时间

住院第1天

住院第2-6天

（术前准备日）

住院第3-7天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□     询问病史，体格检查，完善病历

□     开检查、化验单

□     上级医生查房与手术前评估

□     上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案

□     疑难病例需要全科讨论

□     改善一般情况，完善术前准备

□     请相应科室会诊

□     完成病历书写

□     向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书

□     手术

□     完成手术记录、xx记录和术后当天的病程记录

□     上级医师查房

□     开术后医嘱

□     向患者及家属交代病情及术后注意事项

□     确定有无xx、手术并发症

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     普通外科护理常规

□     二级护理

□     饮食：按病情

□     制酸剂口服

临时医嘱：

□     血常规、尿常规、大便常规＋潜血

□     肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查

□     胃镜、腹部超声、上消化道钡剂造影

□     心电图、胸部正位片         

□     肺功能测定和超声心动图（必要时）

长期医嘱：

□     同前

□     至术前全停

临时医嘱：

□     既往基础用药临时下达

□     拟明日在硬膜外xx或全麻下行◎胃大部切除术◎迷走神经切断加胃窦切除术◎胃空肠吻合加迷走神经切断术

□     今日流食，术前禁食水

□     明晨留置胃管

□     幽门梗阻者术前三天留置胃管温盐水洗胃

□     明晨留置尿管

□     常规皮肤准备

□     术前xx辅助药

□     预防性xxxx

长期医嘱：

□     今日在硬膜外xx或全麻下行◎胃大部切除术◎迷走神经切断加胃窦切除术◎胃空肠吻合加迷走神经切断术

□     普通外科术后常规护理

□     一级护理

□     禁食、水

□     记24小时出入量

□     留置胃管、胃肠减压、记量

□     腹腔引流记量、尿管接袋记量

□     静脉予以H₂受体阻断剂或PPI抑制剂

临时医嘱：

□     术后急查肝肾功能、血常规

□     心电监护、吸氧

□     xxxx、补液

□     其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□     环境介绍、护理评估

□     制定护理计划

□     静脉取血（明晨取血）

□     指导病人到相关科室进行检查

□     饮食、心理、生活指导

□     服药指导

□     饮食、心理指导

□     静脉xx

□     术前指导

□     术前准备：备皮、肠道准备等

□     告知患者及家属术前流程及注意事项

□     术前手术物品准备

□     清洁肠道、保留胃管、尿管

□     术后密切观察患者情况

□     术后心理、生活护理

□     疼痛护理及镇痛泵使用

□     留置管道护理及指导

□     记录24小时出入量

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-8天

（术后第1日）

住院第5-9天

（术后第2日）

住院第6-10天

（术后第3日）

主

要

诊

疗

工

作

□     上级医师查房

□     注意观察生命体征

□     观察胃管、腹腔引流量及性状

□     观察肠功能恢复情况

□     观察切口情况

□     评估辅助检查结果

□     完成常规病历书写

□     上级医师查房

□     注意胃管、腹腔引流量及性状

□     注意观察体温、血压等生命体征

□     观察肠功能恢复情况

□     观察切口情况

□     完成常规病历书写

□     上级医师查房

□     住院医师完成病历书写

□     注意病情变化、引流量

□     注意观察体温、血压等

□     根据引流情况明确是否拔除引流管

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     普通外科术后常规护理

□     一级护理

□     禁食、水

□     记24小时出入量

□     留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量

□     腹腔引流记量及护理

□     尿管接袋记量

□     会阴擦洗

□     心电监护、吸氧

□     补液

临时医嘱：

□     切口换药

长期医嘱：

□     普通外科术后常规护理

□     一级护理

□     禁食、水

□     记24小时出入量

□     留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除）

□     腹腔引流记量

□     尿管接袋记量（视情况早期拔除）

□     心电监护、吸氧

□     补液

临时医嘱：

□     视情况早期拔除胃管、尿管

长期医嘱：

□     普通外科术后常规护理

□     一～二级护理

□     禁食、水

□     停引流记量

□     停尿管接袋记量

□     停胃肠减压、胃管记量

□     测BP、P

□     补液

临时医嘱：

□     切口换药

□     复查血常规、肝肾功能、电解质

□     拔除胃管、尿管（酌情）

主要护理

工作

□     体位：协助改变体位、取斜坡卧位

□     密切观察患者病情变化

□     观察胃肠功能恢复情况

□     留置管道护理及指导

□     生活、心理护理

□     记录24小时出入量

□     疼痛护理指导

□     营养支持护理

□     体位：协助改变体位、取斜坡卧位或半坐卧位

□     密切观察患者病情变化

□     观察胃肠功能恢复情况

□     留置管道护理及指导

□     生活、心理护理

□     记录24小时出入量

□     疼痛护理指导

□     营养支持护理

□     活动：斜坡卧位，协助下地活动

□     密切观察患者病情变化，

□     静脉取血

□     心理支持、饮食指导、协助生活护理

□     按医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管

□     营养支持护理

病情变异记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

时间

住院第7-12天

（术后第4-5日）

住院第9-13天

（术后第6日）

住院第10-18天

（术后第7-11日，出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□     上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染

□     住院医师完成病历书写

□     根据肠功能恢复情况，逐步恢复到流质饮食、减少补液

□     注意观察体温、血压等

□     上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染

□     完成日常病程纪录

□     上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□     通知患者及其家属出院

□     向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

□     完成出院记录、病案首页、出院证明书

□     将“出院小结”的副本交给患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     普通外科术后常规护理

□     二级护理

□     清流半量

□     补液

临时医嘱：

□     伤口换药

长期医嘱：

□     普通外科术后常规护理

□     二级护理

□     半流

临时医嘱：

□     复查血常规、电解质、肝肾功能

临时医嘱：

□     根据病人全身状况决定检查项目

□     拆线、换药

□     出院带药

主要

护理

工作

□     观察患者病情变化

□     心理支持、饮食指导、协助生活护理

□     营养支持护理

□     留置深静脉导管护理

□     指导半流质饮食

□     观察患者生命体征、伤口敷料、腹部体征

□     协助生活护理

□     按医嘱拔除深静脉导管

□     静脉取血

□     按二级护理常规护理

□     指导对疾病的认识及日常保健

□     指导按时服药

□     指导作息、饮食及活动

□     指导复诊时间

□     指导办理出院手续、结账等事项

□     进行出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名