双介入xx肝门部胆管癌并发症分析

李学达? 曹贵文

【摘要】 目的 探讨双介入xx肝门部胆管癌的并发症原因及其防治措施。方法 肝门部胆管癌患者72例，在DSA监视下行PTCD金属内支架及多侧空内外引流管同时植入术，术后7天（即内外引流管拔出后）在CT引导下行¹²⁵I放射性粒子植入术，观察术后并发症。结果 术后随访6～36个月，平均17个月。出现轻度并发症（如何区分轻重？）14例（腹泻4例，发热8例，xx5例，粒子迁移3例，胆道出血1例），膈下脓肿1例。结论 经皮经肝胆管引流（PTCD）金属内支架植入术联合CT引导下¹²⁵I放射性粒子{yj}植入术xx肝门部胆管癌疗效肯定、严重并发症少，副反应主要为发热、xx、腹泻，多为轻度和自限性。

前言

肝门部胆管癌由于其发病隐匿性及其特殊的解剖位置，临床确诊时多已发展至中晚期，且由于其对周围血管神经的侵犯，外科手术切除的难度较大，近年来，介入xx已成为中晚期胆管癌的主要xx手段。目前，PTCD金属内支架植入术已成为中晚期肝门部胆管癌的主要姑息xx手段之一^[1]。随着影像医学与介入放射学的发展，氩氦刀冷冻xx、¹²⁵I放射性粒子植入xx等新技术相继涌现，多种介入手段相结合xx肝门部胆管癌已成为主要趋势。经皮经肝胆管引流（PTCD）金属支架植入术联合CT引导下¹²⁵I放射性粒子{yj}植入术xx肝门部胆管癌能达到较理想的xx效果，有效提高患者的生存的生存期，具有较高的临床价值^[2]。但其术后并发症仍是影响xx效果的主要因素，甚至是致命性因素。因此，降低并发症的发生率对提高xx率极为重要。我科于2004年7月至2010年3月共对72例肝门部胆管癌患者行双介入xx术，术后并发症15例（20.8％），现就双介入xx肝门部胆管癌的疗效及术后并发症进行简要讨论。

1?? 材料与方法

1．1临床材料：本组74例，男44例，女30例，年龄42～76岁，中位年龄59岁，临床表现及生化检查提示梗阻性黄疸，并经CT、MRI、病理检查证实为肝门部胆管癌。

1.2xx方法 本组患者术前均行常规检查，了解肝脏、肾脏等主要脏器功能，行CT检查以确定梗阻部位。先行PTCD金属内支架植入术，根据CT检查结果选取右腋中线或剑突下进针，局部xx后，在DSA监视下行PTCD穿刺术，入选患者均一次性穿刺成功，同时植入金属内支架及多侧空内外引流管。PTCD金属内支架植入术后7天（即内外引流管拔出后），在CT引导下行¹²⁵I放射性粒子植入术，术前根据放射性粒子植入计划系统（three dimensional treatment planning system,TPS）确定进针位置、进针路径，植入¹²⁵I粒子的数量及分布情况，术中在CT定位下，按计划将放射性粒子植到肿瘤内,术后密切观察生命体征及腹部体征。

2?? 结果

2.1 PTCD金属内支架及内外引流管植入术后并发症：(可否分类分析？)

xx：5例（6.9%），伴或不伴典型的腹膜刺激症状、发热，考虑PTCD金属内支架植入术过程中球囊扩张及支架植入术后胆道牵张痛，或者存在胆汁性腹膜炎，给予有效xxx、镇痛、补液等对症xx后，一周内所有患者症状均缓解或消失。

胆道出血：1例（1.4%），患者于术后48h仍引流出血性胆汁，经引流管造影显示引流管侧孔脱出至肝实质内，予以复位后胆道出血消失。

2.2 ¹²⁵I放射性粒子植入术后并发症：

腹泻：4例（8.3%），考虑为放射性粒子紧靠十二指肠，引起肠壁水肿所致，嘱患者禁饮食或流质饮食，并给予抗感染、营养等对症xx，一周内症状缓解或消失。

发热：8例（13.9%），患者术后发热，考虑为创伤性发热，均未超过38℃，多于2-3天内恢复正常，未经特殊处理。

粒子迁移:3例（5.6%），2例患者有3颗粒子迁移至肝实质内，1例患者1颗粒子脱落入腹腔，可能由于肝门部特殊解剖位置的关系，¹²⁵I放射性粒子颗沿血管或胆管发生迁移，多无明显临床症状者无需特殊处理。

膈下脓肿：1例（1.4%），患者术后即转入当地医院诊治，出现腹炎症状未能及时xx，高烧不退，再次入院后行MRI检查确诊为膈下脓肿，考虑为术后胆汁性腹膜炎继发xx性腹膜炎，因未能及时xx加之长期卧床进展为膈下脓肿。在B超引导下行多次脓肿穿刺抽吸xx并抗感染xx，症状缓解。

3?? 结论

经皮经肝胆管引流（PTCD）金属内支架植入术联合CT引导下¹²⁵I放射性粒子{yj}植入术xx肝门部胆管癌疗效肯定、严重并发症少，副作用主要为发热、xx、腹泻等，多为轻度和自限性。

4?????????????? 讨论

4.1? 肝门部胆管癌xx现状

???? 目前,在肝门部胆管癌的xx仍以手术切除为主,然而大多数患者确诊时已失去手术机会,姑息性手术也十分困难。近年来,随着临床医学和影像医学研究的发展,各种新疗法在HC的xx中不断涌现,包括外放射xx、全身化疗、中医中药、生物反应调节剂、经导管肝动脉化疗栓塞术、微波消融、氩氦刀、PTCD金属内支架置入、ERCP放置内支架管引流、¹⁹²Ir后装内照射xx、¹²⁵I放射性粒子植入等。

外放射xx时放射线对周围消化管及正常肝组织损伤大,达不到xx剂量时即可出现消化道溃疡、出血、穿孔、放射性肠炎严重等放疗反应,患者难以耐受;胆管性肝癌对化疗xx不敏感,全身化疗xxHC效果差且化疗xx副作用大;中医中药、生物反应调节剂仅可改善症状,提高机体免疫功能,减少其它xx所引起的并发症,不能从根本上起到xx作用;由于HC是一种乏血供的肿瘤,化疗栓塞术碘化油难以沉积,单纯灌注化疗由于化疗xx对肿瘤敏感性差,其结果不理想;由于肿瘤沿胆管生长,微波、射频以及氩氦刀等物理性消融术,会直接损伤胆管,是消融术的禁忌证;¹⁹²Ir后装内照射xx虽可控制局部肿瘤生长,但其xx范围一般在驻留点周围1cm最强,在驻留点2cm处照射作用几乎消失,对体积较大的肿瘤,xx效果欠理想^[2-3]。

4.2? PTCD金属内支架植入术xx原理与常见并发症分析

??? 经PTCD途径金属内支架置入在临床上应用广泛,金属内支架对狭窄胆管起机械性支撑作用,使引流通畅，且内支架具有良好的横向扩张力使其紧贴胆管壁不易滑脱，再者胆汁与内支架接触面较少降低了胆泥或感染发生率，故PTCD金属内支架植入术可在内外引流的基础上可迅速解除胆道梗阻、消退黄疸、改善肝功能和全身状况，且具有无需携带引流管、创伤小等优点^[4]。

术后并发症主要有：1支架和引流管阻塞，2xx，3胆道出血，4胆汁外溢，5胆道或全身感染，6胸腔并发症：主要有气胸、血胸、胆管腔瘘，由穿刺插管时穿过胸膜腔引起， 7腹腔内出血,多为穿刺部位渗血，8其他：肝胜脑病、肠道穿孔、胆汁-血管瘘。有效引流结合术前术后xxx的应用可避免胆道及全身感染的发生，降低肝性脑病发生率。在xx下正确选择穿刺点及穿刺路径，尽量减少穿刺次数，对穿刺道进行有效栓塞可防止胆汁外溢、胆道及腹腔内出血。术后密切观察引流量及引流液性状改变，及时行胆道造影检查，可及时发现处理并发症^[5]。

4.3? ¹²⁵I放射性粒子{yj}植入术xx原理与常见并发症分析

¹²⁵I放射性粒子组织间{yj}种植,属于近距离放射xx范畴。¹²⁵I放射性粒子属于低能量放射源,不断释放出的γ射线,在局部直接破坏对辐射敏感的增殖期(G2-M期)肿瘤细胞核的DNA螺旋双链,使共价键断裂,使肿瘤细胞失去繁殖能力。同时还可阻断和干扰细胞的代谢,促进细胞的死亡。¹²⁵I的半衰期较长,对肿瘤的xx可以进行持续性放射xx,弥补了肿瘤细胞分裂间期射线剂量的缺失,持续叠加肿瘤的损伤,从而阻断了肿瘤的再修复与再增生,起到持续性抑制和杀灭的作用。¹²⁵I放射性粒子植入技术的原理是根据患者肿瘤的性质、大小、所在位置,利用TPS系统xx重建肿瘤三维形状,准确设计粒子植入路径、位置及数量,使放射粒子在肿瘤靶区的空间分布科学合理,实现对肿瘤组织的持续性杀伤,而对正常组织不损伤或仅有微小损伤,能够有效延长患者生存期、提高患者生活质量。

??? 术后并发症主要有：1局部出血，2放射性肝炎，3放射性胆管萎缩塌陷致胆道再梗阻，4xx，5肠易激：肠壁水肿、腹泻等，6发热，7术后再梗阻，8粒子迁移，9其他：大出血、胆汁瘘、肠道出血。

CT扫描准确定位及正确选择穿刺途径可有效地避免一些严重并发症(大出血、胆汁瘘、肠道出血等)的发生。术前术后嘱患者禁饮食,并给予抗感染、止血等对症xx可有效防治xx、恶心、肠易激、针刺部位发生短期麻木感、肿胀、血肿或轻度出血等并发症症状。术后发热多为创伤热,一般不超过38℃,多于2~3天内恢复正常,无须特殊处理。粒子迁移在腹部肿瘤植入中较为常见，早期移位可能是植入针刺入血管并将粒子植入血管内，使其随血流漂移至它处^[6]。远处移位发生机制尚不清楚，本研究2例患者3颗粒子在肝脏内迁移,1例患者1颗粒子脱落入腹腔 ,可能由于大部分肿瘤受肝动脉和门静脉的双重血供,门静脉分支多在肿瘤的周边,而肝动脉则直接深入到肿瘤中心,在两者之间有细小的吻合支形成,粒子由于肿瘤回缩挤压进入门静脉小分支所致。

4.4? 术后胆管再狭窄原因分析

4.5? PTCD内支架联合¹²⁵I放射性粒子植入术临床疗效分析

PTCD金属内支架置入术是一种姑息性xx方法,远期xx效果差,对肿瘤本身并无xx作用,肿瘤细胞仍可继续生长阻塞胆管出现再狭窄,可再发梗阻性黄疸,影响中远期xx效果. ¹²⁵I放射性粒子在肿瘤组织中高剂量照射在杀死肿瘤细胞的同时也可对临近胆管产生持续性损害，引发胆管纤维化萎缩塌陷，继而引发胆管再狭窄引起梗阻性黄疸，降低了中远期疗效。

PTCD金属内支架植入联合125I放射性粒子植入，实现了姑息性xx与近距离放射xx的结合，在植入范围内的粒子连续不断的照射可以使癌细胞的损伤效应累计叠加,致使肿瘤细胞因辐射效应遭到{zd0}程度的毁灭性杀伤,从而达到xx的目的。同时由于放射源周围剂量分布是按照与放射源距离的平方反比的方式下降,邻近的周围组织,如肠道、主动脉、门静脉、肝内胆管等受到的影响较小,减少了并发症的发生率^[7] ，在杀灭肿瘤组织的同时又避免了胆管的萎缩塌陷，有效降低了胆管再狭窄的发生率。

总之，经皮经肝胆管引流（PTCD）金属内支架植入术联合CT引导下¹²⁵I放射性粒子{yj}植入术xx肝门部胆管癌疗效肯定,既可迅速解除梗阻性黄疸,又能杀伤肿瘤组织,达到了较理想的xx效果,且严重并发症少，副反应主要为发热、xx、腹泻，多为轻度和自限性,具有较高的临床价值。

参考文献:

[1]　FreemanML, SielaffTD. Amodern approach tomalignant hilar biliary obstruction [J]. Rev Gastroenterol Disord, 2003, 3:187-201.

[2]? 杨莉莉,曹贵文等. 双介入xx肝门部胆管癌的临床应用研究[J]. 医学影像学杂志，2010，2:270-273.

[3]　刘健,张福君,吴沛宏,等. CT导向下125I粒子植入xx肝门

区肝癌[J].介入放射学杂志, 2005, 14:606-609.

[4] ?Cheng JL,Bmno MJ，Bergnum JJ，et a1．Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hiler cholangiocarcinoma：eficacy of serf-expandable metallic wallstcnts．Gastrointest Endosc，2002，56(1)：33—39．

[5]? 刘永强，姜忠于. 经皮肝穿刺胆道引流术后的并发症及其防治.中国临床医学，2000，1：77.

[6]　公维宏,赵娜.放射性粒子植入xx肿瘤后常见并发症及其

防治[J].国际肿瘤学杂志, 2007, 1:68-71.

[7]　Rumalla A, BaronTH. Evaluation and endoscopic palliation of cholan-giocarcinoma. Manage-ment of cholangiocarcinoma [J]. Dig Dis,1999, 17:194-200.