手术室药品管理制度

一、              药品管理制度

1.           指定专人负责管理各类xx（包括各类xx液、针剂），对备用药要定期检查，定量供应，根据实际用药情况及时有计划的补充。

2.           每日清点各类xx并记录，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

3.           各类xx要分类定点放置，标签明显（外用药用红标签），字迹端正，如有涂改或字迹不清者不得使用。药柜保持整洁，针剂要求无变质、变色、混浊，沉淀。xx按日期顺序放置，无过期药。

4.           外用药必须严格分类，如：皮肤xx液（安尔碘、75%酒精、甲紫、xx）和粘膜消毒剂（双氧水、石蜡油、点而康聚维酮碘xx液）需分别放置。

5.           物品消毒剂，如含氯消毒剂（百威）、戊二醛等必须专柜放置。

6.           严格毒、剧、麻xx的入库验收，发货核对和日常管理工作，坚持五双制度：双人保管；双本帐；双把锁；双人领发；双人使用。定期由护士长申请适量领取。

7.           毒、剧、麻xx储存处离工作，生活，手术区要有一定距离，配备足够的相适应的消防器材，分类科学放置，相抵触或消防方法不同的分开隔离。

8.           对可能分解变质和自燃有毒的危险药品必须加强检查，发现问题，及时采取安全措施，保证用药安全。

二、              手术室常备药品

1.           用于物品类：浓百威、戊二醛、无水乙醇

2.           用于人体类： 皮肤xx类：75%酒精、安尔碘I型xx液、2%碘酊、甲紫、xx粘膜xx类：双氧水、点而康聚维酮碘xx液、石蜡油

手术室输血管理制

1.       取血前,核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。

2.       严格执行查对制度，取血时由血库与工务员进行认真核对，使用前由巡回护士协助xx科医生做好核对工作，并在输血单反面双人（xx医生、巡回护士）签名。

3.       做好三查十对工作：三查：血的有效期、血的质量和输血装置是否完好。十对：受血者姓名、床号、住院号、血型（供受方）及交配试验结果、血袋编号、采血日期、有效期、血液种类及剂量。

4.       密切观察输血后反应，及时发现异常。

5.       输血后的储血袋送血库统一处理。

手术室医用气体管理制度

1.       各种气体外瓶上有醒目标志，（二氧化碳、氧气、氩气等）并分别定位放置。

2.       建立气体使用登记本，登记更换时间、使用情况。

3.       用完后的空气体瓶悬挂“空”的标志，更换进手术室的气体由护士接收，悬挂“满”的标志。并列人交班内容。

4.       使用瓶装氧气，注意氧气瓶口、压力表上应防油、防火，不可缠绕敷料或存放在高温处，用完应立即关好阀门。

5.       手术室内使用酒精灯时应远离氧气。

6.       应定期检查各手术间的电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。

7.       各种电源要保持干燥，以免发生意外。

手术室护理文件书写制度

一、          手术室护士必须填写《手术护理记录单》。

二、          填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准。填写内容不能有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。

三、          手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写。必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。

四、          日期书写要求：如：2004.1.5

五、          手术时间书写要求：8：30AM-12：15NM或9：00-12：30MN，并且手术时间必须与xx记录单一致。

六、          病区书写要求：如：普外科、妇科等。

七、          手术名称书写要求：写全称，写完整。如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。

八、          术中护理情况书写要求：

1.            体位、引流两栏内容，选择项“√”，其余划斜线。如找不到相应的栏目在其他栏内说明。如：引流部位中没有颈部引流这一项，那么前面全部划斜线，在其他栏里写“颈部引流”。

2.            皮肤栏填写:检查完成后无异常者填写“无”，有异常情况的要详细描述。

3.            标本栏填写：标本名称×数量，送冰冻者注明“已送冰冻”。送检者一栏由手术医生签名。无标本者填写“无”，送检者一栏划斜线。

4.            备注栏记录术中护理过程中发生的特殊情况。

九、          敷料、器械清点情况书写要求：

1.            清点物品必须两人核对，由巡回护士记录。

2.            清点物品必须有术前清点、术中添加、术后清点记录。清点数目不符时应在备注栏写明情况，并请手术医生签名。

3.            此两栏内容无需清点者须划斜线，不能有空格。

4.            术前清点：{dy}列是常规包敷料和器械的数量，第二列是另加包敷料和器械的数量。

5.            器械清点包括常规包内的拉钩等物品，并且分别注明“品名”和数量。

6.            如骨科手术等另加包内除常规品名以外的特殊器械清点总数并记录。

7.            术中添加：有则填写，无则划斜线。

8.            关前核对：

（1） 敷料核对方法：{dy}列泛指盆腹、膈肌、心包、膀胱等体腔关闭前清点敷料的数量；第二列是指关闭腹腔或胸腔等体腔前清点敷料数量。

（2） 器械核对方法：关闭腹腔或胸腔等体腔前清点器械的数量。

9.            关后核对：

（1） 敷料核对方法：{dy}列是指关闭腹膜或胸膜等体腔后清点敷料的数量；第二列是 指关闭筋膜后清点敷料的数量。

（2） 器械核对方法：关闭腹腔或胸腔等体腔后清点器械的数量。

十、          敷料器械清点记录原则：

1.            手术护理记录单分：《手术护理记录单（一）》和《手术护理记录单（二）》。

2.            所有手术均要清点物品。所有住院病人手术均要填写《手术护理记录单（一）》或《手术护理记录单（二）》。

3.            打开体腔的手术均要填写《手术护理记录单（一）》。如无洗手护士，则由巡回护士和手术医生清点，并在洗手护士（手术医生）栏里填写清点医生的签名。

4.            手术切口长度超过10cm以上或切口深度超过5cm以上者均须要填写《手术护理记录单（一）》。

手术室各类物品管理制度

一、             财产管理

1.           设立帐本，每年定期清点一次，要求做到帐帐相符，帐物相符。

2.           设备科记账的设备有各科组长建立自己专科的分类本，一季度核对一次，组长交接班时两人核对并签名。护士长不定期抽查，年底检查核对。

3.           各种仪器设备由专人保管，定期擦拭，保持清洁。

4.           各种仪器设备按操作规则使用，有问题及时送医修组修理，保证设备处于备用状态。贵重仪器设备设立使用登记本。

5.           外借物品需有借条为据，及时收回。贵重仪器原则上不外借，特殊情况须征得医务处或科主任同意。

6.           消耗类物品每月1-25号（二次/月）定期申请领取，并设有收发登记本，收到产品应核对名称、型号、规格、数量，检查产品的包装、有效期，记录收到产品的日期、数量及产品批号。有问题及时与申领部门联系。收发登记本定期小结，基本做到帐物相符。

7.           消耗类物品存放应根据产品特性、包装及xx要求等分类存放、按序放置，并有专人保管，定期检查使用情况。

8.           器械类由器械组保管，定期清点，注意维修和保养。

9.           敷料类由器械组负责使用情况。

10.        家具类应定点定数放置。

11.        严格执行保管制度，护士长应定期检查督促保管护士的工作情况。

二、自费消耗品及一次性植入物品管理

1.           护士长负责管理。根据实际使用情况定期清点、申领、登记、上锁保管。

2.           需使用时巡回护士向护士长领取，按使用规则操作。

3.           使用方法：

（1）           开具xx：医生确定使用，巡回护士开具《手术自费产品收费单》（骨科内固定材料由骨科医生开具），收费单写明:患者的姓名、住院号、床号、使用产品的公司、产品名称、规格型号、数量、价格、使用医生的名字、护士签名。

（2）           家属付费：将xx交于患者家属去入院处付费。一联xx（白色）由结账处留存，一联xx（黄色）由入院处负责人签字后收回。如晚上急诊手术，到急诊收费处付费，一联xx（白色）收费处留存，一联xx（黄色）有收费人签名或签工号后收回。

（3）           交回xx：家属交回一联签名的xx（黄色），同时护士核对家属手中的“预付款凭证”（此单不用收回，家属自己保存）。

（4）           打开使用：巡回护士到护士长处领取物品，三查七对后使用。将标有产品条形码、有效期等的粘纸一张粘在《植入物记录单》上或直接夹在病历中，一张粘在手术收费单反面（没有粘纸的把相关内容抄写下来）。

（5）           电脑收费：手术结束后电脑收费，主班负责检查电脑收费。将《手术自费产品收费单》交于护士长登记保管。

三、手术器械管理

（一）      普通手术器械管理

1.       手术器械一律由手术室负责请领、保管及统一提供使用。

2.       手术室负责常规手术器械订购，购置专科特殊器械应先由专科提出意见，经与手术室共同商榷后再购买。

3.       建立手术器械专柜，按专科进行分类放置，专人管理。做到标签醒目、摆放有序、造账、立册、账物相符。专管人员每周清洁整理柜内卫生及物品1次，每半年清点器械1次。

4.       手术器械包按手术所需进行器械组合，包内设器械物品基数卡，便于清点，避免丢失。

5.       择期手术器械，术前1d由器械打包护士根据手术通知单进行准备。特殊专用器械，须在通知单上注明器械的名称、规格、型号及配件，必要时术者应亲自到手术室挑选。手术室应备有一定种类、数量的急诊手术器械包，以满足急诊手术之需。每个器械包内放化学xx指示卡一块，包外贴化学指示胶带一条，以判定器械包的xx效果。

6.       严禁将手术器械拿出手术室或私自挪于他用或更换。本院医生、进修、实习医生不许私自携带手术器械在手术室使用。

7.       手术器械使用后，应彻底祛除污迹、血迹，然后烤干、上油。清洗时，注意螺纹、卡齿、隧道等部位，大部件器械应卸开清洗；归位前，检查刀、剪、凿是否锐利，配件是否齐全，轴节是否灵活，咬合是否紧密，螺丝有无松动，防止细小零件及螺丝丢失。

8.       术器械原则上不外借，确需借用时，必须经有关部门审批，并征得手术室护士长同意后，凭借条外借。原则上xx借{yt}。急诊手术器械包外借，xx于医务部组织的对外医疗抢救。

（二）       贵重(精细)手术器械管理

1.       专项建账立册，按类分放，专人管理，每季度清点器械一次。

2.       建立“使用登记本”，做好每次使用登记。使用前，由手术医生从专管护士处挑选所需之器械，并将器械种类、型号、数量写在登记本上并签名；手术医生与器械护士在术前清点、术后复核1次；术毕由器械护士清洗干净交专管护士，并销账，以防止丢失或损坏。

3.       使用时，不可用精细器械夹持粗厚物品或挪于他用、不可投掷或互相碰撞，注意保护利刃和{jd0}，不用时应用硅胶管套住器械前端，防止损坏。

4.       不宜与普通手术器械混放xx，以免压坏器械。不可与普通器械混放，以免碰损器械，{zh0}采用特制的盒(架)或单独包装、单独xx。若采用混放xx，应注明器械名称，轻拿轻放，严禁受压。严禁用火焰法对器械进行xx处理，以免损坏器械。

5.       使用完毕应尽快进行滤洗。清洗时应单独进行手工清洗或放入超声洗涤器清洗。

6.       器械一旦损坏或丢失，应及时报告护士长及专科主任，及时补充，以免影响手术开展。

7.       每月对器械进行集中保养，保证性能良好，防止生锈。

（三）       外来手术器械管理

1.       严格控制在手术室临时使用厂家手术器械，确需使用时，须由使用科室向医务部提出申请，并征得手术室同意后方可使用。

2.       厂家手术器械应相对固定，相同用途(即同类型)的手术器械限1～2家，便于使用和管理。

3.       使用厂家手术器械前，厂家应对手术医生、手术室护士进行专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。

4.       厂家人员原则上不许进人手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先完成手术室安排的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限1人。厂家人员替换时，应重新培训。

5.       厂家手术器械须在手术前一日送到手术室，并与器械打包护士共同清点，按时送xx。凡不能按时送到的，取消当次手术。

6.       手术室不负责保管厂家手术器械，手术结束后及时取走。

（四）       私人手术器械管理

1.       所有私人手术器械必须经医院同意后方可在手术室使用。

2.       建立私人手术器械专柜，手术室负责立账。私人手术器械柜门钥匙交个人保管，专管专用，护士长留一套备用钥匙。

3.       须在手术室使用的私人手术器械必须归手术室统一管理，不可随意拿出。未列入私人器械专柜的器械，不可在本院手术室内使用。

4.       私人器械每半年清点1次。

四、常用手术仪器的管理

1.       建立档案  每台仪器领回后，应把仪器的名称、生产厂家、购买时间、价格、责任人和使用科室等填写在账本上，或输入计算机管理。对随机带来的全部资料如使用说明书、操作手册、维修手册和电路图等装袋进行集中保管，便于查询维修。

2.       培训制度  一台新仪器引进后，应请销售业务员介绍仪器的性能，使每人都能熟悉仪器的使用原理，操作步骤，清洁、消毒灭菌和保养方法，并在科内反复组织学习。

3.       设操作程序卡  给每台仪器制作各自的操作程序卡，挂在仪器旁，随时提供使用操作提示。

4.       使用登记制度  把每次仪器的使用时间、运转情况、使用人员及维修情况等记录在随机保管的登记本上。

5.       消毒灭菌制度  根据仪器的消毒灭菌要求采用合适的消毒灭菌方法，如浸泡xx、高压蒸汽xx和低温气体熏蒸xx等。

6.       保管制度  由专人负责，护士长定期检查；定位放置，使用后应立即放回固定的位置，如贵重仪器室或指定的手术间。同时必须有防尘、防潮设施。

7.        保养制度  使用后应立即清洗，拆洗的配件应及时安装，防止零件遗失。检查仪器做到“三查”，即准备消毒灭菌前查、使用前查、清洁后查，发现问题及时请专业人员维修。有条件的医院可在手术室内设立简易维修室，由一名医学工程师担任仪器的定期检查和维护，及时排除使用中的故障，保证手术的顺利进行。

洁净手术室管理制度

一、手术室洁净原理

1.           引起感染的途径大致三种：

（1）       直接接触感染

（2）       患者自身的感染

（3）       浮游于空气中的xx落入伤口而引起的感染（25％的伤口感染由此引起，因此   也要注意控制带菌者出入无菌空间）

2.           手术室洁净措施：xx浮游于空气中的xx，减少由此引起的术后感染。

3.           手术室洁净的方法：

（1）       控制浮游粒子的发生量

（2）       迅速有效地排除室内已发生的浮游粒子

（3）       有效组织室外粒子进入室内÷

4.           洁净手术室标准：根据每立方中粒径大于或等于0.5ｕｍ空气灰尘粒子数的多少，洁净手术室可分为100级、10 ∞级、100 ∞级、100 ∞ 0级4种。数字越高，净化级别越低。

二、生物洁净手术室的分类

按手术有菌或无菌的程度，手术间可划分成以下5类。

1.           1类手术间  即无菌净化手术间，为6＃、7＃、8＃、9＃、10＃、15＃手术间，主要接受颅脑，心脏，脏器移植等手术。

2.           2类手术间  即无菌手术间，为2＃、4＃、13＃、15＃手术间，主要接受脾切除术，闭合性骨折切开复位术，眼内手术，甲状腺切除术等无菌手术。

3.           3类手术间  即有菌手术间，为1＃、3＃、5＃、14＃手术间，接受胃，胆囊，肝，阑尾，肾，肺等部位的手术。

4.           4类手术间  即感染手术间，为12＃手术间，主要接受阑尾穿孔手术，结核性脓肿，脓肿切开引流等手术。

5.           5类手术间  即特殊感染手术间，为11＃手术间，主要接受铜绿xx胞菌，气性坏疽杆菌，破伤风杆菌等感染的手术。

三、生物洁净室的管理

1.           感染监控室领导小组领导  小组由科室主任、护士长、器械打包护士、维修技师和感染监控护士组成，负责制定工作制度和质量标准，做到管理有章可循、质量评价有量化标准，其工作职责分别为：

（1）       科主任、护士长  主要负责成员的培训教育与环节质量跟踪。

（2）       器械组护士  负责落实物品的xx、xx。

（3）       维修技师  负责净化空调机组的检测、清洁和保养。

（4）       感染监控护士  负责手术环境、物品表面及手术人员手指的监测、结果分析、资料储存及信息上报工作。

2.           严格管理人流、物流

（1）       严格控制人员进出  一台手术参观人员不超过3人，开展特殊手术，可设录像转播进行参观。

（2）       严格着装管理要求  进入手术室半限制区和限制区的工作人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽。进入手术房的人员必须按规定戴口罩。戴帽时必须遮掩住头发，戴口罩时必须遮挡住口鼻。离开时将其放入指定位置。

（3）       手术患者带隔离帽，由交换车接送，步行者套鞋套。

（4）       严格分离洁、污流线  设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污流通道。运送患者和物品的车辆要严格区分。

（5）       进入手术室的物品要撤除运输时的外包装，进行物体表面清洁后才能进入手术房和无菌物品储存室。

（6）       严格管制手术间门户划分无菌、急诊和感染手术间。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。

3.           强化卫生清洁管理

（1）       手术室卫生工作均应采用湿式清扫，并在净化空调系统低速运行状态下进行。

（2）       手术室内物品表面、地面、墙面、车辆、和无影灯应在每日手术前用xx液，仪器表面用清水擦拭。每台手术之间只要xx手术房内污物。每日当手术房间内所有手术结束后，将手术房内能移动的物品（仪器、手术床、器械车）移开后，用xx液、清水擦拭手术室内物品表面、地面、墙面、车辆和无影灯，仪器表面用清水擦拭。每周进行彻底清洁1次。

（3）       每日用xx液清洁限制区走廊2次。

（4）       每日用xx液清洗隔离鞋，每周擦拭鞋柜。

（5）       每周对手术间的四壁、门、窗等及室内个用物进行大清扫，并用xx液擦拭墙面及其他物品表面。

（6）       接送患者采用交换车，每天清洁并更换被污染的被套。

（7）       所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。

（8）       每周清洗回风口、新风管初级过滤器，每月xx空调管道系统，定期更换过滤器。

（9）       术前1h将净化空调机开关开至低速运行状态，术前30分钟将开关调至高速运行，术毕再调回低速运行状态，以进行室内卫生清洁工作。若长时间不用的手术间，使用前除做好风口等处的清洁工作外，应提前开机3h。应急手术间、限制区内走廊的净化空调机24h处于低速运行状态，以备急诊手术和空气保洁。

（10）   严格洁污流线，避免交叉感染。

（11）   特殊感染手术，按常规要求对手术间进行特殊xx处理。

（12）   各类污物丢弃在指定的专用容器内：针头、刀片等锐器金属丢入黄色有盖锐器盒中。手套、针筒、吸引条等接触过血液体液的物品丢入黄色袋中。血纱布、棉球单独丢入黄色袋中。一次性物品外包装、生活垃圾等丢入黑色袋中。输液瓶丢入黑色袋中。

（13）   每月对洁净手术室空气、物体表面、手术人员的手进行xx培养，并将结果记录备案。

手术间管理制度

一、     每个手术间设负责护士1名，担任房长，负责其全面质量管理。

二、     建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品定位示意图以及物品基数卡，做到定位、定物、定量。   

三、     手术间内大件物品应标明房间号，定位放置，保持序号与房间号一致。

四、     手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品应按层摆放，定类、定位、定数、定卡。每天术毕由巡回护士负责物品补充、物品归位及卫生清洁，填写手术间物品检查登记本各栏内容，并签名；每周由房长负责总查，确保术中物品及时提供，防止xx物品过期。

五、     各种药品应贴有标签，每周由专职护士负责检查、更换及补充。

六、     各种电路，医用供气、供氧，空调系统等设备的运行状况，每周由专管护士负责检查、维护及检修。

七、     护士长每周对各间进行1次全面核查，并登记。