肾移植术后血清铁参数与患者贫血的关系

谭三勤1.2，范自力3，姚晨姣3，谢熠4

0　引　　言

　　肾移植患者术后随着肾功能的恢复，贫血逐渐得以纠正，影响其贫血纠正的因素很多，微量元素铁作为红细胞生成的原料之一，对肾移植患者贫血的纠正必然有着重要的影响。近年来，国外已有一些对肾移植后微量元素铁变化的研究，但国内这方面的研究很少。本文拟通过对中南大学湘雅三医院移植中心肾移植术后患者早期铁参数的连续监测，观察肾移植后铁的变化规律及其对患者贫血纠正的影响。

1　对象和方法

　　设计：病例对比观察。

　　单位：中南大学湘雅三医院移植中心。

　　对象：共收集于2005-05／12在湘雅三医院移植中心行肾移植的患者20例，男14例，女6例，年龄25～52岁，平均34岁。根据血清铁蛋白值将20例肾移植患者分为两组，铁正常组(血清铁蛋白≥100μg／L)11例及低铁组(血清铁蛋白＜100μg／L)9例。引起肾功能不全的原因：慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病4例，多囊肾3例，肾盂肾炎1例，间质性肾炎1例，肾淀粉样变1例。

　　贫血标准：成年男性血红蛋白＜120g／L，成年女性血红蛋白＜110g／L即为贫血；血红蛋白＞90g／L为轻度贫血，60～90g／L为中度贫血，血红蛋白＜60g／L为重度贫血。伴有轻度贫血者3例，中度贫血12例，重度贫血5例，平均血红蛋白水平71g／L(60～94g／L)。所有患者对xx方案及实验均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。

　　设计、实施、评估者：设计、实施、评估均为本文作者，未采用盲法评估。

　　方法：

　　试验方法：肾移植患者术后3，5，7d，2，3，4周测定血清铁蛋白、血清转铁蛋白、血清铁和血红蛋白。所有患者在术后1个月内未予铁剂xx。

　　测定方法：

　　转铁蛋白测定：采用上海明华体外诊断试剂有限公司提供的转铁蛋白试剂盒，免疫浊度法测定，行双管对照。正常转铁蛋白参考值：2.20～4.00g／L。

　　血清铁蛋白检测：用上海太阳生物技术公司提供的人血清铁蛋白定量酶联免疫分析试剂盒，酶联免疫法测定。正常血清铁蛋白参考值： 15～200μg／L。

　　血红蛋白、血清铁检测：按标准实验室方法由中南大学湘雅三医院检验科常规测定。正常血红蛋白参考值： 女性110～140g／L， 男性120～150g／L。

　　主要观察指标：两组患者肾移植后铁参数变化及贫血的改善情况。

　　统计学分析：由{dy}作者应用SPSS 10.0 for Windows软件进行数据处理，计量资料均数以±表示，采用t检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

2　结　　果

2.1　参与者数量分析　纳入肾移植患者20例，铁正常组11例，低铁组9例，全部进入结果分析，无脱落。

2.2　两组患者肾移植后铁参数变化及贫血的改善情况　见表1。

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　　如表1所示，低铁组患者肾移植术后3d、2，3，4周血清铁、血清铁蛋白含量均显著低于铁正常组(P＜0.05～0.01)。低铁组患者肾移植术后4周血红蛋白含量显著低于铁正常组(P＜0.01)。追踪观察发现，低铁组患者贫血纠正均在术后10周后；而移植后体内铁代谢正常且没有出现排斥反应的患者贫血平均在术后第4周左右恢复正常，而体内铁正常出现排斥反应的患者贫血平均在术后第8周左右恢复正常。低铁组患者血红蛋白纠正时间显著长于铁正常组[(11.6±1.5，4.8±1.2)周(P＜0.01)]。

3　讨　　论

　　关于肾移植后铁缺乏的诊断标准，Renoult等认为，血清铁蛋白值易受炎症影响，应选用血清铁和TS才能准确判断铁缺乏情况，并提出血清铁低于0.6mg／L(即10.7μmol／L)和TS低于20％为铁缺乏的诊断标准。Miles等也通过线性回归分析认为，血清铁是肾移植术后诊断铁缺乏和对贫血预测的惟一可靠指标。但作者认为血清铁蛋白值虽然易受炎症影响，但炎症控制后可迅速恢复原有水平，并不影响其对铁缺乏的判断；而TS波动较大，无法准确反映体内铁的变化。因此作者建议，国内新近肾移植患者血清铁蛋白低于100μg／L， 就应考虑铁缺乏，如同时伴有血清铁低于10μmol／L，或TS低于20％，则诊断的准确率更高。本文以血清铁蛋白低于100μg／L诊断为铁缺乏为标准，将20例肾移植患者分为两组：铁正常组及低铁组，这也与目前国外大多数学者认为，血清铁蛋白能比较准确、方便地反映体内铁贮存情况，新近肾移植患者血清铁蛋白低于80μg／L或100μg／L就可诊断铁缺乏的标准一致。

　　本文结果显示，低铁组患者移植后4周平均血红蛋白为(85.67±18.45) g／L，铁正常组移植后4周平均血红蛋白为(107.09±10.00)g／L，两组相比有显著性差异(P＜0.01)。追踪观察发现，低铁组血红蛋白升高缓慢，贫血纠正时间为(11.6±1.5)周，而铁正常组的血红蛋白水平在肾移植后迅速升高，移植后体内铁正常没有出现排斥反应的患者的血象在等3周开始接近正常，贫血平均在第4周左右恢复正常，贫血纠正时间为(4.8±1.2)周，两组比较差异显著(P＜0.01)，低铁组贫血纠正时间比铁正常组显著延长，与文献结果报道相似，只是低铁组贫血纠正时间稍短。黄俊等报道了低铁组患者在补铁后，血红蛋白水平迅速升高，其贫血纠正时间与铁正常组无显著性差异。可见，铁缺乏是肾移植患者术后贫血延迟纠正的重要原因。对于肾功能正常的肾移植患者，影响贫血纠正的因素主要有两个：血清促红细胞生成素水平和体内储铁水平。血清促红细胞生成素水平对肾移植患者贫血纠正的影响：一部分学者认为贫血的纠正与血中促红细胞生成素浓度有关，低的促红细胞生成素水平可影响贫血的纠正；而另一部分学者认为肾移植患者仅需非常低的促红细胞生成素水平就可纠正贫血，贫血的改善不受促红细胞生成素变化的影响，呈稳步上升趋势。大多数学者认为，体内储铁水平是影响患者贫血纠正的重要因素，铁缺乏在肾移植患者中较常见，且可影响患者贫血的纠正，甚至引起缺铁性贫血。分析肾移植患者缺铁的原因，Teruel等和Beshara等研究认为肾移植术后随着血红蛋白上升，铁利用增加，引起体内储铁迅速下降，而易引起缺铁。作者认为铁缺乏的原因，可能与低蛋白饮食和血透时失铁、肾移植术前使用重组人促红细胞生成素及术后由于诊断xx和血红蛋白上升大量耗铁有关。至于肾移植患者铁缺乏的真正原因有待进一步研究。

　　国内外研究认为，慢性肾功能衰竭患者使用重组人促红细胞生成素时，还需口服或静脉补铁。因为慢性肾衰患者使用重组人促红细胞生成素后，随着血红蛋白上升、红细胞增加，体内铁储备很快耗尽，而造成铁缺乏，进而影响重组人促红细胞生成素疗效和患者贫血的纠正，故建议同时补铁。同理，肾衰患者肾移植后，随着肾功能恢复，体内抑制骨髓造血功能的毒素迅速被xx，移植肾分泌促红细胞生成素，可使患者的血红蛋白迅速升高，必然也会引起体内铁储备的大量消耗，甚至引起铁缺乏而影响贫血的进一步纠正。补铁可帮助铁缺乏者迅速纠正贫血，并防止小细胞低色素性贫血的发生，对于血清铁蛋白低于60μg／L的严重铁缺乏者更应及时补铁；但Renoult等研究发现，补铁的肾移植患者红细胞增多症发生率(38％)比不补铁的患者红细胞增多症发生率(98％)高(P＜0.01)。Kessler等研究认为，肾移植术后体内缺铁可能会限制机体红细胞系的反应，并避免异常红细胞生成，而不适当的补铁则可致红细胞比容异常增高，易患红细胞增多症。Renoult等还发现，血红蛋白低于100g／L者补铁后无一例发展为红细胞增多症。因此补铁的方法显得尤为重要，国外曾主张按血清铁蛋白水平变化进行补铁，在患者贫血纠正后还继续补铁，直至血清铁蛋白水平正常。作者认为补铁xx于有中重度贫血(术后第3天血红蛋白≤90g／L)的肾移植患者，并把贫血纠正作为停止补铁的指标。因此，补铁组患者在口服补铁xx期间，每周监测血红蛋白水平，待其贫血得以纠正后就及时停止补铁。

　　总之，铁是影响肾移植患者术后贫血改善的一个重要因素，而血清铁蛋白又是反映体内铁贮存情况较准确的指标。铁缺乏会延迟其贫血的纠正，甚至会发展为缺铁性贫血。所以作者建议，对新近肾移植患者，应常规检查血清铁蛋白和血清铁等指标，以便尽早发现铁缺乏，并给同时有中重度贫血者补铁，帮助其尽快纠正贫血；但补铁时应注意监测血红蛋白变化，贫血纠正后及时停止补铁，以防肾移植术后红细胞增多症。

作者单位：1.中南大学湘雅医院血液科，湖南省 长沙市 410008；2.湖南师范大学医学院组胚教研室，湖南省 长沙市 410006；3.中南大学湘雅三医院，湖南省 长沙市 410013；4.长沙中心医院，湖南省 长沙市 410004

来源：《中国组织工程研究与临床康复》第12卷 第5期 2008.01出版