第十六章屈光不正
【导读】在眼科临床工作中，60%左右的就诊患者为屈光不正。在学习屈光不正内容时，必须具备几何光学的基础知识，将眼球理解为复合的光学系统，这样就容易理解近视、远视、散光、屈光参差等各种屈光不正的成像特点。在此基础上，熟悉角膜、房水、晶状体等各眼球生物界面或参数的构成和形态，包括调节变化等在屈光中的作用，就可以从根本上理解各种屈光不正和老视的症状与体征；进而对眼镜、角膜接触镜和屈光手术的矫正方法及其原理更容易理解和掌握。

{dy}节 概 述
    眼是以光作为适宜刺激的视觉生物器官，因此从光学角度可将眼看作一种光学器具，即一种复合光学系统。眼球光学系统的主要成分由外向里：角膜、房水、晶状体、玻璃体。从角膜到眼底视网膜前的每一界面都是该复合光学系统的组成部分，如同一件精密的光学仪器，包含着复杂的光学原理（图16-1）。
    当光从一种介质进入另一种不同折射率的介质时，光线将在界面发生偏折现象，该现象在眼球光学中称为屈光。外界所要注视的物体，通过眼的光学系统折射后聚焦在视网膜上，是人们获得清晰视觉的前提。若在眼调节放松的状态下，无穷远处物体所成的像没有准确聚焦在视网膜上，即称为“屈光不正”；而此时若正好聚焦在视网膜上，则称为“正视”。
    屈光不正的状态比较复杂，主要包括近视、远视、散光等。老视（亦称老花）虽然是因年龄而出现的生理性调节问题所致，也常常被归为“屈光不正”的一种特殊类型。此外，由于人类有双眼，双眼间的屈光状态也有可能存在差异，从而更增加了人眼“屈光不正”的复杂性。
    人眼的屈光状态受到多种因素的影响，包括遗传因素和环境因素。正常情况下，婴幼儿出生不久大部分都是处于远视状态，随着生长发育，逐渐趋于正视，至学龄前基本达到正视，该过程称为“正视化”。

第二节 眼球光学
    一、眼的屈光和屈光力
    当外界物体的光线在眼光学系统各界面发生偏折时，该现象称为屈光，光线在界面的偏折程度，可用屈光力的概念来表达，屈光力取决于两介质的折射率和界面的曲率半径。
    屈光力大小可以用焦距（f）来表达，即平行光线经某透镜后聚焦为一点，该点离透镜中心的距离为焦距。在眼球光学中，应用屈光度（Diopter,简写D）作为屈光力的单位，屈光度为焦距（以米为单位）的倒数，即屈光度（D）=1/f。如一透镜的焦距为0.5m，则该透镜的屈光力为：1/0.5=2.00D。眼的屈光力取决于：各屈光成分的位置、曲率半径、球面特性、折射率。
    视觉信息的获得首先取决于眼球光学系统能否将外部入射光线清晰聚焦在视网膜上，即眼的屈光状态是否得当。眼的屈光力与眼轴长度匹配与否是决定屈光状态的关键。
    二、模型眼和简略眼
    为了便于分析眼的成像和计算，人们常用模型眼和简略眼。模型眼主要有：Gullstrand精密模型眼（Gullstrand Schematic Eye No. 1 or Gullstrand exact schematic eye）、简易模型眼（Gullstrand schematic eye No. 2 or Gullstrand-Emsley Schematic Eye） 和广角光学模型眼（wide angle optical modal of the eye）；简略眼主要为Emsley’s reduced eye。
    Gullstrand精密模型眼（Gullstrand exact model eye）和简易模型眼（Gullstrand simplified eye），后者将眼球复杂的多个光学界面简化，其特点是将角膜简化为单一球面和晶状体简化为前后两个面，其参数见表16-1和图 16-2。
    广角光学模型眼其光学系统不仅体现各屈光界面的曲率和位置，而且表达了光学界面的球面特性，如角膜的非球面性质、晶状体的多层结构和梯度变化的折射率等，更接近眼的光学系统实际，但因此而更复杂。
    为了便于理解，还可将模型眼进一步简化为单一光学面，这种简化的眼球称为“Emsley简化眼”（Emsley’s reduced eye）（图 16-3），即将眼球总屈光力(非调节状态下)定为60D，眼球屈光介质的平均折射率为1.336，前焦距为-16.67mm，后焦距为22.27mm。
    三、眼的调节与集合
   （一）.调节
    为了看清近距离目标，需增加晶状体的曲率（弯曲度），从而增强眼的屈光力，使近距离物体在视网膜上成清晰像，这种为看清近物而改变眼的屈光力的功能称为调节(accommodation)。通常认为调节产生的机理是：当看远目标时，睫状肌处于松弛状态，睫状肌使晶状体悬韧带保持一定的张力，晶状体在悬韧带的牵引下，其形状相对扁平；当看近目标时，环形睫状肌收缩，睫状冠所形成的环缩小，晶状体悬韧带松弛，晶状体由于弹性而变凸。调节主要是晶状体前表面的曲率增加而使眼的屈光力增强（图16-4）。调节力也以屈光度为单位。如一正视者阅读40cm处目标，则此时所需调节力为1/0.4m=2.50D。
    （二）调节幅度、调节与年龄
    眼所能产生的{zd0}调节力称为调节幅度。调节幅度与年龄密切相关，青少年调节力强，随着年龄增长，调节力将逐渐减退而出现老视。临床上比较常应用Hoffstetter调节幅度公式来表达调节力与年龄的关系（图16-5）：
    最小调节幅度= 15-0.25 ×年龄
    {zd0}调节幅度= 25-0.4×年龄
    平均调节幅度= 18-0.3 ×年龄
    在临床应用于计算年龄和调节幅度时，Hoffstetter最小调节幅度公式。
   （三）调节范围
    眼在调节放松（静止）状态下所能看清的最远一点称为远点，眼在极度（{zd0}）调节时所能看清的最近一点称为近点。远点与近点的间距为调节范围。
   （四）调节、集合与瞳孔反应
    产生调节的同时引起双眼内转，该现象称为集合（convergence）。调节越大集合也越大，调节和集合是一个联动过程，两者保持协同关系（图16-6）。表达集合程度常用棱镜度（prismatic diopter）。如：某正视者双眼瞳距为60mm，阅读40cm的目标，双眼共同使用的集合量为6cm/0.4m=15Δ。
    调节时还将发生瞳孔缩小。因此调节、集合和瞳孔缩小为眼的三联动现象。

第三节 正视、屈光不正与老视
    一、正 视
    当眼调节静止时，外界的平行光线（一般认为来自5m以外）经眼的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦，这种屈光状态称为正视（emmetropia），即正视眼的远点为眼前无限远（图16-7）。若不能在视网膜黄斑中心凹聚焦，将不能产生清晰像，称为非正视(ametropia)或屈光不正(refractive error)。
    二、近 视
    在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视（myopia），如图16-8。近视眼的远点在眼前某一点。近视的发生受遗传和环境等多因素的综合影响，目前确切的发病机理仍在探索中。
    根据屈光成分分类：1.屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大，屈光力超出正常范围，而眼轴长度在正常范围；2.轴性近视：眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体曲率在正常范围。
    根据近视度数分类：（1）轻度近视：<-3.00D;（2）中度近视：-3.00D ～-6.00D；（3）高度近视：>-6.00D。
    近视的临床表现为：远距视物模糊，近距视力好，集合功能相应减弱，使用的集合也相应减少，近视初期常有远距视力波动，注视远处物体时眯眼。由于看近时不用或少用调节，所以易引起外隐斜或外斜视。
    近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生程度不等的眼底改变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血和新生血管的危险性要大得多。常由于眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者，称为病理性近视，无明显上述病变者称为单纯性近视。
    三、远 视
    当调节放松时，平行光线经过眼的屈光系统后聚焦在视网膜之后，称为远视（hypermetropia或hyperopia）。远视眼的远点在眼后，为虚焦点（图16-9），因此典型的远视者视远不清、视近更不清。
    当远视度数较低时，患者可以利用其调节能力，增加眼的屈光力，将光线聚焦在视网膜上，从而获得清晰视力。但由于频繁并过度使用调节，远视者视疲劳症状比较明显。
    根据远视度数分类：（1）低度远视：<+3.00D，该范围远视在年轻时由于能在视远时使用调节进行代偿，大部分人40岁以前不影响视力；（2）中度远视：+3.00D～+5.00D，视力受影响，并伴有不适感或视疲劳症状，过度使用调节还会出现内斜；（3）高度远视：>+5.00D，视力受影响，非常模糊，但视觉疲劳或不适感反而不明显，因为远视度数太高，患者无法使用调节来代偿。
    能被调节所代偿的那一部分远视，称为隐性远视，在未行睫状肌麻痹验光难以发现。随着年龄的增大，调节幅度或能力下降，被调节所代偿的隐性远视则逐渐暴露出来。
1 远视与年龄①<6岁时：低中度远视者无任何症状，因为调节幅度很大，近距阅读的需求也较少。高度远视者通常是在体检时发现，或伴有调节性内斜而被发现。调节性内斜视见第十七章第六节。②6～20岁：近距阅读需求增大，特别在10岁左右时，阅读量增加，阅读字体变小，开始出现视觉症状。③20～40岁：近距阅读时出现眼酸、xx等视疲劳症状，部分患者老视提前出现，这是因为随着年龄增长，调节幅度减少，隐性远视减少，显性远视增加。④>40岁：调节幅度进一步下降，隐性远视转为显性远视，这些患者不仅需要近距阅读附加（add），而且还需要远距远视矫正。
2与远视有关的问题
   （1） 屈光性弱视：一般发生在高度远视且未在6岁前给予适当矫正的儿童，这类弱视可以通过检查及早发现并xx矫正，同时给予适当视觉训练可以达到良好的xx效果。
    （2）内斜：①集合和调节是联动的，当调节发生时，必然会出现集合。调节所诱发的集合的量取决于患者的AC/A，AC/A因人而异，远视者通常较高。②远视者未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力，在远距工作时就开始使用调节，近距工作时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。如果内斜持续存在，就会出现斜视性弱视。
    （3）假性视乳头炎：远视眼常伴有小眼球、浅前房，因此远视者散瞳前要特别注意观察前房深度。另外远视眼的眼底常可见视乳头小、色红、边缘不清、稍隆起，类似视乳头炎或水肿，但矫正视力正常或与以往相比无变化，视野无改变，长期观察眼底无改变，称为假性视乳头炎。
    （4）远视矫正：远视眼用凸透镜矫正。轻度远视如无症状则不需矫正，如有视疲劳和内斜视，即使远视度数低也应戴镜。中度远视或中年以上远视者应戴镜矫正视力，xx视疲劳及防止内斜视的发生。
    四、散 光
    眼球在不同子午线上屈光力不同，形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态称为散光（astigmatism），如（图16-10）。
    散光类型：分为规则散光和不规则散光。{zd0}屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直者为规则散光，不相互垂直者为不规则散光。规则散光又分为顺规散光（astigmatism with the rule）、逆规散光（astigmatism against the rule）、斜向散光（oblique astigmatism）。{zd0}屈光力主子午线在90度+30度位置的散光称为顺规散光，{zd0}屈光力主子午线在180度+30度称为逆规散光，其余为斜向散光。根据两条主子午线聚焦与视网膜的位置关系（图16-11），分为：
1单纯近视散光 一主子午线聚焦在视网膜上，另一主子午线聚焦在视网膜之前；
2单纯远视散光 一主子午线聚焦在视网膜上，另一主子午线聚焦在视网膜之后；
3复合近视散光 两互相垂直的主子午线均聚焦在视网膜之前，但聚焦位置前后不同；
4复合远视散光 两互相垂直的主子午线均聚焦在视网膜之后，但聚焦位置前后不同；
5混合散光 一主子午线聚焦在视网膜之前，另一主子午线聚焦在视网膜之后。
    散光对视力下降的影响取决于散光的度数和轴位。散光度数高或斜轴散光对视力影响较大，逆规散光对视力的影响比顺规散光大。
    五、屈光参差
    双眼屈光度数不等者称为屈光参差（anisometropia），当双眼屈光差异超过1.00D者，在双眼矫正或非矫正状态下有可能会出现以下问题。
    由于人眼调节活动是双眼等同性的（Herring’s law），在非矫正状态下眼通过调节来获得清晰视力，若此时屈光参差者一眼清晰聚焦，其另一眼则常处于视觉模糊状态。如屈光参差的远视者，低度数眼或正视眼清晰聚焦，而其度数较高眼则为模糊像，很容易成为弱视。若屈光参差的近视者，正视眼用于注视远处目标，近视眼用于注视近距离，一般不会引起弱视，但由于缺乏融像机会，因此，容易出现双眼视异常。
    当屈光参差者屈光不正xx被矫正时，双眼视网膜上所成的的像的大小存在差异，即不等像（aniseikonia），有可能造成融像困难，从而出现相关融像困难症状如头晕、阅读模糊等。一般情况下，屈光参差度数相差超过2.50D以上并使用配戴框架眼镜矫正者通常会出现类似融像困难症状。
    因此，对屈光参差者进行屈光矫正时，需考虑矫正方法的视网膜像放大率。如单眼为无晶状体者，配戴框架眼镜后，双眼视网膜像大小差异约为25%，无法融像而产生许多症状。若配戴角膜接触镜，则放大率差异约为6%，接近双眼融像的能力范围（5%），可相对减少因融像困难带来的视觉症状。
    六、老 视
    随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌的功能逐渐减低，从而引起眼的调节功能逐渐下降。大约在40～45岁开始，出现阅读等近距离工作困难，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视（presbyopia）。
    老视者初期常感觉将目标放得远些才能看清，在光线不足时，由于瞳孔增大，景深变短，近距离阅读模糊更为明显。随着年龄的增长，这种现象逐渐加重。在老视前期或初发期，为了看清近目标需要努力使用调节，常产生因睫状肌过度收缩和相应的过度集合所致的眼疲劳症状。
    老视的症状一般如下：（1）视近困难。患者会逐渐发现在往常习惯的工作距离阅读，看不清楚小 字体，与近视患者相反，患者会不自觉地将头后仰或者把书报拿到更远的地方才能把字看清，而且所需的阅读距离随着年龄的增加而增加。（2）阅读需要更强的照明度。因为足够的光线既增加了书本与文字之间的对比度，又使患者瞳孔缩小，加大景深，提高视力。（3）视近不能持久。因为调节力减退，患者要在接近双眼调节极限的状态下近距离工作，所以不能持久；同时由于调节集合的联动效应，过度调节会引起过度的集合，故看报易串行，字迹成双，{zh1}无法阅读。某些患者甚至会出现眼胀、流泪、xx等视疲劳症状。
    老视是一种生理现象，不论屈光状态如何，每个人均会发生老视。除年龄外（表16-3），老视的发生和发展还与以下因素有关：
    1屈光不正: 远视眼比近视眼出现老视的时间早; 近视者配戴框架眼镜后，由于矫正负镜片离角膜顶点存在12mm～15mm距离，减少了同样阅读距离的调节需求，而戴角膜接触镜的近视者，由于角膜接触镜配戴在角膜面，其矫正后的光学系统接近正视眼，因此，戴角膜接触镜比戴普通框架眼镜出现老视要早。
    2用眼方法: 调节需求直接与工作距离有关，因此，从事近距离精细工作者容易出现老视的症状, 从事精细的近距离工作的人比从事远距离工作的人出现老视要早。
    3患者的身体素质: 长手臂的高个子比手臂较短的矮个子有比较远的工作距离, 需要比较少的调节, 因此后者较早出现老视症状。
    4地理位置因素: 因为温度对晶状体的影响, 生活在赤道附近的人们较早出现老视症状。
    5xx对患者的影响: 服用胰岛素, 抗焦虑药, 抗忧郁药, 抗精神病药, 抗组胺药, 抗痉挛药和xx药等的患者, 由于xx对睫状肌的作用, 会比较早出现老视。

第四节 屈光检查法
    屈光检查主要内容是验光。验光是一个动态的、多程序的临床诊断过程。从光学角度来看，验光，是让位于无穷远的物体通过被检眼眼前的矫正镜片后恰在视网膜上产生共轭点， 但是仅达到这样的目标是远远不够的，因为验光的对象是人，而不仅是眼球，就是要为被测者找到既看清物体而又使眼睛舒适的矫正镜片，即，看到他需要看到的一切，但又能持续使用眼睛而无任何不适。
完整的验光过程包括三个阶段， 即初始阶段， xx阶段和终结阶段
1验光的{dy}阶段（初始阶段），在此阶段，检查者主要收集有关被测者眼部屈光状况的基本资料， 根据这些资料， 预测验光的可能结果。该阶段的具体内容有： ①检影验光或电脑验光；②角膜曲率计检查；③镜片测度仪检测。检影验光是该阶段的关键步骤，在检影验光时综合验光仪为验光医师带来很大的方便和好处。
2验光的第二阶段（xx阶段）， 对从起始阶段所获得的预测资料进行检验， xx阶段使用的主要仪器为综合验光仪，让被测者对验光的每一微小变化作出反应， 由于这一步特别强调被测者主观反应的作用， 所以一般又称之为主观验光。
3验光的第三阶段为终结阶段， 包括双眼平衡和试镜架测试， 终结阶段并不仅仅是一种检查或测量技能， 而是经验和科学判断的有机结合。
4在上述检测基础要进行近视力的检测，对于老视者，该步骤就是检测老视的“加光”度数。

一、静态检影
    检影包括静态检影和动态检影两大类，用于常规验光的为静态检影，为一种客观验光方法，所得的结果作为综合验光的起始点。
    1．检影镜和检影原理：
检影镜是利用检影镜的照明系统将眼球内部照亮，光线从视网膜反射回来，这些反射光线经过眼球的屈光成分后发生了变化，通过检查反射光线的变化可以判断眼球的屈光状态（图16-12）。
    目前根据检影镜投射光斑的不同，分为点状光检影镜（spot retinoscopes）和带状光检影镜（streak retinoscpes）两类。点状光源发自单丝灯泡，由检影镜射入被检眼的光束在瞳孔内及眼睑皮肤上为一光团而非光带；而带状光以带状光作为光源由投射系统进入被检眼；其他特性两者基本相同，由于带状光检影的光带判断的简洁性和xx性，目前基本使用带状光检影镜。
    检影镜由投影系统和观察系统两部分构成，检影镜的投影系统照明视网膜。通过观察系统可以窥视视网膜的反光，经视网膜反光的部分光线进入检影镜，通过反射镜的光圈，从检影镜头后的窥孔中出来。当我们将检影镜的带状光移动时，可以观察到投射在视网膜上的反射光的移动，光带和光带移动的性质可以确定眼球的屈光状态。
    根据眼的屈光类型，反射回来的光线是： ①正视眼-平行光线；②远视眼-发散光线；③近视眼-会聚光线。
    观察反射光时，首先需要判断影动为逆动或顺动（图16-14），其次根据速度、亮度和宽度快速并准确地判断离中和点还有多远。当检影镜与视网膜面共轭时，则满瞳孔反光影动不随光带移动。
    显然在无穷远处进行检影是不可能的，但是检查者可以通过在被检者眼前一定距离放置工作镜达到无穷远的效果，工作镜的度数必须与检影距离的屈光度一样。临床上我们的工作距离常为67cm或50cm。如在50cm，达到中和的度数为＋3.00D，则该被检者的屈光不正度数为(＋3.00D)－(＋2.00D)＝＋1.00D；在67cm，达到中和的度数为＋5.00D，则该被检者的屈光不正度数为(＋5.00D)－(＋1.50D)＝＋3.50D。
    2．检查方法和程序：
    (1)让被测者安坐检查椅上，如原戴眼镜，则取下眼镜；
    (2)调整坐椅的高度，使被测者的眼位高度与验配医师的眼位高度相等；
    (3)将综合验光仪与被测者相接触的部位用酒精xx；
    (4)将综合验光仪放在被测者眼前，其瞳距将与被测者的瞳距相一致，调整综合验光头的高度，使被测者双眼位于视孔中心；
    (5)令被测者在检影过程中双眼均睁开，注视远距视标。
    (6)在检影时，验光医师应将双眼睁开，分别用右眼检查被测者的右眼，用左眼检查被测者的左眼；
    (7)控制检查距离，检影镜距离被测者眼50cm或67cm。
    (8)检影时调整室内照明至适当水平。
    (9)令被测者注视视标，先检查右眼，后检查左眼；
    (10)通过改变检影镜的套筒位置和检查距离，可以判断被测者屈光为球性或散光，转动检影镜的光带，寻找破裂现象、厚度现象和偏离现象；
    (11)如果屈光不正为球性，观察到反光移动为顺动或逆动，转动粗调球镜轮和微调球镜轮，即加上正镜或负镜直至无反光运动出现。
    (12)为了中和散光，首先要确定两条主子午线，然后分别中和两条主子午线。当使用综合验光仪中的负柱镜时，一条子午线仅用球镜矫正，另一条主子午线用球镜和负柱镜结合来矫正。
    (13)当两条主子午线均被中和后，用球镜复查被中和的子午线，必要时调整球镜度数。结果：纯检影验光读数还需要加上工作距离的屈光度，比如工作距离为50cm的，应加上-2.00D；工作距离为67cm的，应加上-1.50D。{zh1}在纯检影验光读数基础上作主观验光。

    二、主觉验光
    主观方法确定被测者的眼屈光状况， 所需设备：标准的综合验光仪，投影视力表
    （一）综合验光仪及其原理（图16-15）：
    综合验光仪 (phoropter)，它又称为屈光组合镜，顾名思义，就是将各种测试镜片组合在一起。phoropter 由两个词根组成：phoro + optometer，phoro的含意是测量肌肉；optometer的含意是验光，这两种意思至今仍很正确，因为综合验光仪不仅被用于验光，而且用于隐斜视等视功能的检测。
    大部分的现代综合验光仪将球镜和柱镜安装在三个转轮上，如图16-15所示，最靠近病人眼前的转轮上装有高屈光度数的球性镜片，中间转轮是低度数球镜，最外面转轮是柱镜镜片。两个球性镜片转轮与由一连动齿轮系统控制，通过旋转一个转轮便可使镜片度数以一定的级率增减；柱镜的轴向由单个旋钮来控制，通过一行星齿轮系统来使柱镜落在同一轴向上，这样的设计加速了验光过程，从而使验光医师不必在每次改变柱度数时重新确定柱镜的轴向。
    除了球镜和柱镜外，现代综合验光仪还有一个大转盘，含有各种实用的附加镜片，如遮盖镜、Maddox杆、+1.50D(或+2.00D)的检影工作距离抵销镜、针孔镜、偏振片、分离棱镜，此外还有一组Risley 棱镜和交叉柱镜，装在翼臂上，可旋转至视孔前。大部分综合验光仪的交叉柱镜轴与柱镜轴是联动的，这样在检测柱镜轴时，旋转柱镜的轴便使交叉柱镜的轴向自动跟随转动。
    （二）检查方法：
1单眼远距主观验光 单眼主观验光法分为3个阶段：(1)找到初步有效的球性矫正度数，称为：“初步MPMVA”(maximum plus to maximum visual acuity {zg}的正屈光度获得{zj0}视力)；用交叉柱镜xx确定柱镜的轴向和度数(初步柱镜读数已通过角膜曲率计和检影验光获得)；确定{zh1}球镜读数，称为“再次MPMVA”。
    (1)初步MPMVA：MPMVA意为对被测者使用尽可能高的正度数镜片或尽可能低的负度数镜片而又使被测者获得{zj0}视力。
其过程包括：①控制调节：单眼MPMVA的主要目的就是控制被测者的调节，最常用的方法是将视力“雾视”。“雾视”的作用实际是利用“过多的正度数”。比较理想的雾视度数为+0.50D～+2.00D(依被测者的具体度数而定)。②MPMVA的第二步：在被检眼前逐步减少正镜片（或增加负镜片）度数，使度数每降低+0.25DS(或增加-0.25D),患者视力提高一行。③用初步双色视标结束初步MPMVA。双色试验又称“红绿试验”，两组视标，一组视标背景为红色（长波），一组视标背景为绿色（短波），由于绿视标成像比红视标成像距离视网膜近些，平均视标象在两者之间。
    (2)交叉柱镜确定散光：简单而标准的确定柱镜的方法是使用交叉柱镜（JCC，jackson cross cylinder）。JCC在相互垂直的主子午线上有度数相同，但符号相反的屈光力，一般为±0.25D，主子午线用红白点来表示；红点表示负柱镜轴位置；白点表示正柱镜轴位置，两轴之间为平光等同镜，一般将交叉柱镜的手柄或手轮设计在平光度数的子午线上，JCC的两条主子午线可以快速转换。JCC的应用：①JCC确定柱镜轴：JCC{dy}步就是确定需矫正柱镜的轴，具体如下：视标--0.6、JCC手轮位置--同柱镜轴向一致、JCC翻转、矫正柱镜轴位确定。②JCC确定柱镜度数：视标--0.6～0.8，红点/白点位置--同柱镜轴向，JCC翻转，与球镜协调
    (3)再次单眼MPMVA：再次MPMVA的操作步骤同初步MPMVA，只是终点的标准不一样，MPMVA{dy}步是利用雾视方法来控制调节，雾视镜为+1.00D或更多些（必须将被测者的视力雾视至0.5以下），查视力，以0.25D级率减去雾视镜至仍有{zj0}视力为终点。在做MPMVA时一定要考虑被测者的景深因素。
    在进行再次MPMVA时，最困难是如何确定终点，有几种方法如下：①双色试验②如果被测者合作而且可靠的话，在改变镜片度数时，可通过简单的提问，如问视标是“更清晰”还是“更小或更黑”，因为在过负时，视标看起来是“变小或变黑”而不是“更清晰”。
    右眼完成验光后，遮盖右眼，左眼去遮盖。左眼的验光步骤同右眼。
   2双眼调节均衡
    双眼调节均衡的目的是将“双眼调节刺激等同起来”。双眼均衡企图通过双眼的视觉均衡进一步将调节反应降为零。从理想的观点讲，单眼主观验光已分别将左右眼的调节变为零，但实际上有可能未达到这种xx的地步，单眼验光中有两种因素可能刺激调节，雾视将无法使其抵销。首先是大脑总是感知综合验光仪就在眼前，这种意念性近物会刺激调节的产生，即“器械性调节”；其次，在单眼时，系统不容易将调节反应调整到零，而是双眼注视时整个系统的调节比较容易放松。有鉴于此，有调节存在或双眼调节差异存在时，让双眼均衡将有助于减少或xx这些潜在的误差。
    双眼均衡只能用于双眼视力均已在单眼验光中达到同样清晰的情况下才能使用。虽然还用综合验光仪，但却是让双眼同时注视不同的视标以使整个系统更容易放松调节。
    {dy}步将双眼去遮盖，双眼同时雾视，雾视的标准度数为+0.75D（必要时可增加雾视度数），一定要将视力雾视为低于0.8，如果视力低于0.5，表示雾视度数太大，被测者无法对双眼均衡所需的心理物理判断作出xx结论，从而放弃放松调节的企图。
    第二步用垂直棱镜将双眼分离，即打断融像功能，被测者能看到双像，各眼有一像，用综合验光仪中的Risley棱镜，在右眼放上3-4BU，在左眼放上3-4BD，图为综合验光仪中棱镜的位置，这时将一行视标现出（0.5），被测者看到的是上下两行相同视标。 问被测者上下视标哪一行更清晰或较模糊，如果上行较清，在左眼上加+0.25D（该眼看的是上行），重复提问，在较清的那一眼前加雾视镜，直至双眼同样模糊。
    在双眼均衡的整个过程中必须一直保持两种状况：（1）双眼均能看视标；（2）双眼一直处于雾视状态。
    双眼均衡的终点是双眼看视标具有同样的清晰度，此时调节为零而且雾视相同，到达该点后，将棱镜取消，进行双眼MPMVA，即双眼同时去雾视镜直至到达验光终点，其步骤同单眼MPMVA，只是双眼同时同步进行。

    三、老视的验配
    确定老视被测者的近附加度数。所需设备：综合验光仪上的测近杆， 测近阅读卡。
    【检查方法】
    1.根据下面的几种方法（可选其中一种），选择性试验性阅读镜附加
    A． 根据年龄和屈光不正关系选择试验性阅读附加；
    B． 融合交叉柱镜（fusion cross cylinder, FCC），FCC的测量结果也可用于试验性度数；
    C． “调节幅度的一半原则”，将被测者的习惯阅读距离换算成屈光度，减去被测者调节幅度的一半，就是试验性附加度数了。
    2.在xx测量幅度度数。在试验性附加的基础上，作负相对调节（negative relative accommodation,NRA）/正相对调节（positive relative accommodation, PRA），使用NRA和PRA检测结果，相加后除2，其结果加入原试验性附加。
    3. {zh1}确定度数：以上的测量在标准阅读距离（40厘米进行），此时根据被测者的身高和阅读习惯距离移动阅读卡，对阅读附加也进行相应的补偿调整，增加+0.25或增加-0.25D等。
    4.试镜架试戴、阅读适应及评价。
    5.开出xx（应包括远距xx和阅读附加）。

    四、睫状肌麻痹验光
    人眼的调节状况直接影响屈光的检测，因此为了准确获得人眼调节静止状态下的屈光不正度数，有时需作睫状肌麻痹验光。由于麻痹睫状肌的xx，如阿托品同时伴有散大瞳孔的作用，过去常称为“散瞳验光”。
    某些特殊的患者也需要行睫状肌麻痹验光，如首次进行屈光检查的儿童，需要全矫的远视者，有内斜的远视儿童、有视觉疲劳症状的远视成人等。
    常用于睫状肌麻痹验光的xx：1%硫酸环戊通（cyclopentolate）滴眼液（验光30分钟前滴2滴），或用0.5% 或1% 阿托品（atropine）眼膏（3次/天 × 3天），点阿托品后的恢复时间较长。
    睫状肌麻痹的验光结果提供了人眼屈光状态的真实信息，但其结果不能作为{zh1}xx。

第五节 屈光不正矫治
    现代眼视光学的目标之一就是通过各类屈光矫治方法，达到看得清楚、看得舒服、看得持久的目的，以获得{zj0}的视觉效果。矫正或xx屈光不正的方法目前主要分三种类型：框架眼镜、角膜接触镜和屈光手术。不管采用何种方式，其光学原理均为：通过镜片或改变眼屈光面的折射力，达到在视网膜上清晰成像的目的。
    一、框架眼镜
    框架眼镜主要使用球镜、柱镜或球柱镜（现多为环曲面）。球镜用于矫正单纯远视或近视，正球镜用于矫正单纯远视，负球镜用于矫正单纯近视。柱镜或球柱镜用于矫正散光（图16-16）。
    框架眼镜的光学矫正原理可以用于其他矫治方法的理解，其光学原理一致。
    框架眼镜的特点是安全、简便、经济。
    框架眼镜镜片材料主要有玻璃和树脂。玻璃镜片耐磨性好、折射率较高，但较重、易碎。树脂镜片的特点是不易破碎、较轻、抗紫外线，但易磨损，镀膜工艺的发展逐步克服了树脂镜片的易磨损等问题。
    镜片设计已有突破性进展。非球面镜片使镜片更薄、更轻，并减少像差，提高像质。用于矫正老视的渐变多焦点镜片，通过同一镜片的不同区域看清远、中、近不同距离的物体（图16-17）。镜片上方为视远区，下方为视近区，之间为看中距离的渐变区，即度数逐渐变化的区域，两侧为变形（像差）区。
    眼镜xx的规范写法为：标明眼别，先写右眼xx，后写左眼xx。右和左可缩写为R和L，或用拉丁文缩写OD（右眼）、OS(左眼)， OU（双眼）。如需同时配远用（distance vision, DV）和近用(near vision, NV)眼镜，先写DV xx，后写NVxx。球镜度数用DS（diopter of spherical power）表示，柱镜度数用DC (diopter of cylindrical power)表示，同时标明柱镜轴向。三棱镜度用符号Δ表示，并需标明三棱镜基底朝向。如同时有球镜、柱镜或棱镜成分，则可用（/）表示联合。如：
    -3. 50DS/ -1.50DC×165/3Δ BD上述xx表示-3.50D球镜联合-1.50D柱镜，轴子午线为165度，3棱镜度，BD表示棱镜基底朝下。
    验配框架眼镜时，通常需将镜片的光学中心对准瞳孔中心，否则将产生棱镜效应，所产生的棱镜效应大小与镜片度数和瞳孔偏离光心的距离成正比，即：
P=cF
其中P为棱镜度，c为镜片光心偏离瞳孔中心的距离（单位为cm），F为镜片度数。
    由于框架眼镜镜片与角膜顶点存在一定距离，高度数镜片存在放大率问题，尤其是屈光参差者因双眼像放大率差异而难以适应。
    二、角膜接触镜
    角膜接触镜亦称隐形眼镜，矫正原理与框架眼镜基本相同，不同之处为角膜接触镜与角膜直接接触，使得镜片到角膜顶点的距离缩短，减少了框架眼镜所致的像放大率问题等。但由于镜片与角膜、结膜、泪膜等直接接触，容易影响眼表正常生理。
    角膜接触镜从材料上分为软镜和硬镜。
   （一） 软镜 由含水的高分子化合物制成，镜片透氧性与材料的含水量和镜片厚度有关。软镜直径一般为13.5-14.5mm，后表面曲率半径为8.4-8.8mm。
    软镜的特点是：验配较简单、配戴舒适。镜片更换方式有传统型（更换周期较长）、定期更换型和抛弃型。软镜易产生蛋白等镜片沉淀物，配戴不当常引起巨乳头性结膜炎（GPC）、角膜炎症等并发症。目前认为软镜更换周期不宜过长。
    软镜适合不同类型的屈光不正患者，有泪膜和角膜等眼前表疾患者要慎重选择。除了矫正屈光不正外，一些特殊设计的软镜可用于美容，如彩色角膜接触镜、人工瞳孔角膜接触镜、绷带镜、xx缓释镜等。
（二）硬镜
目前所用的硬镜一般是指硬性透氧性接触镜（rigid gas-permeable contact lens, RGP），由质地较硬的疏水材料制成，其透氧性较高。 普通设计的硬镜一般直径较小，为9.2-9.6mm，后表面曲率与角膜前表面相匹配。 硬镜的特点是透氧性强、抗蛋白沉淀、护理方便、光学成像质量佳，但验配较复杂、配戴者需要一定的适应期。由于硬镜和角膜之间有一层“泪液镜”，矫正散光效果好。一些特殊设计的硬镜还可以用于某些眼疾的视力矫正，如圆锥角膜、不规则散光等。与角膜接触镜验配有关的基本参数有直径、基弧（镜片后表面曲率半径）和度数。
    角膜塑型术（orthokeratology， OK）使用特殊设计的高透氧硬镜，通过机械压迫、镜片移动的xx作用及泪液的液压作用达到压平角膜中央形状，达到暂时减低近视度数的作用。由于角膜形态的改变存在一定的限度，一般只能暂时下降-3.00D左右的近视度数。一旦停止配戴镜片，由于角膜的可恢复性，原屈光不正度数将回复。因验配较复杂，使用不当易引起严重并发症，应严格控制使用，须在医疗机构中由专业医疗人员进行规范验配。
    三、屈光手术
    屈光手术是以手术的方法改变眼的屈光状态, 包括角膜屈光手术、眼内屈光手术和巩膜屈光手术。
    由于大多数屈光不正者可以通过眼镜和角膜接触镜等非手术的方法得到良好的屈光矫正，因此他们对屈光手术的期望值很高，术者应特别注意此类手术的安全性、有效性和准确性；做此类手术必须具备精良的手术器械、拥有接受过系统培训的专科医师；还须严格掌握手术适应证，术前让患者充分了解手术的可能效果及危险性，尽量避免并发症。
    （一）角膜屈光手术
    角膜屈光手术是通过手术的方法改变角膜前表面的形态，以矫正屈光不正。其基本方法是通过去除部分角膜组织或在角膜上做不同形状的切口松解角膜纤维的张力等方法，以使角膜前表面变平或变陡。角膜屈光手术按照手术方法的不同可分为：
    1． 激光角膜屈光手术
    激光角膜屈光手术主要有：准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）、机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK）、准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）。
（1）准分子激光屈光性角膜切削术 （PRK）PRK手术所产生的屈光力变化是通过激光切削改变了角膜前表面曲率。
（2）准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）LASEK在制作角膜上皮瓣是利用酒精对角膜上皮细胞层基底膜的化学作用，使上皮细胞层基底膜内形成缝隙而完整分离，后续的准分子激光脉冲直接作用到角膜前弹力层和基质层，进行切削以矫正近视、远视及散光。
（3）机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术Epi-LASIK：又称为微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术。 Epi-LASIK采用角膜上皮分离器取代酒精制作上皮瓣，避免了酒精的刺激作用和制作上皮瓣带来的一些并发症。以机械的方法替代酒精作用制作完整的带蒂角膜上皮瓣，可更好地保存角膜上皮细胞的活性，减轻术后反应及haze形成。目前制作角膜上皮瓣已有多种刀具，可将角膜上皮层与Bowman层机械性分离，并且不损伤角膜基质。
   （4）准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）：先在角膜上用特制的微型角膜板层刀（microkeratome）作一个带蒂的角膜瓣，掀开后在暴露的角膜基质床上进行准分子激光切削，以矫正近视、远视及散光（图16-18），是目前的主流术式。与PRK相比，LASIK保留了角膜上皮及前弹力层的完整性，因此更加符合角膜的解剖生理。可以避免或减少PRK术后的一些并发症，如解释（haze）、屈光回退等，手术后无明显疼痛。
2． 非激光角膜屈光手术：包括放射状角膜切开术（英文RK）、角膜基质环植入术（intrastromal corneal ring segments, ICRS）。
（1）放射状角膜切开术（radial keratotomy，RK）：在角膜光学区外的旁周边部作若干条非穿透性放射状松解切口，使该区域组织张力减低，在眼内压的作用下使角膜中央前表面相对变平，屈光力降低，达到矫正近视目的的方法。现基本上已被准分子激光角膜屈光手术所取代。
（2）角膜基质环植入术（intrastromal corneal ring segments，ICRS）是一种非激光的矫正中低度近视的方法，是在角膜周边基质2/3深度植入一对PMMA材料的半圆环,重塑角膜前表面使之中央区变平,从而达到矫治近视的效果。现有角膜基质环可以{yj}保留在角膜基质内，也可以取出和更换。
（3）其它其它的非激光角膜屈光手术还包括散光性角膜切开术(astigmatic keratotomy, AK)，角膜楔形切除术(wedge resection)，角膜磨镶术(keratomileusis)，角膜内镜片术(keratophakia)，角膜表面镜片术(epikeratophakia)等，在此不再详述。
    3.角膜屈光手术适应证
    (1)排除眼部疾病，眼压和泪膜等正常者可行手术。严重糖尿病患者、全身结締组织疾病患者、免疫功能异常患者慎行手术。
    (2)对手术效果期望值过高者应谨慎手术。
    (3)年龄不宜过小。一般要求年龄在18周岁以上。
    (4)一般认为屈光力矫治范围：近视-1.00D～-12.00D，远视+1.00D～+6.00D，散光6.00D以下，且近两年屈光力稳定（每年变化在0.50D以内）。
    (5)角膜曲率在39.00D～48.00D。角膜厚度一般大于460μm。对于LASIK术式，角膜瓣下残余基质床厚度要求达到280um以上。对于PRK、LASEK、Epi-LASIK术式，术后角膜总厚度保留360um以上，即角膜上皮下基质层厚度约为300um。
    (6)测量暗室及一般照明下的瞳孔直径。瞳孔直径过大的患者（暗光下7mm以上）应慎行或不行手术。

    4.角膜屈光手术禁忌证（6版）：
    （1）严重糖尿病患者，免疫功能抑制患者，全身应用化疗制剂的患者因可能使伤口愈合能力下降，慎行手术。患有活动期全身结缔组织疾病的人，例如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎不宜行PRK手术。
    （2）口服xx的患者可暂缓手术。xx可通过对角膜细胞的作用改变细胞外基质的合成，影响粘附结构的排列，延缓张力的恢复，影响角膜伤口的愈合。
    （3）妊娠及哺乳期时体内xx的分泌可能会改变患者的屈光不正度数。某些xx（xx剂、止痛xx及某些眼xx）可能会通过母体传给婴儿。因此，妊娠期及哺乳期妇女应暂时不考虑行PRK手术。
    有许多因素会干扰其手术矫治效果，手术前了解患者对手术的期望值十分重要。对手术效果期望值过高者应谨慎手术。

    （二）眼内屈光手术
    眼内屈光手术，在晶状体和前后房施行手术以改变眼的屈光状态，根据手术时是否保留晶状体分为两类。
    1.屈光性晶状体置换术（refractive lens exchange, RLE）
    是以矫正屈光不正为目的摘除透明或混浊的晶状体，植入人工晶状体的一种手术方式。该方法要求手术对象为成年人，年龄偏大者为宜，如40岁以上。大多数手术医生选择不适合角膜屈光手术的高度近视患者或屈光手术难以解决的高度近视患者或远视患者。
     2.有晶状体眼人工晶状体植入术 ：有晶状体眼人工晶状体植入术分为前房型植入和后房型植入两大类。
    前房型人工晶状体根据固定方式的不同，可分为：房角固定型（angle-fixated）和虹膜夹型（iris-claw）。前者和无晶状体眼前房型人工晶状体相仿，弹性开放襻设计。后者为夹型设计，将虹膜组织嵌顿于夹内而起到固定人工晶状体的作用。
    有晶状体眼后房型人工晶状体（posterior chamber phakic intraocular lens）采用软性材料适合于小切口折叠式植入、单片式后拱型设计，以适应自身晶状体的前表面形态、保持植入人工晶状体与自身晶状体之间有一定的间隙。
    理论上有晶状体眼人工晶状体植入术可以矫正的屈光力范围是+10.00D～-20.00D（根据不同产品选择），屈光状态稳定，不宜或不愿接受眼镜或接触镜，有接受屈光手术愿望者。在临床上，屈光力过高，≥-12.00D的近视和≥+6.00D的远视，以及角膜厚度较薄的中高度屈光不正不宜行LASIK者。
    由于有晶状体眼手术的目的之一是为了保留调节力，年龄较轻者更能获得益处。如有晶状体混浊或早期白内障者、有葡萄膜炎病史者、青光眼、角膜内皮细胞不健康者或角膜变性、外伤致角膜形状者等，瞳孔直径偏大者不宜选择该手术。
    （三）老视屈光手术
    根据不同的理论和实践，各种老视手术不断涌现。按手术部位，老视手术也可以分为三类：施于角膜的、施于巩膜的和施于晶状体的。
    按照手术机制分类
    1.施于角膜的老视矫正手术 老视LASIK、单眼视式LASIK、传导性角膜成形术(conductive keratoplasty, CK)等。
    2.施于巩膜的老视矫正手术 前睫状体巩膜切开术、前睫状体巩膜切开合并硅胶扩张条植入等。
    3.施于晶状体的老视矫正手术 无晶状体眼多焦点人工晶状体或可调节性人工晶状体植入术，有晶状体眼多焦点人工晶状体植入术等。
    目前所有针对老视的手术方法都未能带来持久的真正生理意义上的调节改善。
    （四）后巩膜加固术
    后巩膜加固术（posterior scleral reinforcement, PSR），又称巩膜后兜带术、后巩膜支撑术或后巩膜加强术，是应用异体或自体的生物材料或人工合成材料加固眼球后极部巩膜，以期阻止或缓解近视发展的一种手术。临床可用于近视度数在-8.00～-10.00D以上，且每年进展至少0.50～2.00D以上进展性近视患者。对-8.00D以下的中度和低度近视且无严重后巩膜葡萄肿者、青光眼、既往有视网膜脱离史、眼部慢性炎症史，一般不宜选择该手术。