代理人和病历很可能是投保告知中的陷阱


之所以很多处于理赔纠纷中的投保人觉得冤枉,是因为很多人并不是主观故意隐瞒,而是因为很多客观因素导致未能如实告知。

      大多投保人不知道到底哪些项目需要如实告知,在非专业人士的眼里,很多事情与保险保障内容没有联系。同时,除去这些自身原因,有些保险代理人出于业绩考虑,也会对投保人产生误导。在已发生的纠纷中,作为保险理赔重要依据的病历也是根源之一,这个本来是医生诊断参考的记录书,却成了保险理赔的第三方证据。

      过失性未告知不会一律拒赔

      某保险公司理赔部负责人阎先生告诉理财周报记者,根据保险法规定,如果隐瞒的病情与出险发病有直接关系,并且投保时隐瞒的情况影响到保费计算或承保与否,那么才会认定投保人未履行如实告知义务,保险公司才有权力拒赔或解约。

      泰康人寿北京分公司业务管理部资深核赔师程旸也表示,"客户对医学和保险知识相对缺乏,对自己身体状况也难以准确判断。所以不能苛求投保人在投保时知无不言,言无不尽。如果未告知内容与出险事故之间没有明显联系,就不会对理赔产生太多影响。"

      阎先生告诉记者他参与经办的一个案例。毕女士一年前曾购长期寿险,并附加重大疾病险和住院补贴,年保费4000元左右。一年之后,毕女士因为甲状腺肿瘤开刀住院,一个多月后又查出罹患子宫颈癌,然后一并申请理赔。核赔过程中,保险公司发现毕女士在投保时已经患有甲状腺肿瘤,但并未告知。考虑到甲状腺肿瘤属于良性肿瘤,且发病几率较高,所以保险公司认定毕女士过失隐瞒。而二次核保的结论是,如果当初毕女士告知该症状,保险公司也不会拒保,但会针对甲状腺疾病进行加费或免责,对于子宫颈癌的承保有效。最终结果是甲状腺疾病拒赔,并列入免责范围,对子宫颈癌赔付10万元人民币,并豁免该保单今后所有保费。

      "理赔是一个综合性工作,更要关注人性化因素。"阎先生告诉记者,"进行理赔时必须综合考虑各方利益,包括投保人的实际情况、社会影响、企业形象等。现在许多保险公司设立基金会或是参与捐款,但是我觉得如果能够将钱更多地用于赔付,那么对于投保人、对于公司、对于社会,可能收益会更大。"

      代理人误导害己害人

      除去自身原因,投保人在填写健康告知书时,还易受到保险代理人的误导。

      对保险公司来说,健康告知书是判断是否承保或者增加保费的重要依据。如果被保险人身体状况较差,可能会做出拒保或者要求增加保费的决定。个别保险代理人出于业绩考虑,有时会建议投保人对一些疾病进行隐瞒。

      2007年1月,窦某从某保险公司购买了一份附加住院保障津贴险及住院医疗险的健康险,投保告知无异常,保单正常承保。2007年4月,被保险人窦某因高血压及颈椎病住院xx,并随即向保险公司提出理赔申请。

      保险公司经调查发现,窦某投保前有高血压病史,且规律服药xx,因此做出投保时未告知既往病史,保单解约,理赔拒付处理的决定。

      窦某解释说,自己虽患高血压但一直没有住院,便认为不需要书面告知,但已对代理人进行了口头告知。保险公司经与代理人核实,代理人承认出于业绩考虑,故意帮客户隐瞒了既往病史。保险公司于是对该代理人进行了处罚,但拒绝理赔的事实已经无法改变。

      程旸表示,填投保单时要仔细阅读条款,不明白的地方要问清楚。如果对代理人的解释感觉不满意,可以进一步到公司了解和咨询,不要盲目在保险合同上签字。对代理人提出的隐瞒病情等明显违反如实告知义务的建议,更是要坚决拒绝,否则理赔中受害的是自己。

      检查病历有助减少麻烦

      无论是寿险还是健康险,在出险后的核赔过程中,医院提供的病历、xx方案等资料都是非常重要的证据,因此,医院也成了如实告知问题中重要一方。

      由于病人对于疾病专业知识并不了解,同时对医生充满信任,质疑病历者凤毛麟角。即使发现病历中的问题,想要改动也绝非易事。但由于病历书写失误造成投保人无法正常理赔的案例却不在少数。这种情况下,投保人只能哑巴吃黄连。

      一边是有问题的病历得不到修改,一边却是有关系的投保人可以随意出具病历错误证明。阎先生告诉记者,他曾经办过这样的案例。一位投保人在投保一年后出险,理赔部在核赔时发现其病历中明确记载"患病3年",且陈述人就是投保人,故以投保人未如实告知拒赔。但是投保人随后又提供了一张由该医院医务科出具的证明,证明其病例中的"3年"是医生误写,实际情况为"2年"。即使患病期为两年,仍然是在投保以前,所以保险公司仍然拒赔。没想到,不久后投保人又出示了一张该医院行政办公室的证明,说明其患病期为"1年"。在核赔人员多次询问下,医院相关人士不得不私下承认该投保人与医院高层颇有渊源,所以医务科和办公室才会被迫为其出具证明。

      资深医疗工作者陈女士告诉记者,如果病人与医生比较熟悉,医生在填写病历前都会询问病人是否购买了商业保险,大概条款怎样。在掌握这些情况后再填写病历,使得病历内容能够"符合"保险合同中的相关规定。

      平安人寿北京分公司两核管理部经理姚斌提醒投保人,如实告知义务并不xx于身体状况,还包括被保险人的年龄、职业、工作单位等基本情况。这些情况均影响到保险公司对客户风险的判断,并最终影响到决定是否承保。