随着社区卫生服务工作的深化，在我们的卫生服务过程中产生了大量的信息，很多时候这些信息是以各种各样的健康档案或者记录的形式来体现的，这些记录本身对我们信息的标准化提出了很大的需求。而且当前我们关注的是能够连续反映人的一生的健康状况，它所需要的信息是综合的，不仅仅是医疗领域的，还有公共卫生领域的，以及关于环境的信息。自上世纪九十年代年以来从中央到地方相继出台了一系列有关加快社区卫生服务发展政策、措施的文件，社区卫生服务已越来越受社区居民的欢迎，居民健康档案的建立已成为各社区卫生服务中心的重要任务之一。有效采取健康档案信息、规范健康档案管理已成为社区卫生服务发展面临的首要问题。随着数字化、信息化管理大规模应用于医疗行业以来，建立数字化居民健康档案以实现高效、便捷、精准的的社区卫生服务与社区卫生管理是未来几年内毋庸置疑的发展方向。
社区档案不是新名词，目前已经有大量的实践，但大部分的社区档案是以专项管理或者疾病管理为核心的，这种以条线管理为核心的健康档案不能够全面反映人的健康全貌；内容、形式和信息收集缺乏标准，信息的收集不连续，方式单一；我们各自运行不同的系统，这些系统之间都是独立运行的，造成信息重复采集，资源浪费；同时信息利用不充分、不共享，形成了孤岛。纵观目前品目繁多的居民健康档案管理系统，不难发现存在许多待解决问题。例如健康档案更新困难、居民认识问题、信息孤岛、医院效益等。
一、建设该系统的意义
居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。一个好的健康档案是照顾患者良好的基础，也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具，这已经为广大医务界人士所认同。建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重要的意义：
◆对于社区医生的意义
◆ 对于社区居民的意义：
◆ 对于社区管理人员的意义：
二、××卫生概状
【基层医疗服务】
全市乡镇卫生院上划管理工作已完成了总量的三分之二，村级卫生室一体化管理进展顺利。通过开展各种形式的继续教育和岗位培训，促使基层妇幼保健人员的业务技术水平和产业科工作质量进一步提高。全市又有7家乡镇卫生院通过了爱婴卫生院评估验收。
【建立公共卫生应急专家队伍】
根据省卫生厅要求，市卫生局先后组建了由120人组成的应急医院救治专家库；由39人组成的3个应急卫生救治小分队；由36人组成的3个应急卫生救治后备小分队。并有针对性开展了面向防治{dy}线工作者的关于非典、艾滋病、致病禽流感、结核病等传染病的培训，有效提高了公共卫生应急专家队伍对各种传染病的防治能力。
【公共卫生信息网络体系建设】
市疾控中心结合2001年建成的“防疫网”，{zd0}限度地借助省疾病控制信息系统延伸项目，设法开发相应软件，积极引进和培训必须的人才，大力加强公共信息网络建设，努力扩大公共信息网络覆盖面，初步建成了比较完善的疾病控制信息系统。按照卫生部的统一部署，4月1日，全市如期全面启动乡镇卫生院及以上医疗卫生机构疫情网络直报工作，截止12月31日，经市疾控中心测试，全市网络直报率达到88.96%。
【重点疾病的预防控制】
艾滋病防治。成立了7个督查组，积极组织开展对各县区既往有偿供血人群艾滋病抗体筛查、艾滋病自愿免费咨询检测、高危人群干预等重点防治工作。与市公安局建立了对查处的卖淫嫖娼、注射xx人员和羁押、被监管人员进行通报的制度，完成了高危人群HIV监测。对医疗人员进行了艾滋病防治知识全员培训。增加投入，积极落实艾滋病防治“四免一关怀”政策。据统计，全市共常规监测各类人群19619人次，其中定点监测性病门疹就诊者、供血者等高危人群6491人次，发现疑似阳性标本8份。对监测中发现的疑似患者均已及进进行了正确指导和行为干预。
结核病防治。年初制发《××市结核病防治规划（2001-2010年）》及2004年工作计划，加强了结核病防治年度工作目标考核工作。利用结核病控制项目，结合行政、法律、经济等手段，广泛深入地开展结核病防治知识的宣传，促使结核病防治网络进一步健全，结核病的归口管理和对传染性结核病免费xx的政策有效落实到位。
新发传染病防治。为有效预防禽流感疫情向人间传播，市卫生局及时成立了防治组织，制定了防治工作实施方案，举办了防治组织，制定了防治工作实施方案，举办了防治知识培训班，加强了疫情监测和报告，积极做好了人间禽流感防治的各项准备工作。4月份，北京和安徽两地相继发生非典疫情，我市迅速启动防治预案，沉着应对，科学防治。通过上下共同努力，全市未发现非典临床诊断病例或疑似病例。
【计划免疫】
全市大部分县区均实行了以乡镇为单位的定点接种，为广大适龄儿童能够得到安全、及时、有效的预防接种提供了保障。据统计，全市已连续10年未发生脊灰野毒株病例，连续19年无白喉病例报告，本年度全市计划免疫全程接种率（以乡镇为单位）达97%。全年未发现新生儿破伤风病例。
【妇幼保健】
积极组织开展调查，全面掌握所辖地区妇女儿童健康状况，组织专家对孕产妇及儿童死亡的主要因素进行分析研究，寻找对策，对便指导下一步工作的开展。全市共筛查新生儿75000例，筛查出“两病”患者48例，较上年度提高了29%。通过对阳性患者进行跟踪xx管理，使“母亲安全，儿童优先”的宗旨在广大农村地区进一步得到了具体体现。
三、建设的内容
一个网站，二大业务处理系统，N个标准系统接口。居民健康网，所有居民可通过健康卡在网站上了解自己的健康状况、病历、xx使用历史记录、育苗接种情况等等相关信息；二大业务处理系统是电子病历系统和电子全科医疗健康档案系统。
健康档案系统在内容上分为三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也{zg}。家庭健康档案则实际情况，建立和使用的形式不一。但全科医疗实践都兼顾家庭为单位的照顾这一全科医学专业特色，因此对家庭资料记录是必须要求的。目前社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
（一）个人健康档案内容：主要包括：1、病人个人的基本资料。①人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码等。②健康行为资料：如吸烟、饮酒、包含习惯、运动、就医行为等。③临床资料：既往史、家族史、生物学基础资料、预防医学资料（免疫接种及周期性健康检查记录）、心理评估、行为等资料。2、健康问题目录。是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响，现在正在影响或将来还会影响个体健康的问题，可以是明确的或不明确的诊断、无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题（如失业、丧偶、偏离行为等）。健康问题分主要问题和暂时性问题。如果时间不允许，可只列出主要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在SOAP日常医疗记录中，并要求医生定期进行小结。3、病情流程表。是某一主要问题在某一段时间内的进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用xx法、xx副作用、饮食xx、行为与生活方式改变，以及心理测验结果等。病情流程表主要应用于患有慢性病和某些特殊疾病的观察和处理记录，并非全部健康问题所必备的，对不同病种的流程表，所记录的项目也可不同。4、问题描述及进展记录。是POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的详细记录。先将个体主要健康问题列写成主要问题目录，再将问题目录表中的每一问题按SOAP的形式进行描述。S：病人的主观资料（subjective data），是由病人提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。O：客观资料（objective data），记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。A：对健康问题的评估（assessment）,是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。这种评估不同于以疾病为中心的诊断结果，其内容可以是疾病、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。如果该问题是由多个症状、不适或相关检查资料的综合而得到的，则可能会因症状或不适的消失而不能作出{zh1}的生物学诊断。P：对问题的处理计划（plan），是针对每一问题提出的诊断、xx、预防、保健、康复和健康教育计划。5、周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对个体不同年龄、性别、和健康危险因素而设计的早期发现、早期诊断健康检查项目。周期性健康检查计划主要由个体机会性就诊或医生家访时制订。 6、转会诊和住院记录。家庭医疗的重要任务之一，就是利用各种必要的医疗和社会资源为病人服务。转诊正是家庭医生与其同行交流、利用其他医疗资源的途径之一。病人转诊的去向可以是其他基层医生、专科医生、护士、xx师、社会工作者等，由家庭医生根据病人的具体情况而定。全科医疗中的转诊记录是双向的。 7、预防性记录 。全科医疗中的预防医学服务项目包括周期性健康检查、预防接种、健康教育、危险因素筛查等，以早期发现病患及危险因素，加以干预为目的。其中，周期性健康检查在国外基层医疗中是体现预防服务的重要措施。在我国，目前只有儿童计划免疫接种项目及部分儿童保健、妇女保健项目是规范的，其他服务内容还未达到统一。全科医生可以根据本社区病人的具体情况，尝试设置适合于本社区居民需求的预防医学服务项目。8、慢性病病人随防记录。慢性病如高血压、糖尿病的随访记录填写在专门设计的表格内，按时间顺序记录患者有关症状、体征、实验室检查、合并症和用药情况，转诊的目的科室和处理情况，健康教育指导与实施进展情况以及效果评价。9、化验及辅助检查记录。内容根据病人的健康状况而定。也可以设计成表格，对检查结果随时填写，以免档案太厚。
（二）家庭健康档案的内容：包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档案（其形式与内容同个人健康档案）。
（三）社区健康档案的内容：主要包括1、社区基本资料。包括社区的自然环境状况，如社区的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件等；社区的人口学特征，如社区的总人数、年龄性别构成（人口金字塔）、出生率、死亡率、人口自然增长率、种族特征、生育观念等；社区的人文和社会环境状况，如社区居民的教育水平、宗教及传统习俗、消费水平及意识、社会团体的发展情况及作用、家庭结构、婚姻状况、家庭功能、公共秩序等；社区的经济和组织状况等。2、社区卫生资源。包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。3、社区卫生服务状况。包括一定时期内的门诊量统计、门诊服务量、门诊服务内容、病人的就诊原因分类、常见健康问题的分类及构成、卫生服务利用情况、转会诊病种及转会诊率及适宜程度分析等。4、社区的健康状况。包括社区健康问题的分布及严重程度，如社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率；社区居民健康危险因素评估，如饮食习惯、缺乏锻炼、紧张的工作环境、生活压力事件、人际关系紧张、就医行为、获得卫生服务的障碍等；社区疾病谱、疾病年龄性别职业分布、死因谱等。
四、系统的功能特色
1,医保、医院、社区一卡通：利用社区卫生服务平台的强大功能，实现区域卫生信息共享，实现患者通过一个ID即可完成社区、医院的诊疗活动，同时向医保管理部门传输相应信息，保证了患者数据{wy}性，同时也为健康档案的完善提供了基本保障。对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防和维护的全过程，从而变被动的疾病xx为主动的健康管理，实现“足不出户，疾病康复”的目的。
2,双向转诊、互联互通：社区诊疗的信息是医院确诊的关键部分，双向转诊提供社区和医院之间患者相关信息的共享，{zd0}程度满足医生对患者历史信息的需求，提高诊断质量。
3,药品监管、财务监管：社区服务管理中心或者卫生管理部分，可制定相关药品信息，甚至是统一药品价格和采购渠道，并且对社区卫生服务机构的日常收费情况了如指掌，可以同步进行药品和财务的监管，彻底杜绝乱收费现象。
4,疾病动态跟踪与分析：利用数据挖掘技术，实现对特殊疾病的动态跟踪与统计分析，利用图形和报表的方式，简单直观的体现数据的趋势变化，辅助管理部门和领导决策。
5,完善的健康档案：融合了社区日常诊疗和六位一体，再加上医院为患者保存的病历和诊疗信息，通过接口获取的图像和检查检验信息，为社区居民建立起完善的健康档案。
6,强大的决策支持：利用OLAP与数据挖掘技术，{zd0}限度地利用现有完整的信息，生成对决策有辅助作用的信息，通过建立多维数据集，方便用户针对某一有价值的结果进行多方位的分析。
五、建设方案
六、建设经费
七、社会效益
（一）收集、报告辖区有关卫生信息，开展社区卫生诊断，建立和管理居民健康档案，协助街道办事处及有关单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议。
（二）推广和普及卫生保健常识，对重点人群及重点场所健康教育，帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的行为方式。
（三）对传染病、地方病、寄生虫病预防控制，疫情报告和监测，协助开展结核病、性病、艾滋病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制，实施预防接种，配合开展爱国卫生工作。
（四）对慢性病预防控制，开展高危人群和重点慢性病筛查，高危人群和重点慢性病病例管理。
（五）精神病社区管理打下基础，为社区居民提供心理健康指导。
（六）为婚前保健、孕前保健、孕产期保健、更年期保健，开展妇女常见病预防和筛查。
（七）开展新生儿保健、婴幼儿及学龄前儿童保健，协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。
（八）指导老年人进行疾病预防和自我保健，进行家庭访视，提供针对性的健康指导。
（九）对残疾人康复指导和康复训练。
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