫状血管供血，可以替代内直肌后徙术，可反复注射多次。
II.眼球震颤阻滞综合征(nystagmus blockage syndrome,NBS)
    【诊断要点】尽力检查病灶，以确定病因，而临床中常找不到确切的病因。针对神经麻痹可使用神经营养xx。对病因清楚，病情稳定6个月以上仍有斜视者，可手术矫正内斜视。外直肌不全麻痹时可行内直肌后徙加外直肌缩短手术；外直肌全麻痹者可行内直肌减弱联合上下直肌与外直肌连结术（Jenson手术）或联合上下直肌移位术。内直肌注射A型肉毒素可以避免或缓解肌肉挛缩，又不影响睫状血管供血，可以替代内直肌后徙术，可反复注射多次。
    【xx】以手术xx为主。手术目的为矫正斜视，改善头位。双眼内直肌后徙合并后固定术。矫正不足时可联合外直肌缩短术。手术不能xx眼球震颤。
III.其他类型非共同性内斜视
1内直肌运动受限：甲状腺相关性眼病，眶内壁骨折内直肌或其周围软组织嵌顿，内直肌手术中大量截除，均可造成内直肌运动限制。
2眼球后退综合症：见特殊类型斜视。
3Mobius综合征：少见，特点是第Ⅵ、Ⅶ颅神经麻痹，导致面具脸。患者同时合并注视麻痹、肢体、胸、舌的异常。
二、外 斜 视
    婴幼儿期外斜视较内斜视少见，但随年龄增加患病率逐渐升高。患者可由外隐斜进展为间歇性外斜视再进展为恒定性外斜视，也可以发病即为间歇性外斜视或恒定性外斜视。
（一）间歇性外斜视(intermittent exotropia)（查看录像）
【分类】间歇性外斜视根据视远、视近斜视度的不同临床可分为4种类型。
    1．基本型 视远与视近的斜视度基本相等。
    2．分开过强型 视远斜视度明显大于视近。（≥15△）
    3．集合不足型 视近斜视度明显大于视远。（≥15△）
    4．假性分开过强型 视远斜视度明显大于视近，但单眼遮盖1小时或双眼配戴+3D球镜后，视远、视近时的斜视度基本相等。
    【临床表现】发病较早，但发现较晚，一般到5岁左右才逐渐表现明显。无视觉抑制的大龄儿童和成人眼位偏斜时会感觉复视，当利用调节性集合控制眼位时，有视疲劳，阅读困难，视物模糊，xx，可有视物变小、变近症。许多间歇性外斜视儿童畏光，即在强光下喜闭一眼。斜视出现频率随年龄增大逐渐增加。由于受融合控制所以斜视度变化较大，疾病、疲劳及融合遭到破坏时斜视易于暴露。控制正位时有一定的双眼视功能。眼位偏斜时，偏斜眼抑制。始终保持正常视网膜对应，没有或很少有弱视。无明显屈光不正且眼位偏斜的原因与屈光不正无特殊联系。
    【xx】以手术xx为主，手术时机应掌握在双眼视功能受损之前。提倡早期手术。但要看患儿是否合作，所查斜视度是否可靠，检查结果不可靠时不可贸然手术。集合训练可能有暂时效应，但不能矫正眼位。不要因集合训练而延误手术时机。手术前尤其不应进行集合训练，否则容易出现手术后过矫。手术肌肉的选择见本章第五节。
（二）恒定性外斜视(constant exotropia)
    I.先天性外斜视（congenital exotropia）
    【诊断要点】生后6个月以内发病，大角度的外斜视。常合并神经系统异常和颅面畸形。立体视和双眼注视功能较差。
    【xx】以手术xx为主。
    II.感觉性外斜视(sensory exotropia) 由原发性感觉缺陷包括屈光参差以及白内障、无晶状体、视网膜病变或其他器质性原因所致的单眼视觉障碍所致的外斜视。受累眼呈恒定性的外斜视。xx以手术为主。
   III.继发性外斜视(consecutive exotropia) 内斜视手术矫正眼位后继发的外斜视。xx以手术为主。手术需要从多方面因素来考虑，包括视远视近斜视度、{dy}次手术量、眼球运动是否受限以及每只眼的视力情况等。多数情况下二次手术为探查和复位前次手术后徙的肌肉。
   IV．动眼神经麻痹（third cranial nerve/oculomotor palsy）
    【病因】儿童动眼神经麻痹的原因包括先天的（40%～50%），外伤或炎症引起的，很少因肿瘤形成所致。发生在病毒感染之后者，可伴偏xx。成人动眼神经麻痹多由于颅内动脉瘤，糖尿病，神经炎，外伤，感染所致，肿瘤也很少见。
    【临床表现】先天或者后天的动眼神经麻痹患者常存在大度数的外斜视，同时伴麻痹眼的下斜视。受累眼上睑下垂，内转明显受限，内上、外上、外下运动均有不同程度的限制。眼内肌受累时瞳孔扩大，对光反应消失或迟钝。儿童动眼神经麻痹患者弱视很常见，必须积极的xx。在先天性或者外伤性的动眼神经麻痹的病例中，因为受损伤眼神经的迷行再生，临床表现和xx就变得非常复杂。表现为异常的眼睑抬举，瞳孔收缩，或者眼球企图内转时下转。
    【xx】获得性动眼神经麻痹患者首先要检查病灶，以确定病因。不要漏掉重要疾病的诊断。针对神经麻痹可使用神经营养xx。此类患者观察6-12个月，有自愈的可能，尚有眼位偏斜的可考虑手术xx。因为多条眼外肌包括提上睑肌受累，手术的目的只能在{dy}眼位矫正斜视，而不能恢复眼球运动功能。为矫正大度数外斜视，常需要外直肌超常后徙联合内直肌大量缩短术。由于动眼神经累及眼外肌多，手术效果差，上转运动严重限制时上睑下垂矫正手术应慎重。
三、垂直斜视
    垂直斜视一般根据高位眼诊断。垂直性斜视病因很多，先天性的可以是解剖异常（眼外肌的附着点异常、肌肉缺如等）或神经肌肉麻痹，获得性的可以是闭合性颅脑外伤、眶壁骨折和眶肿瘤、脑干病变以及全身性病变等。垂直斜视几乎都是非共同性斜视，其检查、诊断、处理都比水平斜视复杂。
（一）上斜肌麻痹（superior oblique muscle palsy）：为最常见的垂直旋转性眼外肌麻痹。
    【病因】可以是先天的，神经核缺陷或者第Ⅳ颅神经运动部分的缺陷，也可以是获得性的，大多数是闭合性颅脑损伤引起，也有因xxxx系统血管异常、糖尿病、脑肿瘤引起者。
I先天性上斜肌麻痹（congenital superior oblique muscle palsy，CSOP）
    【诊断要点】受累眼上斜视，如果双眼发病则呈交替性上斜视即右眼注视时左眼上斜视，左眼注视时右眼上斜视。歪头试验阳性，即将头向高位眼倾斜时，受累眼上翻或上斜视度数明显增加。双眼运动表现为受累眼内下转时落后（上斜肌功能不足），可伴有内上转时亢进（下斜肌功能亢进），单眼运动可以正常。单侧先天性上斜肌不全麻痹伴有典型的代偿头位，面部发育常不对称。很少合并弱视。
    【xx】先天性上斜肌不全麻痹以手术xx为主，度数较小或手术后有残余小度数者可用三棱镜矫正。客观检查结果可靠者应尽早手术。早期手术不仅能及时恢复双眼视觉功能，而且可以减少面部和骨骼的发育畸型。手术设计主要原则为减弱功能亢进的肌肉，例如减弱受累眼下斜肌或/和对侧眼下直肌。也可加强功能不足的肌肉，如受累眼上斜肌的折叠术。但是加强手术不如减弱手术效果可靠。
II.获得性上斜肌麻痹(aquired superior oblique muscle palsy,ASOP)
    【诊断要点】突然出现复视。有时虽为成人发病，但是很可能是先天的病例失代偿后出现复视。所以既往照片调查对鉴别先天性或获得性上斜肌不全麻痹具有重要意义。各诊断眼位斜视度检查、复视像检查以及Parks三步法检查可以确定受累眼和受累肌肉。眼球运动的检查，特别是双眼运动的检查可见受累眼向鼻下运动有不同程度限制。有代偿头位，但不如先天性者典型。
    【xx】获得性上斜肌不全麻痹应以病因检查和xx为主，经多次详细检查未查出确切病因者先行对症xxxx。病因清楚，病情稳定6个月后仍有斜视者，行手术xx。手术以矫正正前方及前下方眼位并恢复双眼视觉为主。三棱镜矫正对小度数垂直斜视（一般小于10PD）有较好矫正效果，但对旋转斜视无帮助。
（二）双上转肌麻痹（double elevator palsy）
即同一眼的下斜肌和上直肌麻痹。
    【诊断要点】鼻颞侧上转均受限。向上注视时，受累眼眼位更低。斜视眼可能弱视。有下颌上抬的代偿头位。患眼上睑下垂，50%的患者上睑下垂是假性的，1/3患者会表现Marcus Gunn下颌瞬目综合征。
    【xx】如果存在下直肌限制因素，则后徙下直肌；如果没有限制因素，可将内外直肌转位到上直肌附着点处。
（三）下斜肌麻痹（inferior oblique muscle palsy，IOP）
罕见，可能为第Ⅲ颅神经下支受损伤，特别是营养下斜肌的分支。确切病因不清，不伴其他神经异常。内转时上转受限，牵拉试验是与Brown综合征相鉴别的主要方法，无限制因素者为下斜肌麻痹。常存在A征及上斜肌亢进。手术行同侧上斜肌减弱或者对侧上直肌减弱术。
四、AV型斜视
AV型斜视(A V Patterns)为水平斜视的一种亚型，在水平方向其斜视角无明显变化，但是在垂直方向注视不同位置时斜视角有明显变化。可以理解为在垂直方向注视时有非共同性的水平斜视，很像字母A或V，故称A、V型斜视。两个字母的开口方向表示两眼分开强或集合弱，字母的{jd0}方向表示集合强或分开弱。15%～25%的斜视合并A、V征。V型外斜视，上方斜视角大于下方；A型外斜视，下方斜视角大于上方；V型内斜视，上方斜视角小于下方；A型内斜视，下方斜视角小于上方。
    【诊断要点】向上25°和向下25°分别注视，测量视远时的斜视角。V型斜视，上下分别注视时的斜视角相差≥15△。A型斜视，上下分别注视时的斜视角相差≥10△。眼球运动检查要努力发现是否存在斜肌运动异常。A型斜视常伴有上斜肌功能亢进，V型斜视常伴有下斜肌功能亢进。
    【xx】①V型斜视，有下斜肌功能亢进者，无论其程度如何均先行下斜肌减弱术，再矫正水平斜视。无下斜肌功能亢进者，在矫正水平斜视时行水平直肌上下移位术。②A型斜视，有明显的上斜肌功能亢进者，一般要行上斜肌减弱术后再行水平斜视矫正术。上斜肌功能亢进较轻或无明显上斜肌功能亢进者行水平肌肉移位术。③A型斜视，有立体视者，禁忌行上斜肌减弱手术。A型斜视由水平肌垂直移位矫正。④用水平肌肉移位术矫正A、V型斜视时，内直肌向字母A、V{jd0}方向移位，外直肌向字母开口方向移位。
五、特殊类型斜视
    有些斜视病因不详且临床分类困难，临床表现也比较复杂，这类斜视统称特殊类型斜视。临床上主要有：垂直分离性斜视（dissociated vertical deviation，DVD）,先天性颅神经异常支配综合征(Congenital Cranial Dysinnervation Disorders，CCDDs)，甲状腺相关眼病（Graves eye diease/Thyroid ophthalmopathy）、上斜肌肌鞘综合征（Brown syndrome）等。
（一）垂直分离性斜视：
发病机制不明，其主要特点为两眼交替上斜，眼球运动不遵循Hering法则，两眼运动呈分离状态。
    【诊断要点】交替遮盖时被遮眼上漂且合并外旋转，去遮盖后眼球缓慢回到注视位合并内旋转。看远时更容易暴露。头位侧转后交替遮盖时仍有交替上漂现象是与单纯双眼下斜肌亢进鉴别的要点。用不同密度的滤光片组成的串镜做Bielschowsky试验，被遮眼随滤光片密度增高眼位上漂，当滤光片密度减低时上斜眼回落甚至超过注视位呈低位，则为Bielschowsky试验阳性。经常合并先天性内斜视，多数合并眼球震颤和弱视。可以合并下斜肌亢进。DVD常为双眼发病，可以为对称性但更多情况表现为非对称性。也有单眼性DVD。
    【xx】平时无明显交替上斜视，只在检查时才暴露者可保守xx。如患者合并屈光不正，在配戴眼镜时可以用光学手段转换注视眼，避免暴露上漂现象。对不合并下斜肌亢进者以减弱上直肌为主，对上漂现象明显者上直肌后徙大于7mm。也可以行上直肌后徙联合后固定缝线术（Faden 术）。合并下斜肌亢进者行下斜肌转位术，即将下斜肌断端固定在下直肌附着点颞侧。DVD合并水平斜视者在矫正DVD的同时予以矫正。
（二）先天性颅神经异常支配综合征
CCDDs为一组特殊类型的斜视综合征，是由于眼外肌缺少正常神经支配或由于异常的神经支配而造成的病理生理改变。包括先天性眼外肌广泛纤维化1，2，3型，先天性上睑下垂，Marcus Gunn下颌瞬目综合征，Duane眼球后退综合征，Duane桡侧列综合征，伴有进行性脊柱侧凸的家族性水平注视麻痹和Mobius综合征，同时也包括非眼性颅神经发育的异常，如先天性家族性面神经麻痹。
    I．Duane眼球后退综合征（Duane retraction syndrome,DRS）：尸检和影像学研究发现：Duane眼球后退综合征患者外展神经核缺损，支持本病为原发神经源性病变而不是长期以为的肌源性。电生理研究也表明：此病正常支配眼外肌的外展神经缺如或受损，外直肌受到动眼神经的矛盾性支配。临床以眼球运动限制，眼球后退和异常头位为主要特征。
    【分类】眼球后退综合征临床分三型：Ⅰ型，受累眼外转受限，内转无明显限制，可以合并内斜视。Ⅱ型，受累眼内转受限，外转无明显限制，可以合并外斜视。Ⅲ型，受累眼内外转均受限，可以无斜视或合并内斜视或外斜视。
    【诊断要点】多数病人均有外转限制，外转时睑裂开大。内转时眼球后退睑xx小，常合并眼球上射或/和下射现象。常伴有代偿头位。多数病人保持较好的双眼单视功能，很少发生弱视。被动牵拉试验显示有限制因素。可以双眼发病，多数为单眼，临床发现左眼为好发眼。
    【xx】{dy}眼位无明显斜视和代偿头位者无特殊xx。对有明显代偿头位和{dy}眼位有斜视者可手术xx。手术xx于改善眼位和代偿头位，对恢复眼球运动无帮助。手术以减弱术为主，禁忌行加强手术，否则术后会加剧眼球后退。
    II．先天性眼外肌广泛纤维化综合征（congenital fibrosis of extraocular muscles, CFEOM）
    【诊断要点】CFEOM1型是最常见的经典的CFEOM表型。患者MRI研究发现提上睑肌和上直肌发育不良，提示动眼神经上支先天受损，自脑干发出的动眼神经细小，第Ⅳ和第Ⅵ颅神经也存在不同程度的异常。临床表现为先天性双侧上睑下垂、双眼下斜视、被动牵拉试验阳性、双眼上转受限伴不同程度的水平注视运动受限。
CFEOM2型是少见的CFEOM表型。遗传学也证实由于脑干运动神经核的异常发育引起。患者双侧上睑下垂、并有大角度的外斜视，水平和垂直眼球运动均严重受限。
CFEOM3型是非经典CFEOM表型。推测可能为动眼神经和（或）滑车神经的发育异常造成。患者双侧上睑下垂、双眼固定在下斜和外斜位，双眼眼球运动严重受限。被动牵拉试验阳性。
    【xx】手术目的是矫正或改善{dy}眼位的斜视和代偿头位，对眼球运动无明显改善；手术原则为受累肌肉大量后徙，不做缩短术。
（三）上斜肌肌鞘综合症（Brown syndrome)
    【病因】先天性者为上斜肌肌腱和滑车纤维粘连导致机械性限制眼球内上转；后天性者为上斜肌肌腱或滑车部的肌腱炎症、外伤或继发于上斜肌折叠术后。
    【诊断要点】{dy}眼位表现为正位或下斜视。受累眼内上转明显限制，外上转接近正常，患眼内转时下斜视逐渐增加。同侧上斜肌正常或轻度亢进。可有下颌上抬的异常头位。需与下斜肌麻痹鉴别（表17-2）。
    【xx】①非手术xx：后天的Brown综合征不急于手术，有自行恢复的可能。{dy}眼位正位可不手术，垂直斜度小于10△配三棱镜。②手术xx：{dy}眼位垂直斜度大于8△ ，正常视网膜对应患者眼位有明显内旋者，可行上斜肌断腱术或上斜肌肌腱延长术。
（四）甲状腺相关眼病（Graves眼病）：本节从斜视角度介绍甲状腺相关眼病所致斜视的xx方案及原则，病因和临床表现参见第十八章眼眶病。
    【xx】对静止期甲状腺相关眼病患者，可以手术矫正斜视xx复视。以矫正{dy}眼位和前下方斜视并xx复视为目标，其它方向因眼外肌变性的缘故很难xxxx斜视和复视，以解除因眼外肌变性造成的眼球运动受限为主要选择。例如：多数病人以下直肌受累为主，受累眼上转明显限制是由于下直肌炎症后纤维化引起的，所以此类病人应行下直肌后徙或悬吊术。单纯后徙一条直肌不能充分矫正{dy}眼位斜视时，可以考虑内外直肌向上直肌移位术或连结术。双眼受累者，手术设计要考虑在双眼完成以达到xx{dy}眼位复视的目标。处理上下直肌时，要在直视下充分分离与眼睑的联系，以避免或尽量减少对眼睑位置的影响。
（五）眼眶壁爆裂性骨折所致限制性斜视：为外界暴力引起的间接性眶壁骨折。当致伤物直经大于5cm时（即大于眶径），外力导致眶内压突然升高，使眼眶最薄弱处的内壁、下壁发生骨折，眶内软组织、肌肉嵌顿于骨折处或疝入上颌窦，导致眼位以及眼球运动异常。
    【诊断要点】发病初期可见眼睑、眼眶内组织肿胀淤血。受累眼下斜视或{dy}眼位没有斜视，某些注视野存在复视。限制性眼球运动障碍。受累眼发生眼球内陷。眼眶CT检查可见相应部位骨折，典型的眶下壁骨折软组织疝入上颌窦时可见油滴样影像。牵拉试验阳性，眼球运动障碍源于机械性限制。
    【xx】先行眶壁骨折修复术。眼眶修复术后仍有斜视者可考虑手术矫正，手术以解除眼球运动限制为主，小角度的斜视可用三棱镜矫正复视。

第七节 弱    视
一、 概 述
弱视的患病率为2%～4%，为视觉发育相关性疾病，所以了解视觉发育对弱视的诊断、xx及预防有重要意义。
    1．弱视：是视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼{zj0}矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。
    2．儿童视觉发育：儿童视力是逐步发育成熟的，儿童视觉发育的关键期为0～3岁，敏感期为0～12岁，双眼视觉发育6～8岁成熟。不同的发育阶段不仅视力有差别，不同检查方法检出的视力正常值也不同（表17-3）。从不同阶段视力发育的标志（表17-4），可以看出在弱视诊断时应注意年龄因素。
3．弱视诊断标准：我国斜视与小儿眼科学组曾在1987年提出以国际标准视力表检测出的0.8为弱视诊断标准，并提出诊断弱视应注意年龄因素。国外同时期也有类似的标准。近年来不少国家根据临床研究提出了与视力发育相关的弱视诊断及转诊标准。我国弱视防治实践也存在类似问题，即有些医生或保健人员不分年龄大小，只用0.8一个标准，又未注意是否存在引起弱视的危险因素（单眼斜视、屈光参差，高度屈光不正及形觉剥夺等），对凡是{zj0}矫正视力低于0.8者均诊断为弱视并给予xx，出现了弱视诊断泛化的倾向。弱视诊断时要参考不同年龄儿童正常视力下限：3岁儿童正常视力参考值下限为0.5，4～5岁为0.6，6～7岁为0.7，7岁以上为0.8。两眼{zj0}矫正视力相差2行或更多，较差的一眼为弱视。如果幼儿视力不低于同龄儿童正常视力下限，双眼视力相差不足2行，又未发现引起弱视的危险因素，则不宜草率诊断为弱视，可以列为观察对象。
    4．弱视的筛查与预防：国外以人群为基础的随机对照研究，发现加强筛查组（在出生后～37个月间筛查5次）弱视患病率低于对照组（在37个月筛查1次），分别为0.6%和1.8%，差异有显著性；加强组较差眼平均视力优于对照组，3岁前到眼科门诊xx弱视的比例高于对照组（48%和13%），这些数据有力支持了早期强化筛查可以降低弱视的患病率和减轻弱视的程度。
二、分 类
1.斜视性弱视：发生在单眼性斜视，双眼交替性斜视不形成斜视性弱视。由于眼位偏斜后引起异常的双眼相互作用，斜视眼的黄斑中心凹接受的不同物像（混淆视）受到抑制，导致斜视眼{zj0}矫正视力下降。
    2.屈光参差性弱视：由于两眼的屈光参差较大，黄斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度较大的一眼存在形觉剥夺，导致发生屈光参差性弱视。两眼球镜相差1.5DS，柱镜相差1.0DC即可以使屈光度较高一眼形成弱视。
    3.屈光不正性弱视：多发生于未戴过屈光矫正眼镜的高度屈光不正患者。主要见于高度远视或散光，常为双侧性，两眼{zj0}矫正视力相等或相近。一般认为远视≥5.00DS，散光≥2.00DC，近视≥10DS会增加产生弱视的危险性。
    4.形觉剥夺性弱视：多发生在有屈光间质混浊的儿童（如先天性白内障、角膜混浊），xx性上睑下垂，医源性眼睑缝合或遮盖等情况。由于形觉刺激不足，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而形成弱视。剥夺性弱视可为单侧或双侧，单侧较双侧更为严重。
形觉剥夺性弱视形成所需要的时间比形成斜视性弱视、屈光不正及屈光参差性弱视的时间要短。婴幼儿即便短暂地遮盖单眼也可能引起剥夺性弱视，有研究表明，7天不恰当的单眼遮盖就可以形成不可逆的弱视。应该在视觉发育关键期避免不恰当的单眼遮盖。
三、弱视的发病机制
弱视的发病机制极为复杂，von Noorden将自己和其他实验室的研究成果总结后，从临床上对弱视发病机制以两种理论来解释：双眼异常的相互作用和形觉剥夺（表17-5）。
四、弱视的临床检查
1.视力检查：（见本章第四节）
    2.屈光状态检查：睫状肌麻痹后进行检影验光以获得准确的屈光度数。
    3.注视性质检查：直接检眼镜下中心凹反射位于0～1环为中心注视，2～3环为旁中心凹注视，4～5环为黄斑注视，5环外为周边注视。
    4.电生理检查：视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）包括图形视觉诱发电位（pattern reversal visual evoked potentioals;P-VEP）和闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potential;F-VEP），主要用于判断视神经和视觉传导通路疾患，弱视眼表现为图形视觉诱发电位P100波潜伏期延长、振幅下降。婴幼儿可用F-VEP检查。
五、弱视的xx
一旦确诊为弱视，应立即xx，否则年龄超过视觉发育的敏感期，弱视xx将变得非常困难。弱视的疗效与xx时机有关，发病越早，xx越晚，疗效越差。xx弱视的基本策略为xx的配镜和对优势眼的遮盖。
    1.xx病因：矫正屈光不正，早期xx先天性白内障或先天性xx性上睑下垂等。
    2.遮盖xx：常规遮盖xx即遮盖优势眼，强迫弱视眼使用已有200余年历史，迄今仍为最为有效的xx单眼弱视的方法。用遮盖法xx时，须密切观察被遮盖眼视力的变化，避免被遮盖眼发生遮盖性弱视。复诊时间根据患儿年龄确定，年龄越小，复诊间隔时间越短。1岁儿童复查间隔为1周，2岁儿童复查间隔为2周，4岁儿童复查间隔才能为1个月。因为弱视xx易反复，双眼视力平衡后，要逐步减少遮盖时间慢慢停止遮盖xx，以使疗效巩固。
    3．光学xx疗法（压抑疗法）：研究发现，中低度屈光参差的患者，利用一眼视远，另一眼视近，未形成弱视。基于这一发现，人为造成一眼视远，一眼视近，是压抑疗法xx弱视的基础。适于中、低度单眼弱视及对遮盖xx依从性不好的儿童。①近距离压抑疗法。适用于{zj0}矫正视力≤0.3的儿童。优势眼每日点1%阿托品散瞳，戴矫正眼镜，使优势眼只能看清远距离。弱视眼在矫正眼镜上再加+3.00D，使之无需调节便能看清近距离。②远距离压抑法。适用于{zj0}矫正视力＞0.3的儿童。优势眼过矫+3.00D，使其只能看清近距离。弱视眼只戴{zj0}矫正眼镜，促进其看远。
美国小儿眼科疾病研究组主持的一项多中心的临床随机对照试验表明，对3～7岁中度弱视（弱视眼视力于0.2～0.5之间）儿童, 遮盖xx和阿托品压抑疗法产生的效果相似，都可作为此类儿童弱视的初始xx。
    4.其他xx：后像疗法、红色滤光片（波长640nm）法、海丁格刷也是弱视xx的有效方法，主要适于旁中心注视者。视刺激疗法（CAM）对中心凹注视、屈光不正性弱视效果较好，可作为遮盖疗法的辅助xx，以缩短疗程。
    5.综合疗法：对于中心注视性弱视，采取常规遮盖疗法，或压抑疗法，联合视刺激疗法（CAM）、辅助精细训练；对于旁中心注视性弱视，可先采取后像、红色滤光片或海丁格刷刺激转变注视性质，待转为中心注视后，再按中心注视性弱视xx。也可直接常规遮盖。

第八节 眼球震颤
眼球震颤(nystagmus)是一种非自主性，有节律的眼球摆动，它是一种同时影响交互神经供应两方面协调机能的病变，是由于某些视觉的、神经的或前庭机能的病变导致的眼球运动异常。
一、分类
1.根据眼球震颤的节律分为：冲动型眼球震颤、钟摆型眼球震颤。
   2.根据眼球震颤的形式分为：水平性眼球震颤、垂直性眼球震颤、旋转性眼球震颤、混合性眼球震颤。
   3.根据发生时期分为：先天性眼球震颤和后天性眼球震颤两种。
二、先天性眼球震颤
1．先天性运动性眼球震颤（congenital motor nystagmus） 主要是传出机制缺陷，可能累及神经中枢或同向运动控制径路，而眼部无异常改变，确切病因不清，与遗传有关。为双眼同向眼球震颤，通常为水平性的，向上或向下注视时保持水平震颤。可以表现为钟摆型，冲动性，旋转性，也可以多种类型同时存在于一个患者。先天性运动性眼球震颤波形特点为一种速度呈指数性增加的一个慢相。集合时震颤减轻，因此常合并内斜视(眼球震颤阻滞综合征)。可存在静止眼位（中间带），即眼球震颤减轻视力提高的位置。如果静止眼位不在{dy}眼位，患者采取代偿头位以在该位置获得{zj0}视力。初期常合并点头现象，随年龄增长逐渐好转。无视物晃动。患者利用静止眼位来调整注视方向，可以增加中心凹注视的时间。
   2．感觉缺陷性眼球震颤(sensory defect nystagmus) 继发于视觉传入径路的缺陷，黄斑部模糊的物像，引起反馈紊乱，造成固视反射发育障碍，使正常维持目标于中心凹的微细运动系统（micromovement system）功能丧失，形成眼球震颤。如果出生时视力即丧失，则在3个月时出现眼球震颤。眼球震颤的严重程度取决于视力丧失的程度。此类眼球震颤为钟摆型，侧方注视时，震颤变为冲动型。
   3．隐性眼球震颤（latent nystagmus） 病因不明，为一种水平性冲动型眼球震颤，双眼睁开时无眼球震颤，遮盖一眼时出现双眼眼球震颤，快相指向未遮盖眼即注视眼。也可表现为显性眼球震颤上附加隐性眼球震颤，此时遮盖任何一眼后，眼球震颤振幅增加，视力下降。隐性眼球震颤患者检查视力方法不同于一般视力检查，见本章第四节。
三、眼球震颤的xx
眼球震颤不仅发病机制不明，而且迄今没有直接有效的xx方法，目前只有一些改善临床症状的间接xx方法。
   1．屈光矫正：麻痹睫状肌验光后，如果存在明显的屈光不正，应配镜矫正。
   2．三棱镜：利用先天性运动性眼球震颤在静止眼位或使用辐辏时，可以减轻或抑制眼球震颤的特点，配戴三棱镜，以xx代偿头位，增进视力。（1）同向三棱镜:双眼放置同方向的三棱镜，基底与静止眼位方向相反，{jd0}指向静止眼位（健侧），使静止眼位由侧方移向正前方，从而xx代偿头位。（2）异向三棱镜:双眼均放置基底向外的三棱镜，以诱发辐辏，从而抑制眼球震颤。
   3．手术xx：对先天性眼球震颤有静止眼位和代偿头位者，手术可改善或xx代偿头位，增进视力，使静止眼位由侧方移向中央，但不能根治眼球震颤。手术前先行三棱镜试验，如果双眼放置同向三棱镜，{jd0}指向健侧，可使头位xx或明显改善，则提示手术后可以矫正头位。临床上常采用的术式为：①Anderson术式：双眼与静止眼位方向一致的一对配偶肌减弱术。②Kestenbaum术式: 双眼与静止眼位方向一致的一对配偶肌减弱术加同眼拮抗肌缩短术。