2005年欧洲心脏病学会（ESC）指南中关于慢性心力衰竭（CHF）的xx分为xx及非xxxx。xxxx包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、xx剂、β-受体阻滞剂、醛固酮（Aldo）抑制剂、强心甙、血管扩张剂、正性肌力xx、抗凝、抗心律失常等。非xxxx包括吸氧、血管重建（介入或冠状动脉旁路移植术）、外科手术（二尖瓣修补等）、双心室起搏(CRT)、自动复律除颤器（ICD）、心脏移植、心室辅助装置、人工心脏、超滤、血液透析。CHF的xxxx中，以改善血流动力学为主的xx有洋地黄、xx剂、血管扩张剂、b受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。以改善神经体液调节为主的xx有ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、b-受体阻滞剂和Aldo拮抗剂。
目前国际上推荐的CHFxxxx是首先使用ACEI，并滴定到靶剂量，然后加用b-受体阻滞剂，滴定到靶剂量。b-受体阻滞剂是在ACEI滴定到靶剂量之后才加用的。然而，这种用药顺序并没有循证医学的证据。一般情况下，医生认为CHF时先用ACEIxxx。因为ACEI首先获得关于CHF并发症和死亡率的临床试验证据，所以ACEI被首先作为CHF的常规xx，b-受体阻滞剂总是在ACEI的基础上使用。但没有证据显示这是{zh0}的用药顺序，而且也没有试验研究CHF时首先用ACEI还是首先用b-受体阻滞剂哪个更好？目前临床实践中，60％的患者在用ACEI（大部分患者未用到理想剂量），34％的患者在用b-受体阻滞剂（多数患者用药剂量低于指南推荐剂量），超过75岁的CHF患者接受b-受体阻滞剂xx的不足20％。在ACEI达到靶剂量、甚至还没有达到靶剂量时，许多CHF患者，特别是老年患者，常常不能耐受b-受体阻滞剂，尤其是目标剂量的b-受体阻滞剂。与第二种xx，如b-受体阻滞剂相比较，首先被采纳的xx，如ACEI就有更好的机会能够长期使用，并能滴定到靶剂量。这就是说，无论先用二者中的哪一个，后用的药的剂量都会受到影响。
CIBIS III是{dy}个大型、前瞻对比研究CHFxx中首先使用b-受体阻滞剂和首先使用ACEI对临床预后影响的研究。20个国家的128所医院参加，入选1010例CHF患者，年龄≥65岁，NYHA II-III级，LVEF≤35％，事先未用b-受体阻滞剂及ACEIxx，CHF病情稳定至少7天。研究假设：先用比索洛尔方案的疗效不劣于先用依那普利方案。入选患者被随机分为两组，先接受比索洛尔（目标剂量10mg qd）或依那普利（目标剂量10mg bid）单药xx6个月，然后联合使用这两种xx18个月。一级终点：全因死亡和各种原因的住院。试验结果：1.单药xx6月，一级终点二组无差异。2 .xx1年后死亡率统计：不论6月或1年均显示比索洛尔组有提高生存率的趋势。结论：1. 二组xx效益、安全性无显著差异。2. 比索洛尔组在用药初期有心力衰竭住院率增加趋势。3.比索洛尔组显示有提高生存率趋势。
CIBIS III的结果带给我们的思考：1.在CHF的单药xx中，b-受体阻滞剂可能比ACEI更有效。因为ACEI在使用xx剂地高辛基础上降低死亡率20-25％，b-受体阻滞剂在ACEI的基础上可再降低死亡率34-35％（CIBIS Ⅱ、MERIT-HF、COPERNICUS）。2 .新近诊断的CHF，在诊断后的{dy}个月死亡率很高，大部分是由于心脏猝死；心力衰竭早期和轻度心力衰竭患者中，心脏猝死是最常见的死亡原因，相比于ACEI，b-受体阻滞剂可更显著地降低猝死危险。3.有证据表明b-受体阻滞剂在心力衰竭病人中具有肾脏保护作用，b-受体阻滞剂预处理可减少肾功能的恶化，而肾功能恶化的副作用经常可以在使用ACEI的过程中观察到。4. 血管紧张素Ⅱ逃逸有害，提示预后不好；b-受体阻滞剂抑制肾素释放，因此不仅抑制交感神经系统而且也抑制RAAS；b-受体阻滞ACEI联合用药比单用ACEI更能有效地抑制血管紧张素Ⅱ的浓度；使用b-受体阻滞剂没有血管紧张素Ⅱ逃逸；逃逸早期即可发生，应早期开始b-受体阻滞剂xx。5 .心力衰竭时交感神经xx早于RAASxx，因此，从病理生理观点来讲首先使用b-受体阻滞剂更合适。6 .交感神经xx可促进以下病理的进展：早期心力衰竭进展、病理性左室重构、肾素-血管紧张素系统xx、心脏猝死及所有原因死亡。
总结以上，首先使用b-受体阻滞剂可能获益的解释是：1. b-受体阻滞剂xxCHF可能较ACEI获益程度更大（20-25％ vs 34-35％）。2. b-受体阻滞剂降低CHF早期心脏猝死较ACEI更有效 （20％ vs 44％）。3.b-受体阻滞剂对肾脏的有利作用。4.b-受体阻滞剂减少ACEI后血管紧张素II逃逸。5.CHF时交感xx可能早于RAAS。
在循证医学时代，首先使用b-受体阻滞剂可能获益除了病理生理学的依据，在临床试验上也有依据，这包括CARMEN研究和Perindopril or carvedilol first in CHF研究。CARMEN试验的目的是评价单用卡维地洛或卡维地洛ACEI联合用药与单用ACEI对轻度心力衰竭患者左室重构和心功能的疗效、安全性及耐受性研究。入选572名轻度心力衰竭患者，均接受xx剂、地高辛和硝酸盐xxxx，将患者随机分为3组：卡维地洛组、卡维地洛ACEI组与ACEI组，随访18个月，主要观察指标是左室收缩末容量指数（LVESVI）和左室射血分数（LVEF）。结果：1.卡维地洛ACEI联合用药可明显抑制左室重构和改善心功能。2 .接受卡维地洛xx的心力衰竭患者，无论是单药xx还是联合使用依那普利，均显示可以逆转左室重构，这种作用在单用依那普利组未看到。3. 3组在安全性和耐受性方面相似。4. 在xx剂量下，卡维地洛和依那普利的耐受性没有明显区别。CARMEN研究对临床的启示：1.心力衰竭时在开始使用ACEI前使用卡维地洛安全并且可以逆转左室重构。2. CARMEN研究结果进一步发展了xx指南并且提供了另一个信息，即在轻度心力衰竭患者中不要延误联合使用ACEI卡维地洛。
Perindopril or carvedilol first in CHF研究是单中心、前瞻性、随机、开放性的研究。入选的患者年龄在18-70岁，新近诊断的由特发性扩张性心肌病导致的心力衰竭，NYHA Ⅱ或Ⅲ级，LVEF<40％，均采用了xx剂和地高辛xx。患者被随机分别首先使用ACEI：培哚普利（目标剂量8mg 1/日，n=40）和首先使用b-受体阻滞剂：卡维地洛（目标剂量25mg 2/日，n=38），两种药滴定到{zd0}耐受剂量：SBP保持在>85mmHg；没有眩晕也没有直立性低血压。经过6月的单药xx，卡维地洛加到首先使用ACEI组，培哚普利加到首先使用b-受体阻滞剂组，再经过6个月的联合xx观察NYHA分级和左室功能。结果显示：在ACEI之前首先使用b-受体阻滞剂组（卡维地洛）， 1.可耐受更高剂量的卡维地洛（43 vs 33 mg, p=0.03）。2 .更好地提高NYHA分级和心功能。可能的解释是1.在首先使用b-受体阻滞剂组，由于b-受体阻滞剂能使用到较高的剂量因而能改善血流动力学和症状。2.在新近诊断的心力衰竭中b-受体阻滞剂xx较ACEI更有效。
CIBIS III 改变了传统的用药顺序，证明在轻中度CHF及早首先使用比索洛尔同样安全、有效，有利于个体化用药选择；首先使用比索洛尔有利于b-受体阻滞剂剂量的递增，可能有重要的潜在意义；首先使用比索洛尔提高生存率的趋势值得深入研究。CIBIS III的结果给CHF的初始xx---使用依那普利还是比索洛尔一个自由选择的机会，这取决于每个临床医生对不同患者个体病情的判断。
1．柯元南教授：CIBIS III结果公布后引起了很大震动，有两点体会：1初看先用什么无所谓，但先用哪个，哪个剂量就能用足，就是说，先用b-受体阻滞剂，则b-受体阻滞剂的剂量就可以用的较大；如果先用ACEI，则ACEI的剂量就可以用的较大。从CIBIS III结果看，先用b-受体阻滞剂的结果好于ACEI。我同意胡教授的解释，在稳定CHF中，交感神经的xx是占主要的，心力衰竭加重过程中，交感神经的xx也是主要的。CIBIS III试验中，EF<28％，先用b-受体阻滞剂效果更好，说明交感兴奋对心功能的影响更大，提示抑制交感兴奋，病人获益更大；另外心率偏快的应先用b-受体阻滞剂。
胡大一教授回答：（1）临床医生在实践中可以宽松的选择，先选b受体阻滞剂或ACEI或b-受体阻滞剂ACEI同时用都可以。本试验未设b-受体阻滞剂ACEI组很遗憾，但任何试验只能解释部分问题，不可能解释所有问题。（2）b-受体阻滞剂是一个传统的抗高血压xx，水溶性的阿替洛尔主要xx高血压，在心肌梗死的二级预防和CHFxx中缺乏证据。其实更早的脂溶性b-受体阻滞剂--普萘洛尔，在心肌梗死的二级预防中有试验证据，但因副作用，目前使用的少。其它脂溶性b-受体阻滞剂：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔，这三个药在CHFxx中有充分证据。美托洛尔用于CHFxx要选缓释剂型。
3．沈潞华教授：CIBIS III结果公布后，为CHF的xx提供了新的方向。但在实践中医生在使用b-受体阻滞剂时老是有顾虑，另外就是先用哪一个的问题。CARMEN试验的结果是在2-3年前公布的，试验结果提示：两组差别不大，但6个月后卡维地洛疗效有大于ACEI的趋势。临床试验距临床实践还有一段距离，CIBIS III是26周时开始联合用药，但临床实践需结合病人情况。有2个问题：（1）交感神经兴奋在心力衰竭中起很大作用，但并不是说先交感兴奋，后RASS兴奋，两个同时兴奋更多见。ACEI的使用是只要没有ACEI的禁忌症就可用，而所有指南上均说b-受体阻滞剂要在病情稳定后再使用，包括本试验。所以说b-受体阻滞剂要早期使用，早到什么时候？（2）ACEI对肾脏有保护作用，不太理解b-受体阻滞剂对肾脏的保护作用？
胡大一教授回答：（1）先说肾保护。b-受体阻滞剂对肾脏的保护作用是指对心力衰竭伴肾功能衰竭患者用药过程中的作用。ACEI对肾的保护作用是公认的，但在心力衰竭中发生肾功能障碍，肌酐水平明显增高时，ACEI不太好用时，使用b-受体阻滞剂对CHF患者的相对危险性更小，这是对试验的后分析得出的。（2）不管是ACEI还是b-受体阻滞剂，xx剂都是首要的，没有水钠储留就可以使用。CHF发xx展过程中，交感的xx早于RASSxx。
吴学思教授回答：临床中使用b-受体阻滞剂一定是（1）没有水钠储留（2）病情稳定。早期使用可以挽救更多的人，临床中我们并不是等到ACEI用到靶剂量才加b-受体阻滞剂。总之，b-受体阻滞剂早用比晚用好，大剂量比小剂量好，尽早使用b-受体阻滞剂，不能等ACEI用到{zd0}，尽量在住院期间用上b-受体阻滞剂，哪怕是用上小剂量，以后每半月在门诊复查，也不会耽误病情。
|
郑重声明：资讯 【慢性心力衰竭xx应该先用什么？--β受体阻滞剂还是ACE抑制剂_善乃物之 ...】由 发布，版权归原作者及其所在单位，其原创性以及文中陈述文字和内容未经(企业库qiyeku.com)证实，请读者仅作参考，并请自行核实相关内容。若本文有侵犯到您的版权， 请你提供相关证明及申请并与我们联系（qiyeku # qq.com）或【在线投诉】，我们审核后将会尽快处理。
—— 相关资讯 ——
