影响伤口愈合的因素很多，概括起来有全身因素（年龄、营养、心理、免疫状态、原发疾病、术后并发症、急性损伤、xxxx）和局部因素（伤口条件和伤口护理的方法与技术）。
　　一、 全身因素
　　（一） 年龄
　　年龄在伤口愈合中是不容忽视的影响因素。临床研究表明，老年人由于细胞活性的广泛降低，组织再生能力衰退而致伤口愈合延迟，愈合质量下降。此外，老年人中普遍存在的免疫功能低下、营养不良也会使伤口愈合不良。因此，在护理60岁以上，特别是70岁以上病人的伤口时，应特别注意纠正营养不良、预防伤口感染，尤其是多重感染以及伤口裂开。
　　（二） 营养
　　 　近年来伤口愈合中的营养问题越来越受到关注，并取得共识：良好的营养状态可促进伤口愈合，营养不良则延迟和阻碍伤口愈合。
　　首先，伤口愈合是用过能量消耗增加的过程。已有研究表明，当病人接受大手术后、术后出现急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory depress syndrome，ARDS）或伤口感染者，大面积xx及多发伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加，体温高于37摄氏度者，能力消耗也增加。能力消耗增加在伤口炎症反应期最为明显，此期内如果能力摄入不足，会导致炎症反应滞后，伤口愈合停滞在炎症期，峨边是病人原有低蛋白血症、贫血等营养问题，更容易出现伤口感染和伤口裂开、急性伤口迁延不愈成为慢性伤口等愈合不良问题。其次是各种营养素的补充，在伤口愈合的不同阶段有不同的需求，如果补充不当也会影响伤口愈合。
　　1． 碳水化合物：出血和创伤多伴有血糖的急剧上升。研究表明，碳水化合物所提供的能量是伤口炎症反应所必需的，特别是血糖为弹性纤维迁移、吞噬细胞活动及成纤维细胞增生提供主要能量，血糖控制在8.33~10mmol/L可促进氮平衡和降低伤口感染危险，血糖升高可引起伤口脓毒症，血糖过高或过低均可延迟伤口愈合并产生并发症。Samour等研究后发现：营养不良、严重应激或未控制好的糖尿病，机体获取碳水化合物的能力下降，伤口愈合增生期受到抑制。碳水化合物的日需要量占日总卡量的55％～65％为宜。
　　2． 蛋白质
　　（1） 蛋白质直接参与了伤口愈合的全过程，直接影响炎症反应以及胶原蛋白、透明质酸、粘附分子和各种细胞生长因子的生物学作用。
　　（2） 蛋白质不足的类型及发生率：蛋白质摄入不足在小儿、老年人、重症病人以及贫困地区及国家的人群中较常见，如蛋白质－能力营养不良（protein－calories malnurition，PCM）最初曾用于描述发展中国家饥饿儿童的营养不良特征，但自从倍认识以来PCM已成为住院病人的一个突出问题。Bistrian等人20世纪70年代的早期研究发现，接近40％的内、外科病人有PCM；1994年Mcwhirter等人报告，有PCM的住院病人占45％左右；1996年Edington等研究报告，营养不良的流行率为10％。
　　（3） PCM的特征：PCM中有一类被称为严重的蛋白缺乏综合症，其主要特征是当食物中蛋白质摄入不足时，及时热量补充充足，仍会发生低蛋白血症、水肿、肝脏脂肪浸润、坏死和纤维变性。
　　（4） 蛋白质缺乏对伤口愈合的影响：创伤后蛋白质代谢主要表现为蛋白质的丢失，机体的尿氮排出量增多，以尿素的形式排出为止，出现明显的负氮平衡，造成机体蛋白质缺乏。已有大量研究表明，蛋白质缺乏可减慢新血管形成，成纤维细胞增殖和胶原合成以及吞噬细胞形成减少，蛋白质减少也可影响吞噬作用，导致对感染的高危状态。低蛋白摄入可抑制细胞因子的产生，从而抑制机体炎症反应，因此，伤口愈合的炎症期、增生期和修复期均受抑制，这也是许多伤口经久不愈的主要原因。
　　3． 脂肪
　　（1） 脂肪是构成细胞膜的基本成为，创伤后需动用储存脂肪供应能量。脂肪恢复较蛋白质为晚，当正氮平衡出现一定时间后，体内脂肪才开始增加，而且速度较慢，每日增加75～150g，待脂肪量增加至伤前体重时，即表示病人已xx或接近xx恢复。正常人体热量的30%由脂肪供应。
　　（2） 有脂肪吸收不良或摄入不足或两者皆有的病人除了存在能量缺乏外，还处于脂溶性维生素A、D缺乏的危险。
　　（3） 在伤口炎症期如果脂质摄入不足，会减少前列腺素合成致伤口免疫反应减弱，从而使病人的伤口延迟愈合并产生并发症。但是如果脂肪过多也会影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能，特别是增加菌血症和免疫抑制的危险，同样增加了伤口感染的危险。
　　4． 维生素：影响伤口愈合的维生素主要是B族维生素和维生素C以及维生素A。
　　（1） 维生素的作用：维生素B1是糖代谢过程中丙酮酸氧化霉的组成部分，维生素B2具有促进新陈代谢的作用。由于伤后代谢增加，B族维生素消耗增多，特别是禁食或进食量较少的病人，容易发生B族维生素缺乏而影响创伤修复。已有研究证实，维生素C、A在伤口愈合中有重要作用，维生素C是胶原合成中脯氨酸与赖氨酸羟化作用所必需的物质。George和Albina等发现，正在愈合的组织中维生素C水平升高，愈合后又恢复正常，此结果说明伤口愈合过程中需要大量的维生素C。维生素A是糖蛋白和蛋白多糖合成所必需的物质，可提高伤口早期的炎症反应，促进清创，增加细胞膜变形性，刺激成纤维细胞增生并增强伤口的张力和拉力。
　　（2） 影响：体内维生素C储藏量较少，创伤后维生素消耗量明显增加，即使正常饮食也容易发生维生素C缺乏。维生素C缺乏可影响细胞间质以及胶原纤维和粘多糖的合成，影响糖及蛋白质的代谢作用。还可造成xxxx脆性增加，发生出血倾向。如果在炎症期缺乏维生素C、A，会使炎症反应停滞；当维生素A缺乏时可使胶原合成延迟而且其稳定性降低，上皮形成延迟并且减少，伤口感染率增高和伤口延迟愈合在增生期。伤口增生期如果维生素C、A缺乏，会减少上皮形成和胶原合成，使伤口延迟愈合和愈合伤口再破溃。如果在修复期缺乏维生素C、A，则会降低和损害伤口强度。
　　（3） 处理：有人建议术后病人每日补充100～300mg维生素C以促进伤口愈合。作者近年来研究了伤口护理中大剂量维生素C（1500mg/d）与常量维生素C（300mg/d）对压疮、xx性溃疡、xx及糖尿病足溃疡四类伤口愈合的影响，结果发现大剂量组愈合时间较常量明显缩短，而且未见不良反应。
　　5． 微量元素：是指机体内与铁含量相等或更少的元素。
　　（1） 作用：研究和临床结果均表明，与伤口愈合有关的微量元素是锌、铜、铁，铁和铜协助胶原的连接，锌在蛋白合成和成纤维细胞及上皮细胞增生中起重要作用。
　　（2） 代谢：锌极易与血浆中一些低分子量化合物结合，由肾滤过而排出，当蛋白从尿中丢失时，锌也可随之丢失。因此，在创伤或手术后，病人有一段时间处于低锌状态，补锌是十分必要的。铁丢失的主要原因是创伤失血、血红蛋白分解及组织溶解渗出。铜以金属霉的形式存在于体内，位于霉的活性部位，铜在胶原和弹性蛋白的交联中的重要作用已经明确，其变化趋势和锌、铁变化基本一致。
　　（3） 影响：如果在增生期缺乏锌，会产生与缺乏维生素C同样的伤口延迟愈合作用。在修复期缺乏锌，会降低伤口强度，因此当伤口经久不愈时，除了评估上述营养素有无缺乏之外，还应检查有无锌元素缺乏。
　　（三） 心理状态
　　现代伤口护理理论认为：伤口是局部的，但影响是身心整体的。伤口作为一个心理应激可引起患者不同程度的心理反应，如伤口疼痛引起的恐惧、紧张、焦虑心理，担心伤口能否如期愈合及愈合后是否会留有瘢痕影响功能及美观等。心理学家认为：适度的心理应激反应有助于调栋机体免疫系统的功能，但若心理反应过于强烈或担忧、焦虑、恐惧、悲观等负性心理明显时，则会抑制机体的免疫功能。已有研究表明，强烈的心理反应和负性心理可导致儿茶酚胺释放，微血管收缩，伤口局部血氧供应减少；同时，肾上腺素、肾上腺皮质xx、生长xx水平升高，可刺激糖原异生，对抗胰岛素作用，从而使血糖升高，并破坏白细胞功能而影响伤口愈合。应该的Anon对“有心理应激”13人的伤口与“无心理应激”13人的伤口做了观察，结果表明，心理紧张组的伤口愈合时间平均为49天，而对照组平均为39天，两组差异显著。此外，检测两组伤口患者血中的白介素I－β浓度，结果心理紧张组的白介素I－β明显低于对照组，提示心理紧张对机体免疫系统功能会产生不良影响，导致伤口延迟愈合。尽管负性心理因素导致伤口延迟愈合的研究才刚刚起步，但对伤口护理已具有明确的指导意义，作者认为在进行伤口局部处理的同时应做好心理护理，让病人以积极的心态配合伤口处理，能够促进伤口愈合过程。
　　（四） 免疫状态
　　免疫应答在伤口愈合过程中起着重要作用，手术创伤、感染、营养不良、大面积xx（>50%TBSA）、点辐射损伤、肠源性或肾源性疾病及免疫抑制xx后,可致免疫系统缺陷和功能不足,易引起伤口局部和全身感染,使伤口愈合不良.
　　(五)原发疾病
　　肿瘤、自身免疫性疾病、感染等使机体免疫功能受损,可抑制伤口愈合. 结蒂组织病、代谢性疾病/血管疾病可延迟伤口愈合,特别是糖尿病对伤口愈合的影响是肯定的.因为伤口愈合主要靠微循环给创伤床传送营养素和氧,而糖尿病会使微血管基底膜增厚,局部血流减少,血氧供应不足,从而延误伤口愈合.糖尿病病人免疫系统也出现异常变化,多型核白细胞减少并粘连于血管壁,游走能力下降吞噬作用减弱,明显影响伤口愈合.
　　(六)术后并发症
　　血栓形成和栓塞/术后肺炎/腹膜炎/术后肠梗塞等并发症对伤口愈合有直接影响,xx毒素及代谢产物吸收后的 “中毒”在伤口愈合过程中起到抑制效应.
　　(七) 急性损伤
　　急性损伤常伴有失血和大量液体丢失,引起电解质和微循环紊乱,继发组织细胞缺氧,xxxx通透性增加导致氧的供需失衡以及代谢产物的xx延迟,尤其影响伤口愈合和免疫应答的初始阶段.
　　(八)xx
　　免疫抑制剂/细胞抑制剂/xxxx(以糖皮质xx为主)和抗凝剂对伤口愈合有直接的负面效应. 这些xx能影响止血/炎症过程,抑制细胞增生,影响组织的修复机制,因而肉芽和上皮的形成均受抑制,伤口的抗撕拉能力也下降.
　　二、 局部因素
　　(一) 伤口条件
　　伤口条件包括致伤原因/伤情/创缘情况/伤口基底情况/分泌物/伤口感染情况/伤口的位置/伤口持续存在的时间等,均与伤口愈合之间有密切的相关关系.
　　1. 致伤原因: 不同原因所造成的伤口愈合时间也个不相同,如无菌手术切口,其愈合方式一般为I期愈合,愈合时间7~10天.但如是压力性溃疡III期以上则难以愈合,时间常常大于8周.再如开始xx浅II度伤口经局部处理无感染,一般2周内能自愈,但若是酸或碱xx,由于化学物质的渗透性和细胞毒性,深度多达深II度和III度,需要使用熊氏再生膏xx才能使创面愈合.
　　2. 伤情:包括伤口的大小/深度/所累及的邻近组织如肌肉/筋膜/骨组织等.伤口越大,深度越深,所累及的邻近组织越多,伤口越不容易愈合,通常需要手术处理才能使伤口闭合,如果采取饱受xx,则所需时间较长(>3个月).但是如使用熊氏再生膏xx,1个月左右可以xx.
　　3. 创缘情况:创缘光滑规则的伤口容易愈合;不规则/凹凸不平的创缘则不容易愈合.
　　4. 伤口基底情况:伤口基底不洁净,有坏死组织或痂壳或腐烂组织附着时,xxxx无法再生和增生,也就无法生成肉芽组织,因此伤口无法愈合.伤口基底如果有异物/污物也会阻碍肉芽组织的形成而影响伤口愈合.为此,伤口基底清洁是伤口愈合的基本条件.
　　5. 伤口分泌物:伤口干燥不利于肉芽组织的再生 和上皮的爬行与移生,使伤口难以愈合.如果伤口内有脓性分泌物则更不利于伤口愈合,血性分泌物如形成血凝块也会阻碍肉芽形成.目前认为,血清性分泌物如果没有腐败,对伤口有滋养作用,称为 “伤口的自身滋养”.此外,血清渗出物中含有多种霉,可以溶解伤口的坏死组织,有利于清创.但如果发生腹部变质则极易招致伤口感染而影响愈合.
　　6. 伤口感染情况
　　(1) 对伤口的影响:伤口感染是伤口愈合过程最严重的干扰因素,主要表现在毁坏残存的上皮组织而延迟愈合时间,脓毒症时上皮生长可停止.所谓 “脓毒症”是指由侵入伤口的不同微生物增殖并产生有害的毒性物质,严重者可引起全身中毒反应而危及生命.
　　(2) 病原体:引起伤口感染的病原体可以是病毒/xx和xx,其中以xx感染最为多见,常见的病原菌由大肠杆菌/奇异变形杆菌/鲍曼氏不动杆菌/绿脓杆菌/金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA),新近在伤口培养中还发现窄食嗜麦芽杆菌/嗜血杆菌/阴沟杆菌和多在肺部发现的克雷伯菌等.
　　(3) 作用机理:xx为单细胞微生物,它包括一个含核酸/各种霉和质粒(耐药基因的载体)的 “核样物”,细胞壁可见由不同成分组成的包被荚膜,保护xx体防xx水及抵御吞噬细胞的吞噬.
　　①　xx仅在其具有潜在的致病性时才被称为伤口感染的病原体.当xx侵入伤口时,可能已具有高度致病性.
　　② 有一些致病株是兼性的,即具有部分致病力. 这些xx通常寄殖在人体的生理部位,如口咽部、会阴部、皮肤表面、肠道等. 一旦穿透入或移行至伤口即具有致病性,可引起伤口感染,入寄殖在肠道的大肠杆菌进入伤口引起的感染,寄殖于口鼻腔的金黄色葡萄球菌是伤口感染的重要致病菌.
　　③ 另一类为肥致病菌,在xxx低下的易感染人群中,可导致机会感染和伤口感染,如皮肤常见的表皮葡萄球菌,在慢性肉芽创面中可见到.
　　(4)伤口感染的判断:每个伤口包括无菌的外科切口都有xx集聚.
　　① 伤口存在极少量的xx称为“污染”.
　　② 只有当xx穿透入伤口并繁殖,其产生的毒素和炎症反应破坏组织时,感染才会发生.标准样本测量显示铜绿xx细胞菌(绿脓杆菌)达到104/mm3时, 就可引起伤口感染.
　　③ 新鲜伤口具有高度的感染易感性,随着机体防御机制的加强,感染的危险性逐渐降低. 血供良好的肉芽组织具有一定的抗病原体能力;陈旧的慢性伤口发生感染的机会因人而异,但只要伤口未闭,感染的危险就始终存在.
　　④ 无血液灌注的坏死组织是xx繁殖的理想培养基,因此所有碾压伤、撕脱伤等外伤性伤口和组织死腔均具特殊的感染风险.
　　⑤深层或裂隙伤口中滞留带菌的分泌物会产生 “湿腔”效应,若使用的敷料缺乏足够的吸收能力和透水性,则伤口会进一步恶化.
　　(4) 处理:在处理这些伤口时,首先应及时彻底清创坏死组织和滞留的分泌物,创造一个 “清洁”的伤口环境,降低感染危险.
　　7. 伤口的位置: 伤口的位置因其血液灌注是否良好而影响伤口愈合,从理论上来讲,下肢的血供受地心引力的影响较上肢差,因此下肢的溃疡伤口较上指难以愈合,如糖尿病足溃疡、足跟部和内外踝的压疮. 头部的伤口因其血液灌注较肢体部位的伤口充足,因而容易愈合,为此整形手术常取病人的头皮作为供皮,头部供皮区伤口一般在术后6天左右即能愈合.
　　8. 伤口持续存在的时间:急性伤口较慢性伤口容易愈合,伤口存在的时间越长越不容易愈合.因为急性伤口的愈合方式通常是I期愈合,而慢性伤口的愈合方式则为III期愈合,一般超过8周. 急性伤口可以转化为慢性伤口,而慢性伤口经过外科处理也可以转化为急性伤口.
　　(二) 伤口护理的方法及技术
　　伤口护理的方法及技术包括清创技术、清洁伤口方法、敷料选择与使用、覆盖伤口的方法及局部xx使用等, 方法及技术科学合理与否,将直接影响伤口愈合.在皮肤与伤口护理的临床实践中存在7种误区影响伤口愈合:
　　1. 不管病人需要与否,认为每日洗浴可保持皮肤清洁干燥: 每日洗浴可导致皮肤干燥,研究发现,干、薄或起鳞屑的皮肤发生压疮的可能性较大;湿润的皮肤不易损伤且比干燥皮肤伤口愈合快.但是如果过分湿润使皮肤处于浸渍状态则易受压力、摩擦力所伤,引起损伤. 因此皮肤清洗频率应按需要因人而异,洗浴过程中应尽量建设对皮肤的压力和摩擦力,干燥皮肤应用润肤油保护.
　　2. 用刺激性肥皂: 洗澡用刺激性肥皂会引起皮肤损伤.肥皂是一种强力去油剂,并能从皮肤上带走水分,使油脂丢失造成皮肤干燥.成人皮肤PH值为4.5~5.5,呈弱酸性,成为一道有效的御菌屏障,皮脂与死亡细胞相混形成一层酸性薄膜,有xx抗xx和xx作用.肥皂为碱性,其PH值高达10~12, 盆浴时要将肥皂冲津比较困难,常残留在皮肤上提高其PH值并减低酸性薄膜的xx作用.肥皂可破坏皮脂,更严重的是肥皂还可成为感染的传播媒介.
　　3. 重复使用脏浴盆:浴盆难以保持{jd1}干燥,因此易被革兰阴性菌感染,重复使用未xx的脏浴盆,容易发生皮肤和伤口感染.
　　4. 伤口保持干燥: 尽管20世纪60年代初期Winter提出了伤口湿润环境愈合理论,临床研究及实践中也证实了伤口干燥结痂会影响愈合过程中表皮细胞的移动,而湿润环境有利于表皮细胞的移动,促进伤口愈合. 但是伤口湿润环境愈合理论仍然未被我国临床医护人员普遍接受,甚至认识上还存在误区,即封闭伤口使其湿润会致伤口化脓而加重感染.在这种认识的指导下,当前临床不少医护人员仍然采用暴露伤口,用灯烘烤使其干燥的方法,其结果是不但延长了伤口愈合的时间,而且增加了每次更换敷料时揭敷料造成的损伤和疼痛.
　　5. xx未感染的伤口:碘酊和其他消毒剂能破坏对伤口愈合至关重要的成纤维细胞,但迄今为止临床上用碘剂、防腐剂优锁尔、(复方含氯石灰溶液)及洗必泰溶液处理伤口仍然常见. 而早在1992年有人提出优锁尔可明显影响正在愈合的伤口血流而应禁止在伤口内使用,洗必泰溶液也倾向于淘汰,也有人提出禁止在溃疡创面上用清洁剂和消毒剂如碘酊、碘伏、次氯酸钠液、过氧化氢等,因为这些物质对创面均有细胞毒性作用.
　　6. 伤口使用xxx: 伤口内使用xxx的现象在临床屡见不鲜,特别是感染伤口的处理.实际上xxx局部应用易产生耐药菌株,而且xxx在伤口表明浓度{zg},在伤口深部浓度渐低,达不到xx效果,反而易产生耐药性.xxx局部应用的另一严重问题是引起接触过敏反应,特别是长期广泛用于慢性伤口时更加明显.有些xxx的应用会有损于伤口细胞增殖和上皮形成,因此部提倡局部应用xxx,特别是注射用xxx应禁止局部应用.
　　7. 已感染/污染伤口不必无菌操作: 在处理污染/感染伤口时,许多人不戴口罩、帽子,不认真洗手,不严格执行无菌操作,这种做法非常危险,既会造成交叉感染,也会增加伤口的污染/感染,影响伤口愈合.
　　三、 典型病例介绍
　　某某,男性,87岁,因股骨颈骨折卧床3个月致骶尾部和腰脊柱分别有4cmx0.8cm
　　III度压疮和3cmx6cmx9cmIV度压疮,压疮形成6月余,经过门诊换药xx无缩小及肉芽生长。检查结果:低蛋白血症(血清白蛋白2.5mmol/L),贫血(HB92g/L),极度消瘦,全身骨性标志突出。检查皮肤极薄、弹性差, 活动受限，卧床，食欲尚好,但品种单一，饮食结构以营养均衡为标准。分析此例病人伤口不愈的因素有:
　　1. 全身因素: ① 87岁高龄: 组织愈合及再生能力较差. ② 营养不良: 有严重的低蛋白血症,贫血,极度消瘦,全身骨性标志突出,表明营养重度不良.皮肤薄、弹性差既是皮肤营养不良的标志,也是易发压疮和压疮久治不愈的原因. ③ 饮食结构不合理:以素为主,且品种单一,营养摄入不足且不均衡.④ 心理状态: 病人已有6月余伤口未愈时间,十分焦虑,主要表现未睡眠时间少,易醒,情绪易激怒。 ⑤ 原发病为股骨颈骨折影响活动,2个月前做过内固定手术.
　　2. 局部因素: ① 未很好减压:因骨折在家中一直卧硬板床. ② 伤口处理不规范: 在门诊用碘酊xx伤口,更换纱布敷料,纱布干燥后与伤口粘连紧密,撕揭敷料时有疼痛和出血. ③ 伤口部位及伤情:骶尾部压疮虽为III度,但受肛门口粪便影响,致使伤口局部压力很大,成为影响伤口愈合的因素.伤口污秽,分泌物脓性伴恶臭,伤口培养有大肠杆菌、奇异变形杆菌和屎肠球菌生长,局部愈合条件不良. ④ 伤口存在时间已超过1个月,边缘增厚,上皮无法移生和爬行来覆盖伤口.
　　3. 处理: 分析上述因素后给予如下处理: ① 首先给予气垫床减压； ② 制定饮食计划与营养食谱,服用维生素C（每天１．５克）；心理疏导和鼓励. ④ 局部处理:双氧水和生理盐水冲洗后,加用熊氏再生膏,然后封闭伤口,提供湿润的伤口愈合环境. ⑤ 按运动xx,循序渐进增加每日活动量。
　　4. 结果: 处理3周后出现肉芽生长,4周后肉芽填满伤口,腰脊柱处IV度压疮经手术切除缝合而愈合,骶尾部III度压疮经处理3个月xx愈合
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