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　　　　 目的和要求：．学会外科手术中的三种打结。
　　
　　　　．掌握正确的外科打结的一些技巧。
　　
　　　　．了解打结时的注意事项。
　　
　　　　．掌握手术中的剪线方。
　　
　　　　器材：示教细绳（长约50cm，预先染两种颜，各占一半长，便于在打结时观察线头的穿行为方向和打结后检查结扣是否正确）、丝线卷、线剪、换药碗一套。
　　
　　　　作方
　　
　　　　一、打结递线
　　
　　　　 术中打结递线一般有两种方即手递线图一1)和器械递线图—2)。手递线适用于表浅部位的组织结扎，是指打结者握持线棒的一只手将结扎线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手。一般来说，右利手者以左手握持线棒；左利手以右手握持线棒。器械递线则适用于深部组织的结扎，是指在打结前用一把血管钳预先夹住丝线的一端，将该钳夹线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手再打结的方。
　　
　　　　二、结扣的分类
　　
　　　　 临按作结的方不同一般将结扣分为如下几种（图6-3）：
　　
　　　　．单结：是外科结扣的基本组部分，仅绕一圈，易松，结扎时不宜单独使用。
　　
　　　　．方结：因其结扎后极为牢固而为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。
　　
　　　　．三重结；就是在完方结之后再重复{dy}个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较大的动脉、张力较大组织的结扎或用于肠线和尼龙线打结。
　　
　　　　．外科结：是在作{dy}个结时结扎线绕两次以增加线间的接触面和摩擦力，再作第二结时不易松动或滑，因打此种结扣比较费时，故仅适用于结扎大血管。
　　
　　　　．假结：由同一方向的两个单结组，结扎后易于滑而不宜采用。
　　
　　　　．滑结：尽管其结扣的构类似于方结，但是由于在打结拉线时用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完的结扣并非方结而是极易松的滑结，术中定要避免。
　　
　　　　三、打结分类
　　
　　　　 临最基本的打结有种：
　　
　　　　．单手打结：单手打结简便迅速，又可分为右手打结图—4)和左手打结图—5)。
　　
　　　　．双手打结图—6)对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠。
　　
　　　　．器械打结图—7)使用血管钳或持针器绕长线夹短线进行打结，适用于深部结扎或线头太短徒手打结有困难时的结扎。
　　
　　　　、打结注意事项 手术中的止血和缝合均需要进行结扎，而结扎是否牢固可靠又与打结有密切关系。打结是外科手术最常用的作之一，打结的质量和速度对手术时间的长短、整个手术的效果以及病的生命预后都会产生重要的影响。结扣打得不够正确就有可能松动滑以致于出血或缝合的组织裂开不愈，给病带来痛苦甚或危及患者的生命。因此，熟练地掌握正确的打结是做一个好的外科医生的必备条件。在练习打结的过程中应注意的事项有： 无论用何种方打结，相邻两个单结的方向不能相同，否则易作假结而松动。
　　
　　　　．打结时两手用力点和结扎点三点应一条直线，如果三点连线一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线折断。而且两手用力要均匀，如果一手紧一手松，则易滑结而滑。
　　
　　　　．根据作结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和细的结扎线，作结前用盐水浸湿可增加线的韧和摩擦力，既易拉紧又不易折断。
　　
　　　　．深部打结时，因空间狭小而使两手．难于同时靠近结扎处，此时可以在作结后以一手拉住线的一端，另一线端可用另外一只手的食指在近结扣处反向推移，徐徐收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时{dy}结扣已松开，此时可在收紧{dy}结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。
　　
　　　　五、术中剪线
　　
　　　　 就是将缝合或结扎打结后残余的缝线剪除，一般由助手作完。初学剪线者{zh0}是在打结完后，打结者将双线尾同时并拢提取稍偏向左侧，助手用左手托住微微张开的线剪，将剪刀近{jd0}JI匝着缝线向下滑至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断图—8)。倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。一般来说，倾斜450左右剪线，遗留的线头是较为适中的(1～2)。所要注意的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所作的结扎，线头应稍留长一些(2～3)。线头过短的线结易于滑，而线头过长就会导致组织对线头的异物反应。
　　
　　　　、外科拆线
　　
　　　　 只有皮肤缝线需要拆除，所以外科拆线尤指在缝合的皮肤切口愈合以后或手术切口发生某些并发症时如切口化脓染、皮下血肿压迫重要器官等拆除缝线的作过程。拆线时，原则上是不得使原来显露在皮肤外面的线段经过皮下组织以免招致xx污染。缝线的拆除时间应结合切口部位、局部血液供应况、病的年龄及营养状况、切口的大小与张力等因素综合考虑来决定。一般来说，头、面、颈部切口在术后—拆线；下腹部、会部—；、上腹、背、部—；肢10一12近关节处还可适当延长一些；减张缝合14。有时可先采用间隔拆线；已化脓伤口应立即拆线；青少年病可适当缩短拆线时间；年老、营养不良、糖尿病病可延迟拆线时间。拆线具体方是首先按换药的方常规消切口区域，左手持镊子将线结轻轻提取，右手将微微张开的线剪叉入线结与皮肤之间的间隙，平贴针眼处的皮肤将线剪断，然后，快速轻巧的将缝线朝剪断侧顺缝针时的弧形方向拉出图—9)，这样就可以避免拉开切口、病不适和皮下污染。{zh1}，盖以无菌纱布并胶布固定。
　　
　　　　第七章 手术基本作
　　
　　　　 （切开、分离、止血、结扎、缝合）
　　
　　　　目的和要求：．学习实验动物的准备、动物的xx方和手术区域的准备。
　　
　　　　．在动物身上学习切开、止血、分离、结扎和缝合等手术基本作。
　　
　　　　．练习常用器械的正确使用方。
　　
　　　　器材：注射器、手术刀、剪、血管钳、有、无齿手术镊、持针钳、丝线、缝针、纱布等。
　　
　　　　作方
　　
　　　　切开(dissection)
　　
　　　　正确选择切口是作好手术的重要因素之一。组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着着其本身纤维方向，以便术后使局部组织能得到充分恢复。
　　
　　　　一、切口选择原则
　　
　　　　 切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理能；还要考虑手术中必要时延伸切口。
　　
　　　　二、皮肤切开方
　　
　　　　 切皮时术者右手执刀，左手拇指和食指分开紧紧固，定切口上端或由助手固定切开上端，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。现在许多医院备有电刀，在切皮时只需用手术刀切开xx层，皮下组织及筋膜用电刀切开，遇出血点立即电凝止血，作方便且缩短了手术时间。注意电刀不能触及皮肤以免导致皮肤灼伤。
　　
　　　　分离(decollement)
　　
　　　　在手术中欲将病变组织与正常组织分开，常采用分离的方。常用的方有锐分离和钝分离两种。此外还有用电刀激光分离等。
　　
　　　　一、锐分离(sharpdecollement)
　　
　　　　 锐分离常用器械有刀、剪主要用于对致密组织如鞘膜、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此。应用锐分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。用剪刀分离时，可将锐分离与钝分离结合起采，先将剪刀闭合伸入欲分离组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀{jd0}将组织剪开。
　　
　　　　二、钝分离(bluntdecollement)
　　
　　　　 常用器械为刀柄，血管钳，分离子，手指等。钝分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良肿瘤等。钝分离时，动作应轻柔，不要暴。硬勉强的分离易造组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。
　　
　　　　三、电刀、激光分离
　　
　　　　 此点是分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。缺点是电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。
　　
　　　　止血(hemostasia)
　　
　　　　在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造切口感染。本章节主要介绍手术时出血的止血。
　　
　　　　一、压迫止血
　　
　　　　 xxxx渗血时可用纱布直接按压渗血部位以达到止血目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收明胶海棉、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。
　　
　　　　用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方止血。
　　
　　　　二、止血带止血
　　
　　　　 用于肢手术侧，减少术中出血血。分为驱血和加压两步进行，首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏。
　　
　　　　三、电凝止血
　　
　　　　 对于较多较小的出血可用电凝。即在直视下应用高频电刀直视电灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其点是可节省手术时间。
　　
　　　　、止血剂止血
　　
　　　　 包括用新的止血剂制的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。
　　
　　　　一纤维蛋白粘合剂
　　
　　　　由粘合蛋白和凝血酶组，它含有适当比例的纤维蛋白原，凝血酶，第Ⅷ因子，钙离子等份，有效地发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈合，防止组织粘连等效。
　　
　　　　（二）细微纤维胶原
　　
　　　　是由哺动物体内提取的变胶原纤维制的薄膜和绒片。
　　
　　　　三合粘合剂如。a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。
　　
　　　　五、结扎止血
　　
　　　　 是手术进行过程中最常用的止血方，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。
　　
　　　　此的点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织xx切开后即可进行止血，首先用。纱布压迫出血点，用血管钳{jd0}斜着夹住出血点，应尽量少夹出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方止血。
　　
　　　　结扎(1igation)
　　
　　　　结扎的目的是封闭管腔或异常开口，阻止其内容物的继续移动。如出血点的结扎是为了封闭血管断端，阻止出血；疝囊高位结扎是为了封闭疝门，阻止疝内容物疝出；输精管结扎是为了阻止的移动。以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使{jd0}翘起。待{dy}个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再打第二个结，打方结，剪线。
　　
　　　　缝合(Suture)
　　
　　　　缝合的目的是使创缘相对合，消灭腔，促进早期愈合。皮肤缝合应避免创缘内翻。缝合线可分为不吸收缝线和可吸收缝线两大类，每一类又根据制线材料和线的细不同分为若干种不同的型号。缝合方很多，但基本缝合方是单纯对合缝合，内翻缝合和外翻缝合，其中每一类又有连续和间断缝合二种形式。近年来，尽管器械吻合即不用缝线而使用吻合器吻合达到缝合的组织连接方益增多，但是缝合仍然是外科必要的一种基本。
　　
　　　　一、单纯对合缝合
　　
　　　　 一单纯间断缝合(interruptedsuture)
　　
　　　　最常用、最基本的缝合方，常用于皮肤、皮下组织、肌腱的缝合。每缝一针打一个方结图一—1)。此的点是作简单、易于掌握，一针折开后，不影响整个切口。缺点是作费时，所用缝线较多。
　　
　　　　二单纯连续缝合(continoussuture)
　　
　　　　用一根线将切口连续缝合起来。{dy}针打一个结，缝合完毕{zh1}再打一个结，多用于腹膜的关闭图一一2)。此的点是缝合作省时，节省缝线；缺点是一处折断可使整个切口全部裂开。
　　
　　　　三“”字缝合(figure—Of—eightsuture)
　　
　　　　缝合牢靠常用于肌腱缝合及较大血管的止血图一一3)。 ．连续锁边缝合(10ck-stitch)
　　
　　　　亦称毯边缝合图——4)，常用于胃肠道后壁缝合或整张游离植皮的边缘固定，现很少使用。
　　
　　　　五减张缝合(retensionsuture)
　　
　　　　为减少切口的张力而用此图一一5)。具体缝合方较多。
　　
　　　　皮内缝合
　　
　　　　用可吸收缝线作皮内间断或连续缝合，此的点是不用折线、切口遗留xx小。缺点是缝线价格昂贵图一一6)。
　　
　　　　二、内翻缝合(varussuture)
　　
　　　　 缝合后表面光滑常用于胃肠道的吻合及胃肠道小穿孔的修补。
　　
　　　　一胃肠全层吻合
　　
　　　　．单纯间断内翻缝合：常用于胃肠道全层的吻合，其缝合同单纯间断缝合。
　　
　　　　．单纯连续内翻缝合：用于胃肠道后壁的吻合，其方同单纯连续缝合，现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。
　　
　　　　．连续全层水平褥式内翻缝合(Connells)：多用于胃肠道前壁全层的吻合图——1)。
　　
　　　　．“”字缝合(figure—of—Usuture)：适用于胃肠吻合口两端的吻合，也适用于实质脏器断面如肝脏、胰腺断面的吻合图——2)。
　　
　　　　二胃肠道浆肌层缝合
　　
　　　　用于胃肠道全层吻合后，为加固其吻合口、减少张力，多用此。其特点是缝线不穿透肠壁粘膜层。
　　
　　　　．间断垂直褥式内翻缝合(Lembert)：最常用的一种加固胃肠吻合口的缝合方，缝线与切口垂直，作褥式缝合，缝一针便打一个结图——3)。
　　
　　　　．间断水平褥式内翻缝合(Halsted)缝线与吻合口平行，作褥式缝合，缝一针便打一个结图——4)。
　　
　　　　．连续水平褥式浆肌层内翻缝合(Cushing)：可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合图——4)。缝合方类似于Connells缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方缝针仅穿过浆肌层而不是全层。
　　
　　　　．荷包缝合(purse—stringsuture)：以欲包埋处为圆心于浆肌层环形缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合减少粘连图——5)。常用于阑尾残端的包埋、胃肠道小切口和穿刺针眼的缝闭、空腔脏器造瘘管的固定等。
　　
　　　　．半荷包缝合或“”缝合：适用于十二指肠残端上下角部、胃肠吻合口两端的包埋加固图——6)。
　　
　　　　三、外翻缝合
　　
　　　　 常用于血管的吻合和较松弛皮肤的吻合。前者吻合后血管内壁光滑，避免血栓形；后者使松弛的皮肤对合良好，利于皮肤的愈合。
　　
　　　　连续水平褥式外翻缝合：适用于血管吻合图——1)。
　　
　　　　．间断垂直褥式外翻缝合(interrupted venical mattress suture)：常用于松弛皮肤的缝合图——2)。
　　
　　　　．间断水平褥式外翻缝合(interrupted horizontal mattress suture)：适用于血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固（图——）。
　　
　　　　、器械吻合(instrument anastomosis)
　　
　　　　 近年来，吻合器的出现大大减少了手术作，节省了手术时间，使过去手工作较困难的部位的缝合变得简单易行。但是，进口的吻合器价格昂贵，使许多患者因经济原因而不能得到使用；国产吻合器又因其吻合可靠 有限而使医生不能放心大胆地使用。因此，手工缝合技术仍是目前外科必要的基本作。
　　
　　　　第八章 离体肠端—端吻合术
　　
　　　　 目的和要求：．在离体动物肠上学习肠端一端吻合术的基本作方。
　　
　　　　．熟悉胃肠道的间断全层内翻缝合和间断浆肌层内翻缝合。
　　
　　　　器材：动物肠、手套、组织剪、线剪、持针钳、肠钳、无齿手术镊、小圆针、号丝线。
　　
　　　　作方
　　
　　　　．以两把无损伤肠钳于距断端～4cm处夹持两离体动物肠，靠拢肠钳使两断端对齐。肠钳夹持小肠时方向应一致，并使小肠肠系膜．缘对肠系膜缘，勿使肠扭转。
　　
　　　　．肠吻合有多种缝合方式，不同缝合方式的区别主要在于缝合层次的不同，但它们共同的要求是吻合处肠壁内翻和浆膜对合，防止肠壁粘膜外翻而影响愈合。以下介绍常用的两层缝合，内层采用全层间断内翻缝合，外层采用浆肌层间断内翻缝合。
　　
　　　　．于肠系膜缘和系膜对侧缘距肠切缘．5cm处各作一针肠管浆肌层对合缝合暂不打结，作为牵引线。
　　
　　　　．先行后壁浆肌层间断内翻缝合垂直褥式内翻，Lembert缝合)(图一1)。
　　
　　　　．后壁全层间断内翻缝合图—2)，自一端肠管粘膜面进针，浆膜面出针，再从另一端肠管浆膜面进针，粘膜面出针，结扣打在肠腔内面。浆膜面进针点距离切缘约0.3cm，粘膜面稍靠近切缘，使浆膜多缝而粘膜少缝，以使粘膜面对拢而浆膜面内翻，利于肠管愈合。自上而下依次作间断内翻缝合，两针之间针距为0.3～0.5cm，全层缝合时缝合层次应确实，切勿漏缝某一层次。
　　
　　　　．完后壁全层缝合后，继续作前壁全层间断缝合。从一端肠管粘膜面进针，浆膜面出针，再从另一端肠管浆膜面进针，粘膜面出针，结扣打在肠腔内面。每缝一针就剪线，再缝下一针打结便可将上一针的线结包在肠腔里面。亦可单纯全层间断对合缝合，从一端肠管前壁的浆膜面进针，粘膜面出针和另一端粘膜面进针，浆膜面出针，结扣打在肠腔外面。
　　
　　　　．松开肠钳，去除牵引线，剪去缝线，行前壁浆肌层间断垂直褥式内翻缝合图—3)。
　　
　　　　．全部缝完后剪去缝线，检查缝合是否严密均匀，有欠严密处加针使之牢靠。检查吻合口是否通畅，吻合口大小以能通过拇指末节为宜图—4)。
　　
　　　　第九章 清创术
　　
　　　　 目的和要求：．将污染伤口变为清洁伤口，以利于愈合。
　　
　　　　．学习实验动物的准备，动物的xx方和手术区的准备。
　　
　　　　．学会清创术的作方。
　　
　　　　器械：刀、剪、血管钳、持针钳、咬骨钳、手术镊、缝针、丝线、刷子、换药碗、肥皂水、双氧水飞生理盐水。
　　
　　　　作方
　　
　　　　一、清洗
　　
　　　　 1.xx后，选择适宜的体位，将动物绑扎于手术台上。
　　
　　　　．先用无菌小纱布覆盖伤口，剪去伤口周围的毛发。术者常规洗手，戴无菌手套。用消肥皂水和软毛刷洗刷伤口周围皮肤，除去污垢和油腻。再用无菌等渗盐水冲冼干净。换毛刷重复刷洗～遍，直至清洁为止。用无菌小纱布轻轻吸干创面。去手套。
　　
　　　　．参加手术者重新洗手，穿无菌手术衣、戴无菌手套。用％碘酊消伤口周围皮肤，待碘酊干后，以70％酒精将碘酊擦净两次。注意勿使消液流入伤口。铺上无菌手术巾，进行伤口处理。 ．清洗伤口：仔细检查伤口，了解伤口部位、大小、污染程度及有无合并伤。xx表面的血凝块和异物，然后由浅及深有序地处理。用生理盐水冲洗伤口每一个盲角或腔，直至洗净。为方便处理伤口深部及探查伤口，可适当延长伤口和切开筋膜。
　　
　　　　．修剪创面组织：术者右手持剪，左手持有齿镊，切除失组织、血供不良组织和明显挫伤的创缘组织。提起伤口皮肤边缘，在离创缘．2cm处，剪除破碎不整的皮肤和伤口表面的污染组织。皮肤切除不应过多，以免缝合时张力过大而影响愈合。伤口整齐、伤后时间短，污染轻，皮缘可不切除。如有异物一并xx。
　　
　　　　．彻底止血：以血管钳钳夹出血点，以细丝线逐个结扎或电凝止血。
　　
　　　　．肌肉、筋膜的处理：已撕碎、压烂、断裂的肌肉、筋膜都应彻底切除。坏的肌肉须切至出血或钳夹时有收缩为止，xx创腔和创袋，一切异物均应力求取净。
　　
　　　　．肌腱的处理：已坏、污染和挫压严重的应切除。
　　
　　　　．血管损伤：如果侧循环良好，不妨碍远端血运，用丝线双重结扎。若危及远端肢体血运，用血管夹控制止血。
　　
　　　　10．神经的处理：任何神经均应保留。
　　
　　　　11．骨骼的处理：xx游离的小骨折片应xx，大块游离骨片消清洗后置于原位。污染断端可用咬骨钳咬除，髓腔内的污染用刮匙刮净。
　　
　　　　12．再次清洗：以％双氧水冲洗伤口，特别注意伤口深部及角。生理盐水冲净，再用力碘原液有效碘为％稀释10倍冲洗或力碘原液稀释40倍浸泡分钟，大中型伤口用／1000新洁尔灭浸泡分钟，再用生理盐水冲净后，擦干皮肤。
　　
　　　　二、修复
　　
　　　　 更换手术单、器械和术者手套，重新消铺巾。
　　
　　　　．骨折复位：清创后直视下将骨折手复位，根据复位后骨折稳定与否，伤口污染程度选择合适的固定方。
　　
　　　　．缝合肌肉：肌腱肌肉断裂可用褥式缝合，并缝合其筋膜，肌腱缝合要求对合良好，吻合口平滑。双十字缝合简单有效，是常用的缝合方。
　　
　　　　．修复血管：影响肢体远端血供的动、静脉损伤，应立即重建血供，如缺损较多，直接缝合时张力大或无直接缝合时，可用自体静脉倒转移植或造血管修复。
　　
　　　　．修复神经：如有条件，应作工期修复，否则，两断端作标记，待二期修复。
　　
　　　　．关闭切口：皮肤缺损小或无缺损，可直接缝合，若张力过大，作减张缝合；皮肤大片缺损，污染程度轻，可在其它肢体取中厚皮片植皮或利用撕的皮肤，去除皮下脂肪，剪中厚皮片植皮覆盖创面；若伤口污染重，不宜工期缝合，应以用凡士林、生理盐水或xxx湿敷换药，待创面肉芽组织新鲜后植皮消灭创面。若皮肤缺损合并软组织缺如，骨骼、肌腱、血管、神经等重要组织外露，应作局部组织皮瓣转位或游离移植覆盖创面。
　　
　　　　．术后应用xxx，并肌注破伤风抗素(TAT)。
　　
　　　　附一：外科换药与引流
　　
　　　　 {dy}节 外科换药
　　
　　　　 换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。是预防和控制创面感染，xx妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科作。
　　
　　　　一、换药器械及敷料
　　
　　　　 包括换药所需要的器械和敷料。
　　
　　　　一常用换药器械
　　
　　　　持物钳、长镊、无齿和有齿镊、换药碗、弯盘、血管钳、手术剪、探针、手术刀、持针器、缝线等。
　　
　　　　二换药常用敷料
　　
　　　　棉球、纱布、纱条、棉垫，其它尚应备有胶布、绷带、棉签、腹带、xx单、松节油、普通剪刀及污物桶等。
　　
　　　　二、换xx
　　
　　　　 换药前应事先了解伤口况，以便按伤口况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换xx品。一般常规换xx品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把有齿、无齿各一把)o有时根据伤口创面的具体况，还要准备引流条管、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。
　　
　　　　一一般换药
　　
　　　　．去除敷料
　　
　　　　(1)先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面即与皮肤表面平行向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕。还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。
　　
　　　　(2)伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。若内层敷料与创面干结痂，则可将未干结痂的敷料剪去，留下已干结痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。
　　
　　　　(3)取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随意丢弃，以防污染环境或叉感染。
　　
　　　　．创周皮肤处理
　　
　　　　去除敷料后，％力碘或用70％酒精棉球在创口周围由内向外消，注意勿使消液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。
　　
　　　　．创面处理
　　
　　　　(1)用．％新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易xx分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。
　　
　　　　(2)脓腔深大者，棉球擦洗时应防止落在创口内。
　　
　　　　(3)创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、骨、腐肉等异物。
　　
　　　　(4){zh1}用酒精棉球消创周皮肤。根据伤口况选择凡士林纱布、xx或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。
　　
　　　　4.包扎固定
　　
　　　　创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎。
　　
　　　　．换药后注意
　　
　　　　换药毕，整理好病床单，并将污秽敷料到入污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，消后备用。
　　
　　　　二缝合伤口的换药
　　
　　　　．无引流的缝合伤口
　　
　　　　多为无菌伤口，常于术后天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼xx、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。
　　
　　　　(1)无菌缝合伤口：用％碘伏或70％酒精棉球消缝合之切口及周围皮肤，消范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖—层无菌纱布。
　　
　　　　(2)切口缝线反应：术后～天内，创口一般均有轻度水肿，针眼．周围及缝线下稍有xx，但范围不大，这是一种生理反应。其处理为伤口常规消后用70％酒精纱布湿敷即可。
　　
　　　　(3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗xx胀。对较小的脓肿，可先用．无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。
　　
　　　　(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，xx脓液和伤口内异物如线头等；清洗后放置合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血分泌物，则于清洗或xx异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌换药；伴有全身症状者，可适当使用xxx，配合局部理疗或热敷。
　　
　　　　(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。
　　
　　　　．放置引流的缝合伤口
　　
　　　　手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后24～48小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。
　　
　　　　、换药常用xx
　　
　　　　 ．盐水
　　
　　　　有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面、创面湿敷、填充脓腔；等渗盐水用于冲洗脓腔；～％盐水具有较强局部水作用，用于肉芽水肿明显的创面。
　　
　　　　．％双氧水
　　
　　　　与组织接触后分解释放出氧，具有菌作用。用于冲洗外伤伤口、或恶臭的伤口，尤其适用于xxx感染的伤口。
　　
　　　　．0.02％高锰酸钾 分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有xxx感染、和会伤口。临常用1:5 000溶液进行湿敷。
　　
　　　　．0.1％雷佛奴尔、0.02％呋喃西林溶液
　　
　　　　有xx和菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。
　　
　　　　．锁漂白粉、硼酸溶液
　　
　　　　具有菌、除臭、溶解坏组织的作用。用于脓液及组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。瓶制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。
　　
　　　　．聚乙烯吡咯酮碘液(PVP-I)
　　
　　　　为新型菌剂，对xx、xx、芽胞均有效。 o.05％～o.15％溶液用于粘膜。创面。脓腔冲洗；10%溶液用于覆盖切口；％一％溶液用于湿敷感染创面，最适用于下肢溃疡和癌溃疡。
　　
　　　　．xxx溶液
　　
　　　　常用有％新霉素Ⅱ和万／庆大霉素混合液、o.16％庆大霉素、o.5％金霉素、％杆菌肽等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面，如xx植皮前的创面湿敷，敷料应每更换次＼氯霉素滴丸直接置入感染创面，每lcm21粒，每或隔次。
　　
　　　　．1%~2%苯氧乙醇溶液
　　
　　　　对绿脓杆菌具有菌作用，效果{zh0}，采用创面连续湿敷。
　　
　　　　． 0.01%~0.05%新洁尔灭、0.02%洗必太溶液
　　
　　　　10．10%大蒜素溶液
　　
　　　　具有菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄葡萄球菌、xx感染效果较好。
　　
　　　　11．％～％甲紫龙胆紫溶液
　　
　　　　具有菌、收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消，并促进结痂愈合，但不宜用于分泌物较多的浅表伤口。
　　
　　　　12．纯石炭酸溶液
　　
　　　　具有腐蚀、菌作用。用纯石炭酸溶液棉签xx肛裂和慢窦道，使不健康的肉芽组织坏落以促进愈合，用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗水棉签擦拭，以防石炭酸烧病灶周围的健康组织。
　　
　　　　13．10％～20％硝酸银溶液
　　
　　　　用于xx肛裂、慢窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。
　　
　　　　14．油剂纱布
　　
　　　　具有引流、保护创面，以及敷料不易干燥、延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可～天更换一次。常用的有凡士林纱布，用于新鲜创面，有保护上皮的作用；鱼肝油纱布具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。
　　
　　　　15．粉剂、软膏类
　　
　　　　碘仿纱条具有xx、防腐、收敛、去臭和促进肉芽组织生长的作用，用于有腺体分泌的慢窦道，如肛瘘、结核病灶xx后的伤口，碘仿有不宜长期使用；10％～20％鱼石脂软膏有xx退肿作用，用于早期脓肿；10％氧化锌软膏涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等周的皮肤；。链霉素软膏涂于纱布上外敷，用于结核伤口；％聚乙烯吡咯酮碘软膏用于xxxx、慢溃疡，疗效满意。
　　
　　　　16．中药类
　　
　　　　如红油膏、xx散、xx玉红膏等，具有止痛拔xx、排脓、去腐等作用。
　　
　　　　
　　
　　
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