文章编号:1005一2216(2009)07一0498一04
妇科肿瘤术后肠道菌群失调及 水、电解质紊乱的防治
林蓓
摘要:该文重点介绍了妇科肿瘤患者术后肠道菌
群失调及水、电解质紊乱的病因、临床表现，并提
出了预防及治万的具体措施
关键词:妇科种瘤;肠道菌群失调;水电解质紊乱
中图分类号:R71文献标志码:;C
Abstract; This  paper emphasizes that the  possible
reasons and clinical manifestation of alteration of in-
testinal flora and wafer-electrolyte imbalance on px-
bents after gynecologic cancer surgery.  The preven-
tive measures and treatment also be proposed
Keywords;gynecologic oncology; alteration of intes-
final flora; water一electrolyte imbalance
    目前为止，妇科肿瘤仍以手术作为{sx}xx方式。部
分妇科肿瘤患者术前一般状态较差，手术范围较大，术中失
血量较多，术后应用xxx、禁食时间长，加之体液引流、感
染和营养支持不足等因素，易发生术后肠道菌群失调，水、
电解质紊乱等并发症，严重者甚至可危及生命。如果在围
术期加强管理，做好预防，可能会避免其发生1肠道菌群失调及其危害
    健康人群的胃肠道内寄居着种类繁多的微生物，统称
为肠道菌群。正常情况下肠道xx达400余种，99%以上
为专性xxx，主要由双歧杆菌组成，!%以下为兼性厌氧
菌，主要是乳酸杆菌，极少为致病菌，占0.01%。双歧杆菌
及乳酸杆菌在肠道的生物屏障、机械屏障及免疫屏障等方
面发挥着举足轻重的作用。xx按一定的数量和比例分布
在肠道的不同部位，对宿主发挥着生物屏障、营养、免疫调
节等重要的生理作用，而机体为它们提供生命活动的场所
肠道xx会产生大量的内毒素，在正常情况下，xx之间互
相拮抗，互相协同，在质和量上形成一种动态生物平衡，细
菌及内毒素并不损害机体健康，而对机体的健康起着重要
作用。但在某些情况下，如创伤或手术、大出血、休克、严重
感染等应激状态，长期慢性病患者、肠道梗阻、长期肠外营
养、长期使用广谱xxx、免疫抑制剂和xx以及化疗、放
疗等均可使定居特定部位的正常菌群的数量与比例发生较
大幅度的变化.导致革兰阴性菌刘肠上皮的私附增加、xx
过度生长、内毒素产生增加构成微生态失调.另外，应激时
肠粘膜代谢功能发生改变，上皮结构变化和(或)功能障
碍，通透性增强，xx和毒素进人其他组织和血液循环，引
发疾病或加重病情，引起并发症甚至发生多器官功能障碍
综合征和多器官功能衰竭。’。这种山于敏感肠菌被抑制，
未被抑制的xx便乘机繁殖，从而引起菌群失调，`"f致其正
常生理组合被破坏，产生病理性组合，引起临床症状称为肠
道菌群失调症(alteration of intestina flora)近年，因为肠道
菌群失调而导致临床发病的几率约为2cle -3%，发生率呈
增高趋势七2。
1. 1病因
1. 1. 1xx的代谢因素xxx的应用是导致菌群失调
的重要原因。xxx在抑制或杀死致病菌的同时，也损伤
正常菌群，造成不同程度的菌群失调。xxx致菌群失调
主要发生在以下几种情况:(l)xxx使用时间较长，如果
xxx使用>2周发病率明显增高。(2)xxx应用种类
多，尤其合并应用2种以上xxx时。(3)xxx的疗效
较强，尤其是碳青酶烯类和第三代头抱类xxx!’。菌群
失调的程度在涂片快速查菌群时，根据菌群的种类、数量和
比例分3度，I度和11度菌群失调是数量改变，而Id度菌群
失调是质的改变'0」  }  Sullivan等l’指出，临床最常见的肠
道菌群失调致腹泻的原因之一为应用xxx后的xx
感染。
1. 1. 2内环境的变化内环境的变化是导致菌群失调的
另一重要原因。它常引起肠茹膜屏障功能损伤，造成肠源
性内毒素血症和xx易位。一方面缺血乃至再灌注损伤肠
上皮细胞，促进细胞因子仁白细胞介素} (1L-6 )，肿瘤坏死
因子(TVF)等〕的表达，进而增加肠钻膜的通透性，为内毒
素入血创造条件，另一方面肠上皮细胞吞噬xx增加致杀
菌功能下降，从而促进xx易位，感染远处器官『6-
1.1.3威协严重威奥时病原菌的数量和ct}力韶付了机体本身和(或)局部的防御能力，

使得其易在肠道茹附、定
植和繁殖，进而导致机体微生态失衡，破坏胃肠勃膜屏障，
诱发胃肠功能障碍一?一n,。同时在严重感染的情况下，必然
要选择强有力的广谱xxx，这又易诱发xxx应用带来
的菌群失调症的可能
1. 1.4年龄因素随着年龄的增高，肿瘤的发病率明显升
高，而随着年龄的增高，肠道菌群的平衡发生了改变，双歧
菌的减少减弱对免疫机能的刺激，而产气荚膜梭菌的增加
又使毒素增加致免疫受到抑制。
1，I.5饮食因素有研究结果表明，饮食可使粪便菌丛发
生明显改变，无纤维食物能促进xx易位食物纤维能维
持肠道菌群正常生态平衡，_且xx代谢纤维的终产物对小
肠上皮有营养作用，食物纤维能维持肠豁膜细胞的正常代
谢和细胞动力学，加人纤维的低渣饮食对保持肠的结构和
功能有好的效果妇科肿瘤手术术前少渣饮食，术后长时
问禁食，都大大增加了肠道菌群失调的机会
1. 2临床常见肠道菌群失调症类型(1)白色假丝酵母
菌性肠炎:是肠道菌群失调症中最常见的一种。多见于瘦
弱的婴儿、xxxx、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、使用化
疗xx、长期应用xxx、xx的患者(2)葡萄球菌性肠
炎:多见于长期应用抗牛索、’f'} l腺皮质xx和进行肠道手
术的老年患者或慢性病患者(3)铜绿xx胞菌肠道感
染:铜绿xx胞菌为条件致病菌，常为继发感染，在婴幼儿、
老人、某些恶性肿瘤,消耗性疾病、以及使用xxx、皮质激
素等情况下最易发生感染(4)产气荚膜梭菌性急性坏死
性肠炎:产气荚膜梭菌所产生的p毒素可引起急性坏死性
肠炎。恶性肿瘤、消耗性疾病以及使用xxx、皮质xx等
J清况下最易发生感染
I. 3肠道菌群失调症临床表现本症以严重腹泻或慢性
腹泻为主要临床表现，在疾病xx过程中，如突然发生腹
泻，或原有腹泻加重，即应该考虑本症的可能。腹泻多为淡
黄绿色水样便，也可见软便、水样便、薪液便、脓血便，大便
次数由几次到20余次不等多数伴有腹胀、腹鸣，但xx
一般不显著，吐泻严重的病例可出现水、电解质紊乱、血尿
素氮升高，血压下降，甚至可发生休克。肠道菌群失调的重
要临床特征为xxxxx后，先有症状好转，继而恶化。
1.4肠道菌群失调症的预防首先在大手术前，应注意配
合全身支持疗法，如加强营养、输血、肌注丙种球蛋白、服用
维生素等，增加患者抵抗力。其次术后合理应用xxx至
关重要，不能盲目大剂量地应用、对于年老体弱、慢性消耗
性疾病患者，使用抗生索时，要严格掌握适应证，{zh0}能作
xx敏感试验，选择最敏感的xxx也可以在使用抗生
素的同时，配合使用乳酸菌或双岐杆菌活菌制剂及维生素
B族或维生素C等，以防肠道菌群失调、另外，在不影响恢
复的情况下，适当加入含纤维的低渣饮食，对维持肠道的正
常菌群有很好的作用。
1. 5肠道菌群失调症的xx(l)立即停比原xxx的
应用，应根据菌群分析以及xxxx敏感试验，选用合适的

xxx及合适的剂量抑制过度繁殖的xx，从而间接扶持
肠道繁殖不足的xx。此外，还可采用广谱xxxx将肠
道xx大部分消灭，然后再灌人正常肠道菌群的菌液
(2)对全身性或肠道以外的局部感染，{zh0}不口服用药，以
免损害肠道正常菌群。(3)活菌制剂的应用:目前输人活
菌制剂被广泛应用于菌群失调的xx和预防中，常用的活
菌制剂有嗜酸乳杆菌、保加利亚乳杆菌、乳酸乳杆菌、芽胞
乳杆菌、分叉乳杆菌、粪链球菌、大肠埃希菌、类杆菌和枯草
杆菌等。其中以分叉乳杆菌制剂疗效{zh0}。然而现存的活
菌制剂对于肠道的某些菌群失调仍不能有效xx，另一方
面，应用些新的活菌制剂时需要严密监测，因为大剂量的
输人这些菌群时有可能导致更严重的菌群失调。(4)菌群
促进剂的应用:口服菌群促进剂，亦可达到扶植正常菌群的
目的〕应用半乳糖戒一果酸，被xx分解后形成乳酸或醋
酸，使肠道pH值降低，抑制其他xx，而支持乳酸杆菌生
长对于久治不愈者，则可以采用正常大便灌肠等措施，重
建肠道正常菌群(5)对伪膜性肠炎及111度菌群失调冶疗
只有一选择不同的敏感xx，才能去除可以去除的特异性病
原因子。如白色假丝酵母菌性肠炎时，使用抗xxxx治
疗。
2水、电解质紊乱的防治
    水、电解质紊乱在妇科肿瘤疾病中并不罕见，常与其他
并发症并存，互为因果。它可引起一系列的临床症状，从而
干扰原发病的处理并影响预后，最常见的是钠、钾、钙离子
紊乱，严重的低钠、低钾、高钠和高钾血症等还可导致患者
的死亡。临床医生正确认识并积极处理水、电解质紊乱是
非常重要的
2. 1病因(1)妇科恶性肿瘤患者大多术前病程较长，特
别是晚期卵巢癌及输卵管癌患者常伴有大量的腹水，同时
患者常伴有食欲差，呕吐，发热等情况，导致营养不良，低蛋
白血症，水、电解质紊乱，虽经术前补充纠正，也只处十正常
低值状态(2)肠液中含钾量较高，达到35 mmol/L。术前
洗肠，术后腹泻使体液大量丢失的同时，也丢失大量的肠
液，易造成低钾血症(3)手术创伤致机体应激反应，使垂
体后叶抗xxxx(ADH)及垂体前叶的促肾上腺皮质激
素(AC:'I'H)分泌增加，交感神经系统兴奋导致血液中的儿
茶酚胺分泌增多，结果引起水、钠储留，钾、磷排泄增加
(4)术后病人的腹腔引流液中丢失离子和蛋白，也容易导
致电解质紊乱。特别是恶性肿瘤，手术创伤面积较大，创面
渗液、渗血，创面局部炎性反应导致渗出。(5)术后呕吐，
胃肠减压均造成大量电解质的丢失;当术后胃扩张时，胃液
的丢失量更大。胃液中K+量为10 mmol/L，含有较多的
Cl一离子。(6)正常人每天失钾80 mmol，其中60 mmol经
胃肠道丢失，禁食病人每天应补充所丢失的钾，否则就会发
生低钾血症术后胃肠功能恢复需要时一间，老年患者胃肠
恢复需要的时间更长，术后镇痛xx也会影响胃肠功能的
J恢复术后禁食时间长，术后经静脉未能及时合理补液:有时虽已进食，

但实际进食量少，均可发生电解质紊乱。术
后xxxx的使用可以使K+从尿液中排出增加。(})患
者合并酸碱失衡，导致低钾血症在碱中毒情况下，远端肾
小管离子交换过程中，K‘和H‘相竞争结果是H十被保留
以纠正碱中毒,K‘排出增加.同时碱中毒也加速K从细胞
外向细胞内转移，加重低钾血症。(8)细胞内含有大量的
钾离子，储存过久的血液中含有大量被破坏的红细胞，所
以，输人大量储存血时，可能造成高钾血症。大量使用青霉
素钾欲时也可引起血钾过高。(9)术中、术后大量含有拘
椽酸钠的血液制品，造成低钙血症
2. 2水、电解质紊乱临床表现脱水可导致休克、昏迷、肾
功能衰竭等，水钠储留则易导致心衰和肺水肿:妇科肿瘤
患者术后最常见的离子紊乱为血钾的改变。低钾血症临床
表现主要包括以下3方面(1)低血钾时可引起疲乏感及
肌无力，严重时造成肌麻痹，以四肢肌肉尤为突出，肌腿反
射消失或迟钝，严重时可能出现呼吸困难。(2)低钾血症
能引起心血管系统改变，容易发生体位性低血压，出现窦性
心动过速，房性或室性心律失常，严重时可发生室颤。(3)
低钾对消化系统的影响常见的表现是由于平滑肌麻痹而造
成肠麻痹及xx，患者肠鸣音减弱，腹壁肌张力明显降低。
而高钾血症常是由于术后大量补钾所致，临床表现为:门)
心肌收缩力减退，心律失常，甚至心脏骤停，高钾血症常有
低钙、低钠血症并存。(2)轻度高钾病人可表现为四肢乏
力，血清钾浓度更高则会出现呼吸肌麻痹，直至窒息。(3)
高钾血症在胃肠系统主要表现为恶心呕吐、肠绞痛、腹泻，
心律失常、肌无力、疼痛、心脏骤停等。预防高血钾的{zj0}
措施是密切监测血钾，并以此为依据补钾
2. 3预防及xx(1)手术前一日适当补液、补钾。根据
手术情况，鼓励患者适当进食〔对于可能行肠道手术的患
者，术前一日可以禁食不禁水由于术前低钾纠正至正常
低值者，术后易出现低钾血症，故术前应纠正至正常值中
等水平(4 --4. Smmol/ L)为宜
    (2)术后应尽量缩短禁食及胃肠减压时间。术后注意
补液、补钾，适当补充人工胶体u。对需禁食、引流液较
多，术前腹水较多或进食不佳的老年病人，应每日监测液
体出入量、热量及电解质，及时补充。不能进食的患者必要
时可给予胃肠外营养(TPN)。TPN已被广泛应用于卵巢
癌患者的辅助xx，它不仅可以改善患者的恶病质，同时也
可以补充微量元素，预防电解质紊乱。TPN时补钠量应为
40一l20 mmol/ L，并监测血钠，以“量出为人”的原则补
钠〕TPN时补钾量应为50一100 mmol/ L，但输注速度应
小于20 mmol/ h，以防止血钾骤然升高。
    (3)传统观点认为术后第1天由于病人仍处于应激状
态，细胞内钾离子释放至细胞外液，血钾不会低，故不需
补钾，而临床上常常发现术后第1天即存在低钾血症，故
我们认为术后第1天就应监侧血电解质，并适当进行补钾。
一日_发现有轻度电解质紊乱即应引起高度重视。补钾的原
则是病人需多少补多少，不宜过快，不宜过急，不宜过多，

见尿补钾应当根据症状和体征估计损失量(如呕吐、腹泻
及引流的液体量;有否肌肉瘫痪;是否合并水、电解质紊乱
和酸碱失衡)，同时参考血钾浓度和心电图变化确定补钾
量恢复机体的钾的平衡，需要一定的时间。细胞功能正
常时需要1 sh才能达到细胞内外钾的平衡，而在细胞功能
未恢复期间(缺钾、酸中毒)，钾的平衡需4一8d才能达到。
细胞外液的钾总量仅为60mmo1，如从静脉输人含钾溶液过
快，血钾即可在短时间内增高许多，引起致命的后果。如能
口服，以口服钾盐为宜，常用氯化钾是中性盐，适用于低氯
碱中毒，每日可口服钾盐3 } 6g因为口服液对消化道刺
激较大，为避免造成消化道溃疡，一般使用不超过3d。静
脉使用钾th，将氯化钾溶于生理盐水或葡萄糖水溶液中静
脉点滴，一般稀释至(20一40 ) mmol/I.「(1.5一3.0)岁I]，
可按0. 2 nnnol/ ( kg·h)速度点滴，不宜超过20mmo1/h。每
日补钾量约2mmol/kg，一般成人补充100 mmol(7.Sg)/d
左右〔，但对重度低钾血症合并心律失常及呼吸无力者，应
快速补钾(50 mmol/h )，这种情况尤其适用于血浆钾降至
1 .Ommol/I者
    (4)纠正离子紊乱时应注意离子的病理生理学作用
如低钠血症时，补充钠离子的关键是确定发生该情况是否
在48h之内，如为急性低钠血症.则xx的目标是减轻脑水
肿。相反，如为慢性低钠血症，则重点预防功能障碍综合征
( ODS)的发生iin。另外，纠正离子紊乱时还应注意纠正的
速度，不恰当的xx速度有可能对患者导致更严重的损害。
    (5)注意补充镁、钙等微量元素。术后我们通常关注
钾、钠、氯是否正常，容易忽视钙、镁、磷等微量离子，术后禁
食也会引起微量离子的紊乱。所以应该注意补充微量元
素。输血超过800 mL时，注意同时补钙。钙离子可拮抗
钾离子，因此在低钾严重时不宜先补钙。
    (6)对积极xx后血钠、钾浓度难以上升者，应注意肾
J一腺或甲状腺功能有否减退
    术后肠道菌群失调，水、电解质紊乱是妇科手术术后常
见的并发症，li}l_该引起足够的重视预防是关键。如能早期
发现早期xx，同样会取得良好的xx效果
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