中国实用儿科杂志2008年3月

　　儿童孤独 症成为独立的疾病实体仅二十余年。该障碍早在1943年即由Kanner予以报道。之后的国际疾病分类第6、7版(ICD石、7)及美国精神障碍诊断与统计手册第1版(DsM一1)将其列人“精神分裂样反应、儿童型”之中;国际疾病分类第8版(ICD一)和美国精神障碍诊断与统计手册第2版(DSM一n)将其列入“精神分裂症、儿童型”之中。

　　直到上世纪70年代，该障碍才逐渐被认识到是一种心理发育障碍，并于1978年作为独立的疾病实体列人国际疾病分类第9版(ICD一)之中，但ICD一仍将其归为起源于童年的特有的精神病之中。1980 年美国精神障碍诊断与统计手

　　册第3版(DSM一1)首次将该障碍与儿童精神病分离开来，并提出广泛发育障碍这一概念和分类，儿童孤独症是其亚型之一，确立了儿童孤独症的分类地位。此后，美国精神障碍诊断与统计手册第3版修订本(DSM一ul一R)及第4版

　　(DSM一ry)一直将该障碍归于广泛发育障碍之中，国际疾病分类第10版(ICD一10)也将该障碍归于心理发育障碍这个大的分类类别下的广泛发育障碍之中。

　　1 儿童孤独症的诊断

　　目前， 儿童 孤独症虽然已成为一个独立的疾病实体，但其诊断仍是临床医师特别关注的问题。充分掌握该障碍的主要临床特征、了解精神障碍的诊断程序、了解各个分类系统中儿童孤独症的诊断标准对于正确诊断具有非常重要的意义。

　　首先，虽 然孤独症儿童常常存在多动、情绪不稳、自伤等表现，并常常伴有智力发育的落后，或伴有癫摘、结节性硬化等神经系统疾病，但是该障碍的主要临床表现主要涉及交往、交流和兴趣行为3个领域，患儿存在社会交往缺陷、言语和非言语交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式，充分了解和把握3大类核心症状是正确诊断儿童孤独症的基础。

　　其次，与 其他精神障碍相似，儿童孤独症的诊断主要依据详细而客观的病史，全面的精神检查，必要的心理评估，躯体、神经系统检查及必要的辅助检查。因此，

　　(1)应采集详细而客观的病史，充分了解儿童出生后的精神心理发展情况及各种相关情况，了解儿童是否存在发展的偏差及孤独症的3大类核心症状;

　　(2)对儿童进行全面的精神检查，包括对儿童的观察和多种方式的交往沟通，通过对儿童父母离开时的反应、进人新环境的反应、对外界刺激的反应、游戏中的表现等的观察，并与儿童进行直接交往沟通，尤观察交往过程中的互动、沟通、情绪交流等，了解儿童的交往、语言发展和沟通、智能等方面的发展情况和兴趣行为表现，从而确定儿童是否存在社会交往、言语和非言语交流、兴趣行为、认知发展及其他精神活动的异常;

　　(3)为了更好地了解儿童的发展水平，可选择适合于儿童的量表对其发展水平进行评定，同时可选择适当的量表对儿童的孤独症症状进行评定，从而协助诊断;

　　(4)对儿童进行躯体、神经系统检查，以除外视、听觉等障碍对儿童交往和交流的影响，必要时可对儿童进行头颅CT、MRI或脑电图等检查，但因该障碍的诊断主要基于儿童发展和行为方面的特征性异常，因此CT、MRI、脑电图等检查对诊断并无帮助，主要用于寻找可能的病因及确定共存的躯体或神经系统疾病。

　　{zh1}，结 合上述资料与儿童孤独症的诊断标准对儿童做出诊断。目前，除ICD一10精神与行为障碍分类临床描述和诊断要点无具体的诊断条目外，DSM一W、中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版(cCMD一3)均有详细的诊断标

　　准和诊断条目，这些诊断标准均以儿童孤独症的3大类核心症状为核心，具有理想的信度和效度，不同诊断系统的一致性也很高，因此，可广泛用于儿童孤独症的诊断〔’“〕。但是，因儿童正处于发育中，各种能力的发展与患儿的年龄密切相关，因此，无论哪个诊断体系都有部分诊断条目不xx适用于所有孤独症患儿,。例如，“想象性游戏”并不适用于心理年龄在12月龄以下的儿童和很高功能的孤独症患儿;刻板重复行为在孤独症婴儿中也较少出现;CCMD一中“活动过度”的条目不能很好地反映儿童孤独症的核心症状，因此可能导致与其他系统诊断不一致[3]。因此，为使儿童孤独症、尤其是2岁以下儿童孤独症得到正确的诊断，对诊断系统中存在的问题进行补充和修订很有必要。在鉴别诊 断方面，把握儿童孤独症的起病年龄和3大类核心症状具有非常重要的意义。Asperger综合征与高功能孤独症的鉴别诊断方面仍然存在较多问题。目前Asperger综合征在疾病分类中的地位尚未{zh1}确定，是否是一个独立的疾病实体尚存在争议，Asperger综合征患儿是否可以存在语言障碍，他们交流方面的特点是什么，他们的交往与孤独症儿童有何区别，他们是否还存在其他特征性的行为特征?这些都是需要进一步探讨和阐明的问题。

　　因此希望即将出版的国际疾病分类第1版(ICD一11)能够为Asperger综合征和高功能孤独症的鉴别诊断提供更多的依据。

　　2 儿童孤独症的评估

　　儿童孤独 症是一种心理发育障碍，患儿不仅存在3大类核心症状，智力发展也可能受损，同时还可能伴有其他非特异症状，因此对患儿进行全面的评估不仅有助于了解患儿存在的症状及严重程度，也有助于了解患儿疾病的发展水平，从而能够帮助临床医师对患儿做出更加科学的诊断，并有利于教育训练计划的制定和各项科研工作的开展。

　　2.1针对儿童孤独症症状的评估

　　2.1.1 主要用于儿童孤独症筛查的量表(1)婴幼儿孤独症量表(checklistforautisminloddle。，CHAT):该量表由Bamn一cohen等[.]于192年编制，包括9个询问父母、由父母回答的项目和5个专业人员观察评定的项目，灵敏度为0.18~0.85，特异度为0.98一1.0，适用于18月龄婴幼儿孤独症的筛查;

　　(2)改良婴幼儿孤独症量表(modifiedchecklistfor autismintoddlers，M一CHAT ):该量表为CHAT父母问卷部分的扩充版，由Robins等阁201年完成，共包括30个项目，由父母根据儿童的情况予以填写，灵敏度为0.95一0.97，特异度为0.95一0.9，可用于24月龄婴幼儿孤独症的筛查，是儿童孤独症早期筛查较好的工具;

　　(3)2岁儿童孤独症筛查量表(screeningtol forautismintwoyear一olds，STAT):该量表由Stone等于197年编制，包括12个项目，反映儿童游戏、交流和模仿技能，需要经过培训的人员对儿童进行评定，灵敏度为0.92，特异度为0.85，适用于2一3岁儿童孤独症的筛查[6j;

　　(4))L童孤独症行为量表(autismbehaviorchecklist，ABC):由Knlg等于1978年编制，包括5个能区57个项目，总分<53 分，孤独症可能性小，总分)67分，孤独症高度可能，当界限分定于67分时，灵敏度为0.38、0.58，特异度为0.76一0.97，适用于18月龄以上儿童孤独症的筛查[6j，有学者提出应适当降低界限

　　分以增加灵敏度，减少假阴性;

　　(5)社会交往问卷(socidcomunicalion卿estionnaire，SCQ):‘由Berument等于199年编制，项目来自孤独症诊断访谈量表修订版(autismdiagnosliCinterview一花vised，Anl一R)，共如个项目，评价儿童的社会交互作用、语言和交流、重复和刻板行为，由父母根据儿童情况填写，界限分为巧分，灵敏度为0.85一0.%，特异度为0.67一。.80，适用于4岁以上儿童孤独症的筛查;

　　克氏孤独症行为量表(clancyautismbehaviorscale，CABS):由Clancy于1%9年编制，共14个项目，界限分为7分，适用于2岁以上儿童孤独症的筛查，该量表灵敏度不够理想，适当降低界限分可能更有助于儿童孤独症的筛查[，];

　　(7)其他用于筛查的量表:Giliam孤独症评定量表(gilliamautism以ingscale，GARS)、广泛发育障碍筛查量表(perVoivedsvelopmentaldisordersscreeni吧test，pDDST)、Rimland行为障碍儿童诊断量表(diagllosticform forbehavior一distud犯dchil板n，rormEZ)、交流和象征行为量表(comunica石。andsylll加11。behaviorscale，CSBs)等。在上述量表中，除ABC、CABS已被引人我国外，其他量表均未被引人。

　　2.1.2 主要用于辅助诊断的量表

　　(1)儿童孤独症评定量表(childhod autismrating scale，CARS):该量表由Schopler等于1980年编制，虽然基于ICD一10和DSM一Iv之前的孤独症概念，但内容接近现代对孤独症的认识，共巧个项目，由经过培训的专业人员通过观察而评定，量表内部一致性、评定者信度及效度均较好，适用于儿童、少年和成人孤独症的辅助诊断，界限分为30分，也有学者建议对于很小年龄的儿童应稍微上调界限分，对于高功能孤独症的青少年和成人应稍微下调界限分，该量表已被译为多种语言，广泛地应用于孤独症临床和研究工作之中困。

　　(2)ADI一R:由玩Couteur等于1989年编制而成，1994 年肠司、Rutte;及晚Couteur进行T修订。Anl一R是一种以评定者为基础、标准化、半定式、专业人员用的访谈量表，共包括6个部分(应诊患儿的家庭背景、发现异常的时间和各种里程碑的发育情况、言语和交流、社交发展和游戏、兴趣和行为、多种非特异的行为和特殊技能)，其中言语和交流、社交发展和游戏、兴趣和行为3部分与ICD一10、DSM一IV中儿童孤独症诊断标准关系最为密切，反映了儿童孤独症的3大类核心症状，是评定和判断儿童有无异常的关键。该量表评定者信度、重测信度、内部一致性均较好，效度也较好，需要培训后方可使用，可用于2岁以上儿童孤独症的辅助诊断，并已被译为多种语言，广泛用于孤独症临床和科研工作之中，在许多国家被誉为诊断的“金标准”[sj。

　　(3)

　　孤独症诊断观察量表(autismdi卿osticobserv ationschedule，ADoS):肠rd等于199年将原版不适合无语言儿童使用的ADOS和适用于学龄前无或有少许语言的Pre一Linguisti。AD0s合并而形成现在的ADoS，因此适用于从无语言的幼儿到语言流畅、智力正常或更高智商的成人，该量表使用者需要经过培训，通过观察对儿童交流、交往、游戏、想象力进行评定，是一个标准化、半定式的评定量表，评定者信度、重测信度、内部一致性均较好，效度也较好，日益广泛地用于孤独症临床和科研工作之中[6]。

　　(4)其他用于辅助

　　诊断的量表:孤独症和异常儿童行为评定工具(behaviorratinginstrumentforautisticandat即icalchildren，BRIAAC)、社交反应量表(socialres卿nsivenessocale，SRS)、广泛发育障碍评定量表(伴rvasivedevelopmen曰diso司e“ratingscale，PDDRS)、儿童社交行为问卷(children乞socialbehavior明estionaire，CSBQ)、行为总结评估修订版(behavioralsumm面zedevaluation一revised，BSE一R)、儿童交流检查表(childrencommunication。hecklist，ccc)、Asperge:综合征和高功能孤独症诊断访谈量表(aspergersyn面meandhigh一fonctio？‘ngautismdi卿osticinterview，ASDI)等。

　　在上述量表中，除CARS 已被引人我国并在我国广泛使用外，其他量表均未被引人。

　　2.1.3 主要用于教育训练的量表(1)交往和交流障碍诊断访谈量表(di卿osticinterviewforsocialandc0mmunicationdiso记er，nlsco):该量表由Wing等于1990年编制，是一个标准化、半定式的访谈量表，基于谱系障碍的概念，而不是诊断分类。评定者需要经过培训，通过对知情者的访谈评定儿童各个领域的发展情况和其需要，包括与孤独症谱系障碍相关的行为表现，各个能区的发展水平及一些非特异的行为(例如注意方面的困难和活动水平的异常)，适用于儿童和成人，主要用于儿童孤独症教育训练计划的制定[6]。

　　(2)心理教育量表修订版(psycho一educationdpronlerevised，PEP一R):由Schopler等于1979年编制，l99()年予以修订，包括2个部分(发展量表用于评定儿童的发展水平、病理量表用于评定孤独症症状的严重程度)。该量表评定者信度和内部一致性均较好，效度也较好，评定者需要经过培训，最适合于3一7岁儿童使用，已被翻译成几种语言，主要用于孤独症儿童教育训练计划的制定圈。

　　(3)其他可用于教育训练的量表:青少年和成人心理教育量表(adolescentandadultpsycho一education滋pr06le，AApEp)。在上述量表中，PEP一R已被引人我国，经过修订后用于我国孤独症儿童的教育训练之中，其他量表均尚未被引人,。

　　在此需要 注意，虽然上述量表对儿童孤独症的筛查诊断具有重要作用，但量表评定只是用于辅助诊断，并不能xx替代临床诊断。另外，虽然上述量表各有其主要运用的领域，但也往往会运用到其他领域包括科研工作之中。

　　2.2 针对智力或发展水平的评定除孤独症3大类核心症状外，孤独症儿童还常常伴有智力和发展水平的落后，因此，可根据患儿的年龄及病情的严重程度，选择适当的量表对其智力和发展水平进行评定。可用于孤独症儿童智力和发展水平评定的量表包括:丹佛发展筛查量表(denverdevelopmentalscreeningtest，DDST)、贝利婴儿发展量表(b叮-ley。cde，ofi‘ntdevelopment，BSID)、格塞尔发展诊断量表(罗selldevelopmentdia印10sisscale，GDDS)、Pealx记y图片词汇测验(讲ah记yPicturevocabul脚test，ppVT)、绘人测验(draw一a一persontest)、斯坦福一比奈智力量表(sta面rd一binetntelli罗ncescale)、瑞文渐进模型测验(raven、pro脚ssivemat五ces)、韦氏幼儿智力量表(wechslerprescholandprima-叮scaleofintelligence)或儿童智力量表(wechslerintelli-罗ncescaleforchildren，WISC)等。

　　2.3 社会适应能力的评定因孤独症患儿存在不同程度的社会适应困难，并且孤独症患儿的社会适应能力低于其智商应有的水平。因此，对孤独症患儿的社会适应能力进行评定，有助于全面了解其适应情况。目前，可用于孤独症

　　患儿社会适应能力评定的量表包括:儿童适应行为评定量表、婴儿一初中学生社会生活能力量表。

　　2.4 其他伴随症状的评定因孤独症患儿常常存在多动、感觉统合失调等问题。因此，可根据患儿的具体情况选择适当的量表对其伴随症状进行评定。

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