患牙的难度；

1·位置较靠后2·根管较弯曲3·磨牙四根以上4·牙根过长5·根管钙化狭窄6·患者年幼老弱，7·张口度过小

更重要的是必须让患者xx知情同意，只有知情理解同意，患者才能很配合，不理解可能造成患者的抵触不信任，平添xx难度。

我的理解我的程序

1·诊断

2·X-ray

3·评估，介绍病情，xx计划，话聊xx紧张不安情绪，进一步取得信任。

4·xx

5·开髓揭顶，

6·拔髓，10号锉初探

7·置橡皮障

8·用5·25%的次氯酸钠冲洗，再拔髓和10号8，6号锉交替使用，一为通畅，二为去髓

9·根据通畅锉的情况重新评估患牙的难易程度

10·根据X-ray和通畅锉的情况下15号锉，一般控制在16mm以下，通畅根冠上三分之一。

很多时候，我们把做根管的重点放在了预备和器械上，而忽视了根管冠端的处理，如果你开髓位置不理想，揭顶不全，根管口没处理，而直接下锉去侧根长，那你肯定进入了一个误区，

效果肯定事半功倍======根充效果不佳，时间超出，术中不爽。

根管口的打开，是RCT的重中之重，

一个小时的根管xx应该有30分钟是在做根管冠端的处理，

  11· 用NITI--protaper---sx在短于15号锉长的长度下扩锉根管冠上段

12·将冲洗器前端置于Sx到达的位置冲洗，用小力使次氯酸钠在根管内保留，据通畅锉的大小选锉一平衡力法进入根管，辅以上下提拉以进一步去根管下段内的牙髓，反复。再次冲洗后，此时，锉已达到根管跟中下1/3的位置，确定锉进入根管根管工作长度。

13·在侧工作长度时，先看开髓洞缘是否有利于锉针制动片垂直放置，可以在此时调合，或洞缘休整。

    在10号锉{jd0}辅以EDTA进入根管，测量WL，调整制动片与最稳定的状态下，记录根管WL，取下根管测量仪，以小幅度上下提拉锉，使根尖稍扩大。冲洗，测下一个根管。

根管测量仪

有人问我根管测量仪准吗，我说看你以什么作参考，是X-ray,还是手感，由于X---ray的变化性，拍片角度变化，根管口在侧方往往有时会误导，手感更不可信，据我这麽多年的经验，根管测量仪是可靠的，如果不准，多找找技术和使用方法的原因。

K锉，现在的根管预备技术里，最不可或缺的器械，NITI的使用要在根管通畅的情况下进行

EDTA我已在上篇有详尽阐述

   14·初锉，确定初锉；能到达根尖狭窄，在抽出时有紧缩的感觉的锉。

这一定不要牵强，如果10号锉能有这个感觉他就是初锉，8号有，8号就是初锉。

 人为增加初锉的直径，使一些根管造成过度预备，不利保留。【往往我们都是脑中有一个机械的记忆，上6颊根30号，这样不自然的去往上靠，一定要严格确定初锉】

15·如果确定了初锉是10号锉，一定要用15号K锉扩锉全长后再下镍钛锉。

16·主锉，比初锉大3个号的锉定为主锉。

临床上我常采用：

8号K锉初锉------------F1主锉

10号初锉---------------F2主锉

15号初锉---------------F3主锉

20号初锉---------------K锉40号

难点；粗大根管

当初锉是30号以上时，主锉难确定，我们临床上只能用40号K 锉，做主锉，用牙胶尖直径测量尺选定主牙胶尖。

现在市场上也有手动的F4  F5能弥补主锉直径不足的问题。

我的Protaer----niti锉

17·15号锉通畅全长后，牙根短粗的根管，可以Sx直接到根长WL,F1达WL,根据主锉预备至F2 F3

常规；

Sx预备根管冠1/3，S1达WL,F1到WL,据主锉选择F2 F3

一般情况我一定用S1因为他直径0·185，S2 ,F1直径0·20这样锉针有一个很好的过度，有利于保护锉针，和根管成型。

注意；所有的器械的进入都必须辅以EDTA,每次锉完，一定用次氯酸钠，总是保持根管是湿润的。

18·超声冲洗

我只在再xx的病例和慢性感染的病例中应用，我认为牙髓炎的病例通过机械预备和EDTA，次氯酸钠的应用可以达到清理，清洁根管壁的作用。

临床我用的超声，上篇中我已经有详尽的介绍

19·主牙胶尖

ISO允许锉针直径最多有·02的误差，牙胶尖有·04的误差，这样即使我们xx用新的器械，标准的预备也可能主锉和主牙胶尖之间有一定的误差，当然，牙胶尖的误差纪律大一点。

所以我们需要有一个牙胶尖直径测量尺，

这样很好的限制了牙胶尖的根尖直径，使正确预备的根尖固位区和根充档与牙胶尖更紧密的贴合，更严密的封闭根尖狭窄。

够说明问题吧，是不是应该拥有

20·必兰麻糊剂

在侧方加压时，我一定稍微多放一点点【相对】我认为99%的牙胶尖1%的糊剂是很难达到的，所以稍微多一点从某种意义上将更有利于三维充满

怎样使糊剂在根管内分布更均匀，理论上超声能使糊剂分布最均匀

但临床上我们更常用的是螺旋和纸尖

21·干燥根管

这一定用纸尖，尽量要在试完主尖之后在干燥，以保证牙胶尖在湿润的情况下顺利进入整个工作长度。

21·侧方加压法充填

主尖{jd0}5-6mm处蘸糊剂，缓慢进入根管整个WL，

{dy}根侧压一定要进入的够深度，一般要求到据根尖1mm，加到{zh1}一根牙胶尖据根管口2mm位置，粗大锥形携热器加热加压除去多余牙胶尖与根管口下1mm

侧压针的选择

我更喜欢用两根侧压，一根镍钛的用于根管下段加压，一根不锈钢的，用于根管上段的加压

这是镍钛侧压器

不锈钢侧压应用很普遍，很多人都喜欢用。但不锈钢侧压存在一定问题，包括1·插入根管深度不足，尤其在弯曲根管造成根尖加压不足2·刚性太强，在根尖加压力量大易造成根裂，3·易造成压力分布不均。

镍钛侧压在弯曲根管充填时1·可以插入根管更深部位，压力分布也更均匀，2·但加压上部时刚性不足易弯曲

在侧压加到位时，一定要停留15S，为辅尖保留出间隙，使辅尖一定要到位。

热牙胶充填

镍钛器械专用电动马达

       镍钛PROTAPER

大锥度牙胶尖

做热牙胶充填时，用纸尖蘸少许糊剂于根管，{zh0}使糊剂不接触根管上段，以防影响热牙胶加压时起润滑作用带出牙胶

我觉得根尖区有侧枝压出来的是糊剂而不是牙胶，所以一定要在根尖区有糊剂

热牙胶过程

1·先将System-B的携热头进入根管4-5mm处，用制动片标记位置，同时将垂直加压器放入根管标记长度。

2·测量好主牙胶尖直径后，缓缓放入根管

3·System-B烫去根管口以上部分，以防带出牙胶尖，大号加压器加压一下。

4·System-B在200度进入根管，4S内推进至标记处，到标记处后停止加热，8S后加热1S拿出，迅速用标记长度的小号加压器加压。

5·当{dy}次加压不能加压至标记处时，时间不要超过4S，停8S后，加热1S后取出，用中号垂直加压器加压，再一次System-B4S，至标记处，停8S，加热1S小号加压器加压。

6·将热牙胶加热至200度，将热牙胶的头置于根管牙胶尖处，不要过多，迅速用小号垂直加压器加压，二次打入热牙胶至中上段，用中号加压器加压，三次打入热牙胶至根管口下1mm，大号加压器加压。

                      附一些我的病历

根管xx的知识太多，根管xx太复杂了，有太多的东西要学习，掌握，应用，理解，

                                                                                 刘宝生

                                              10·1·23