由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助等制度构成的中国城乡居民基本医疗保障体系已初步形成，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。随着工业化和城市化的推进，城乡一体化进程加快，人口结构快速变化，职业身份频繁转变，全国统一人力资源市场逐步形成。嵌入二元经济社会结构的医疗保障制度在城乡、人群、职业和地区之间，迫切需要制度整合和政策衔接。 

    城乡二元结构，① 指维持城市现代工业和农村传统农业二元经济形态，以及城市社会和农村社会相互分割的二元社会形态的一系列制度安排所形成的制度结构，即包括城乡二元经济结构和城乡二元社会结构。由于二元经济社会结构的嵌入，城乡土地制度、户籍制度、劳动力流动政策、金融体制和管理体制等制度和政策存在着二元分割的逻辑惯性和制度依赖，不利于经济增长和社会发展。随着工业化和城市化的推进，产业集群的培育和技术创新的扩散，人口的快速流动，职业身份的频繁转变，城乡必然从二元分割走向统筹发展，逐步实现经济社会一体化。医疗保障制度在一定意义上可以免除现代部门和传统部门就业者和非就业者的疾病忧患，是对社会健康责任的部门、职业和人群分担。当前，我国的医疗保障有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度。

    三项制度以城乡人群为定位标准。1998年建立的城镇职工基本医疗保险制度，覆盖的人群主要是城镇企业、机关、事业单位、社会团体等用人单位的职工，随后，乡镇企业职工、灵活就业人员、农民工和失地农民等群体也被覆盖进来；2003年国家为农民建立了新型农村合作医疗制度，部分农民工在流回农村后也转入新农合；2007年国家又为城镇老年居民、学生、少年儿童、残疾人、非从业居民等群体建立了城镇居民基本医疗保险制度。至此，在制度上实现了对城乡人群的全覆盖。由于政策规定的弹性化，个别群体可以灵活选择参保制度。例如，灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。这在一定程度上打破了三项制度的城乡分割和人群分割状态，促进了三项制度之间的人群交叉和业务衔接。

    三项制度分别以职工、居民、农民为参保对象，在筹资标准和偿付水平设计上存在悬殊。目前，城镇职工医保需要个人和单位共同缴费，筹资标准较高，报销比例也较高，2009年将达到70％，封顶线2009年也将达到当地职工年平均工资的6倍左右；城镇居民医保以家庭缴费为主，政府财政2010年补助标准将达到每人每年120元，报销比例2009年将达到50％，封顶线2009年也将达到当地居民可支配收入的6倍左右；新农合以家庭为参保单位，政府财政2010年补助标准也将达到每人每年120元，目前报销比例为30％，未来将达到50％，封顶线2009年也将提高到当地农民人均纯收入的6倍左右。三项制度根据不同的筹资标准，设计了待遇悬殊的偿付水平。虽然这样有利于制度激励作用的发挥，但不利于群体之间的社会公平。新医改已明确提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。在这样的背景下，三项制度的偿付水平会逐步拉近，偿付范围会不断靠拢，保障功能也将趋同，即提供全民基本医疗保障。
   （三）制度运行的业务竞争和服务衔接
    三项制度在业务经办和服务管理等方面存在着竞争和制衡现象。职工医保经过十一年的发展和完善，已经形成比较规范的业务经办体系，服务管理能力也相对较好；居民医保由于建立时间较短，业务经办能力和服务管理水平尚待提高；新农合是在卫生部门的组织和管理中发展起来的。由于管理体制的原因，卫生部门与劳动保障部门之间存在业务上的竞争和服务上的衔接。在参保对象的覆盖上，三项制度会在灵活就业人员和农民工等特殊群体中间产生现实的竞争局面。灵活就业人员和农民工群体也会在收入预算约束下和经济理性权衡中，选择有利于自己效用{zd0}化的医保制度。这样，就会使三项制度在一定程度上提高业务经办能力和服务管理水平，逐步在医保关系转接和“三定”目录管理上进行合作。随着医保管理体制的完善，三项制度的业务经办机构可以整合起来，实现资源共享、功能互补。
   （四）制度治理的多头管理和统筹分割
    三项制度在治理体制上存在多头管理和统筹分割状况。职工医保和居民医保是在医保部门经办和管理之下，新农合是在卫生部门管理之下，管理体制不统一，管理成本高，管理效率低。目前，三项制度的统筹层次低，以县（市）级统筹为主，而且，全国2600多个统筹地区的具体标准也不尽相同。这不利于在更大范围内分散风险，医保基金的利用也不合理。随着人员流动的频繁，异地就医和医疗保险关系的转移接续问题迫切需要得到解决，例如异地安置退休人员、异地就医结算问题，农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题等。这需要改变目前三项制度的多头管理、各自经办的管理体制，建立异地就医结算机制，提升医疗保险的统筹层次，实现地级统筹。
   （五）制度绩效的功能互补和效应趋同
    三项制度的偿付模式在走向混合，健康保障效应也在不断互动。医疗保险的偿付结构决定了其健康保障效应。目前，随着居民患病结构的变化和疾病负担的增加，城镇职工医保和城镇居民医保的偿付模式由大病门诊和住院统筹逐步向门诊统筹延伸，而新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。大病统筹加门诊家庭账户是指，设立大病统筹基金，对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿；住院统筹加门诊统筹是指，通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿；大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。虽然各地在实践过程中的统筹模式较多，不利于制度的稳定性，但三项制度的偿付模式的共同发展趋势是，在住院统筹的基础上向门诊统筹延伸，这样符合医学干预规律和预防保健导向，有利于提高城乡居民的健康水平。
    二、基于经济联结和社会资本的行为选择
    制度是人为制定的限制，用以约束人类的互动行为。制度的主要作用是“建立人们互动的稳定结构（未必是有效率的），以降低不确定性”。[1]城乡医疗保障制度的统筹衔接，最终取决于二元经济社会结构的整合，依赖于医疗保障制度的定位、设计、运行、治理和绩效。
   （一）城乡居民行为选择的多重合力
    制度是行为的限制。现行医疗保障体系根据户籍、人群、职业等标准，确立了城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项分立运行的制度，界定了三者的运行空间和制度边界。城镇职工、城镇居民和农民根据自己的目标集合和制度约束，在现行医疗保障体系所决定的可行空间中选择最有利于自己的行为。由于经济收入和缴费能力存在差距，② 城乡居民在三种医保报销待遇的制度分层下，在各自的制度空间中做出次优选择。例如，城乡居民在遭遇大的疾病风险下，会理性选择报销待遇高的制度，但由于收入脆弱和制度分层的约束，只能进入与自身条件相符合的制度。根据疾病风险分担原则和健康受益平等原则，目前医疗保障的城乡分割和制度分层状况需要改变。

    家庭联结的社会资本对主体的行为选择产生重要影响。人与人之间连带的强度，是“认识时间的长短”、“互动的频率”、“亲密性”（相互倾诉的内容）及“互惠性服务的内容”的组合。[2]家庭成员之间的强连带关系以及由此所产生的社会资本作用，使得医疗保障制度在参保设计上重视家庭联结功能的发挥，例如，城镇居民医保和新农合都规定了以家庭为参保单位。但是，强连带需要较多的时间和互动加以维系，而且也面临人员结构的变化。家庭成员基于血缘、情感和道德的社会联结，一方面会增强成员之间的互助分担意识，另一方面，也会增加家庭参保的经济压力。因此，在收入脆弱的约束条件和家庭联结的文化嵌入下，城镇职工、城镇居民和农民的行为选择呈现出理性与非理性的融合态势。③
    社区参与和政府扶持增强了制度的吸引力，强化了主体的参保行为。社区卫生服务中心在城乡居民健康管理过程中发挥着重要的预防保健作用。随着医疗保障制度的功能定位从费用补偿向健康保障的转变，社区卫生服务中心在预防、xx和康复中的综合作用日益重要。另外，政府对于参保人群的筹资补贴，以及对于医疗保障和公共卫生的财政投入，体现了医疗保障制度公平的原则和政府财政责任承担的原则，对于城乡居民的参保行为提供了制度激励。对于参保的城乡居民来说，他们不但希望在患病时能够得到医疗费用补偿，而且期望在未病时得到预防保健服务。这就需要考虑现行医疗保障制度偿付机制的结构转型。

   （二）城乡居民行为选择的制度诱导
    行为和制度受到社会关系的限制。镶嵌在关系网络之中的个体，其理性与偏好是在信息交换的动态互动过程中做出行为决定的。所有人类行为均可以视为某种关系错综复杂的参与者的行为，通过积累适量信息和其他市场投入要素，他们使其源于一组稳定偏好，以使效用达致{zd0}。[3]医疗保障制度的受益水平是决定城乡居民参保、退保、续保行为的关键因素。未来三年，政府将投入8500亿用于医药卫生体制改革，围绕政府财政资金的分配，城乡医疗保障体系间的合作关系相对弱化，博弈和竞争关系日趋明显。三项制度的基金结余在短期内会随着覆盖面的快速扩大而出现大量积累的局面，④ 在短期内会竞相提高偿付标准，进行相应的福利竞争，这会增进城乡居民的健康保障水平。但是，我们必须看到，这是制度扩大覆盖面，当期缴费突增的短期效应。从长远来看，还需要充分考虑人口老龄化和疾病结构的变化，进行基金收支的精算预测。
    “合约人”的行为特征不同于“经济人”的理性行为，具体表现为有限理性和机会主义行为。[4]城乡居民基于经济联结和社会资本，在筹资意愿、参保行为、统筹选择等方面表现出较强的受益理性，在制度福利竞争的诱导中，呈现正态与偏态的拟合态势。例如，随着全民医保的实现，制度人群的年龄结构在一定时期内处于一种正态分布；如果自愿参保的制度规定没有改变，那么，由于逆向选择和道德风险的存在，以及人口老龄化的影响，制度人群的年龄结构会出现偏态分布。这就需要受益制度的内在激励与约束，平衡三项制度的筹资结构和偿付标准，尽可能实现筹资的公平性和受益的平等性。这是保证医疗保障制度持续发展的关键所在。
   （三）城乡居民行为选择的统筹制衡
    由于示范效应会影响人的行为模式，参与的人数与参与的风险会成反比，所以，别人的参与会激发自己的参与动机。在收入脆弱、家庭联结、社区参与和政府扶持的多重合力下，由于受益水平的制度诱导，城乡居民理性的个人行为，通过人际传播与示范效应的动态过程，可以变成集体行为，进而实现全民医保。具体的关系以及关系结构（或称“网络”）能够产生信任，防止欺诈。[5]在全民医保的集体行为中，由于健康风险的全民分担原理，形成了健康保障的全民合作关系，在信息网络健全的条件下，会逐步培育健康管理的信任机制。在医疗保障城乡统筹的背景下，可以通过建立城乡医疗保障制度间的合理连接机制，例如人员调整参保、建立科学合理的医疗费用风险分担机制和医疗服务第三方购买机制，在供需之间、制度之间、机构之间讲究平等与制衡，增进制度间的耦合和相容，以推动城乡医疗保障制度的统筹发展。短期内，需要维持筹资和受益的权利义务关系，保持合理的待遇差距，保证筹资的持续动机；长期内，逐步拉近报销比例，在全社会建立公平合理的人群健康责任分担机制，实现全民健康受益。
    三、城乡医疗保障制度的统筹衔接机制
    城乡医疗保障制度嵌入二元经济社会结构的制度特征，城乡居民基于经济联结和社会资本的行为选择，需要城乡医疗保障制度在筹资、管理、支付、服务和环境方面的统筹衔接。城乡医疗保障制度虽然在制度形态上各异，但三者的制度变迁逻辑是一致的。从分担人群的健康风险出发，通过各自的机制设计，通向共同的健康保障目标，即向全体公民提供基本医疗保障。各项医疗保险制度在功能上合作、业务上博弈、服务上竞争和管理中冲突的复杂关系，催生着三者之间的合作链条，延伸着三者共同的健康保障功能，促使三者的演化均衡和化异趋同，最终实现城乡居民医疗保障体系的制度均衡。目前，三大制度需要从分到联，统一规划，统筹协调。制度建设要向更加注重整合衔接转变，解决职工、居民、新农合制度之间衔接的问题，实现人员身份、居住地点变化时，医疗保险关系可转换、可接续、可转移，并探索将三项制度逐步整合为统一的基本医疗保险制度，做到信息资源共享，待遇无缝衔接。
    （一）城乡医疗保障制度筹资的统筹衔接
    城乡医疗保障制度筹资的统筹衔接，需要保持补贴的平等性、筹资的公平性和统筹层次的逐步提高。根据健康责任分担的原理和健康平等的理念，对城镇职工、城镇居民和农民等群体的缴费标准进行合理界定，逐步在筹资结构上进行优化，实现三项制度之间的筹资公平。政府对于参保居民和参合农民的财政补助是平等的，⑤ 这体现了公共财政的原则，也为城镇居民医保和新农合的并轨打下了基础。由于城镇职工、城镇居民和农民的经济收入和缴费能力存在差距，短期内，三项医疗保障制度的筹资需要保持公平性，适当平衡筹资结构，提高统筹层次，实现地市级统筹。长期来看，根据各地的经济发展水平，并考虑城镇居民和农民家庭和财政负担能力，需要强化政府责任，建立政府主导的投入机制，稳步合理提高个人缴费标准，逐步拉近三项制度的筹资水平，为三项制度的并轨准备条件。由于城乡社会发展的差距和地区经济发展的失衡，医疗保障的筹资水平在各地差异较大，三项制度的统筹衔接也表现出较强的地域性。在东部一些经济发达地区，三项制度的筹资水平比较接近，可以尝试将三项制度并轨统一；在中部一些地区，三项制度的筹资水平还存在一定的差距，需要逐步拉近，可以尝试先将居民医保和新农合并轨统一；在西部一些欠发达地区，三项制度的筹资水平差距比较大，可以尝试先将管理体制统一，三项制度纳入一个体系，分层运行。
   （二）城乡医疗保障制度管理的统筹衔接
    城乡医疗保障制度管理的统筹衔接，需要管理体制的一体化⑥ 和信息网络的平台化。在健康管理链条上，医疗保障资源的优化配置和管理环节的整合统一，将会促进城乡居民健康保障效果的提高。在目前城乡医疗保障制度还无法统一的条件下，可以先将三项医疗保障制度的管理体制统一，建立城乡一体化的医疗保障信息网络平台，解决异地安置退休人员异地就医结算问题，农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。这需要打破人群分割、职业变化、身份转变和地域界限的种种障碍，实现无缝、及时、方便参保；探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。
    针对目前多头管理、分散乏力的基金管理机构与监管体制，可以按大部委制的思路，整合现有各自分散的管理资源，将多种管理体制及隶属不同部门的基金管理机构，归并调整为政府统一的专业的管理体制与机构；借鉴国际有益经验与作法，探索并试行适合我国国情的、独特的社会医保管理体制和管理模式；促使管理体制往专业化、社会化与一体化和纵向为主的方向发展。⑦ 各项保障制度之间的有机衔接、待遇标准的合理确定、经办资源的重组整合、运行机制的统一构建、信息系统的平台整合，都是目前亟待解决的问题。
   （三）城乡医疗保障制度支付的统筹衔接
    城乡医疗保障制度支付的统筹衔接，需要补偿结构的转变和支付水平的趋同。“病有所医”是医疗保障制度的基本目标，维持、改善和增进健康是医疗保障制度的根本目标。医疗保险的偿付机制，决定着医疗保险的健康保障功能。目前，世界各国越来越注重医疗保险偿付结构的转变，从补偿疾病费用、收入损失到预防保健，逐步将医疗保险从保大病，发展到兼顾小病，进而发展到保障健康。因此，三项制度的健康保障功能是相同的，未来可以通过合理的机制设计，在大病统筹上先实现衔接整合，逐步向门诊统筹延伸；通过补偿结构的转变，使三项制度的预防保健功能得以加强，进而实现基金整合的制度诉求。
    根据新医改实施方案，会逐步提高城镇居民医保和新农合的住院费用报销比例，扩大门诊费用报销范围和比例；未来三年，三项制度的偿付封顶线会接近一致，均达到当地职工年平均工资、当地居民可支配收入和当地农民人均纯收入的6倍左右；在报销比例上也要逐步拉近，实现受益的公平性，为三项制度的衔接整合和统筹发展打下基础。支付待遇的一致是城乡医疗保障制度统筹衔接的关键因素。若未来新农合的报销比例达到50％，即和居民医保报销比例50％一致时，就可以先将新农合和城镇居民医保整合在一起，形成城乡居民医保。另外，三项制度可以通过社区就医的医疗保障付费方式、结算办法、报销比例等政策，来引导居民的就医行为。
   （四）城乡医疗保障制度服务的统筹衔接
    城乡医疗保障制度服务的统筹衔接需要服务目录⑧ 的一致和谈判机制的构建。统一的目录体系和有效的谈判机制是三项制度整合衔接的必备条件，可以降低三项制度分立运行的成本，增强三项制度的融合性和耦合度。因此，目前需要尽快统一三项制度的目录体系，探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制，建立科学合理的医疗服务价格和医药价格形成机制。医疗保险经办部门参与医疗卫生服务定价会商，构建合理的价格形成机制，是国际上的通行做法，是“第三方付费”机制顺利实施的基础和前提。[6]由于专业知识的缺乏和信息的不对称，参保人员在话语权方面处于弱势地位。而医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要充当广大参保人员利益的维护者和代言人的角色，通过谈判，对医药提供方进行必要而有效的监督，制约和减少不规范的诊疗行为和虚高要价。
    社区医疗保险管理服务平台和社区医疗卫生服务平台在医保制度中发挥着非常重要的作用。因此，要加快建设以社区卫生服务中心为主体的城乡社区卫生服务网络，完善其服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。通过采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心逐步承担起城乡居民健康“守门人”的职责，顺利实现“小病到社区，大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊等制度愿景。

   （五）城乡医疗保障制度环境的统筹衔接
    城乡医疗保障制度环境的统筹衔接，要从机制和治理入手，以农民工和失地农民的医疗保险制度衔接为突破口，探索机制创新和协调各项相关政策。医疗保障体制要适应产权制度和经济体制的变化，在城市化和工业化的进程中统筹城乡医疗保障体系的发展。涉及到国家卫生医疗资源配置、医院管理体制、药品生产流通市场、公共卫生服务体系、基本预防保健体系的协调与衔接的问题，需要这些外部环境的统筹并改。我们还要完善大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等政策，使其逐渐整合为统一的补充医疗保险制度，政府作为雇主为公务员投保，其他参保单位和个人自愿选择参加，享受税收优惠。统筹协调基本医疗保险、补充医疗保险、城乡医疗救助、商业健康保险等制度的发展。
    新医改实施方案对此进行了五项改革，包括加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本xx制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。这五项系统改革，相互支持，相互配套，旨在维持医疗卫生事业的公益性，解决城乡居民“看病难、看病贵”的问题，实现“平时少得病、得病有保障、看病更方便、治病少花钱”的目标。
    四、城乡医疗保障制度的整合发展路径
    笔者认为，城乡医疗保障统筹发展的方向是分阶段、有步骤地化异趋同，实现以城乡居民健康受益为导向的国民健康保障制度。短期（到2011年）内制度全覆盖，实现城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的全面覆盖；中期（2021年左右）内制度整合衔接，将城镇居民医保和新农合并轨统一为城乡居民医保，将公费医疗并轨入城镇职工医保，接着，将城乡居民医保和城镇职工医保并轨整合为国民基本医疗保险制度；长期（2049年左右）内制度转型发展，实现国民健康保障制度。在当前城乡差距较大的情况下，实行城乡一体化的医疗保险制度还需要一个过程。
   （一）城镇居民医保与新农合整合为城乡居民基本医疗保险制度
    城镇居民医保与新农合的财政补贴标准是一致的，两项制度的缴费单位都是以家庭为参保单位，在待遇标准、费用支付和服务购买方面，具有相同的制度安排。目前不少地方根据当地的经济发展情况，已经率先合并了居民医保和新农合，形成了统一的城乡居民基本医疗保险。由于城镇居民医保与新农合的筹资标准存在一定的差距，部分地区整合后的城乡居民医保是一种结构分层式的体系，分为两种缴费档次、两种报销待遇，实际上仍是一个体系两种制度；只在个别经济发达地区实现了一种缴费待遇体系的城乡居民医保。因此，城镇居民医保与新农合的整合，需要充分考虑各地的经济发展水平和财政承担能力。目前，新农合的报销比例为30％左右，城镇居民医保的报销比例为50％左右，根据新医改实施方案，若未来新农合的报销比例达到50％时，即和居民医保报销比例50％一致时，就可以无论缴费水平高低，人人享受相同水平的医疗保障和医疗服务，将新农合和城镇居民医保真正整合在一起，形成城乡居民医保。
   （二）公费医疗并轨入城镇职工医保
    计划经济时代的公费医疗制度目前在全国多数地区机关、事业单位依然存在，造成的高额医疗费用及浪费，是对医疗资源分配公平的巨大阻碍，不利于全民平等医疗保障目标的实现。改革或取消公费医疗制度，为摆脱单位管理模式、全面推进医疗社会化管理提供了契机，不但能减少医疗保障制度层级，又能缩小社会群体之间的医疗保障待遇差距，最终促进社会公平与公正。由于公费医疗制度的待遇较高，为了保证改革的顺利进行，一方面，应当通过实现机关、事业单位公费医疗向基本医疗保险制度接轨等举措，促进全民平等医疗保障目标实现；另一方面，又要在此基础上不断提升全民医疗保障水平，让全体民众均能享受到既公平公正，服务水平又不断提升的医疗保障。公费医疗并轨入城镇职工医保，为建立全民统一的基本医疗保险制度铲除了{zh1}的制度障碍，有利于实现人人享有相同水平的医疗保障和医疗服务的最终目标。
   （三）城乡居民医保与城镇职工医保整合为国民基本医疗保险制度
    在完成将居民医保和新农合并轨成统一的城乡居民医疗保险后，继续推进公费医疗并轨入城镇职工医保，并推进城乡居民医保与城镇职工医保的并轨，构建区域性统一的国民医疗保险制度，[7]并逐步向全国过渡，最终实现国民基本医疗保险制度。这需要在职人员具有较强的缴费能力，并在家庭联结和社会资本的作用下，具有愿意为家庭非就业成员供款的意愿；需要城乡居民医保和城镇职工医保建立高效的费用支付和服务购买机制；需要医疗服务机构能够有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量。由于经济社会发展的地区差距，国民医疗保险制度的建立需要考虑区域性和协调性。东、中、西部地区可以分阶段、有步骤地实现区域国民医疗保险制度，在此基础上，通过相应的财政转移支付机制，拉近区域国民医疗保险制度的缴费标准和待遇水平，实现基本医疗保险的全国统筹，最终构建“无论缴费水平高低，人人享受相同水平的医疗保障和医疗服务”的国民基本医疗保险制度。
   （四）国民基本医保整合发展为国民健康保障制度
    维持、改善和增进健康是医疗保障制度的根本目标。目前，世界各国越来越注重医疗保险制度对健康的促进作用，逐步将医疗保险从保大病，发展到兼顾小病，进而发展到保障健康。健康保障所保障的内容，不仅是与减少医疗服务利用障碍有关的项目，而且还包括了预防、保健、康复服务的保障以及其他维护和促进健康的相关保障，如补偿因疾病损失的工资收入等。在国民基本医疗保险制度建立的基础上，还需要对国民医疗保险的内容、项目进行实质性的提升，将医疗保险的保障范围从疾病xx延伸到预防保健、康复服务以及与健康有关的相关内容，通过激励机制引导医疗服务提供系统将医疗干预的重点从疾病xx转向预防保健，改善国民健康水平。另外，还需要将国民基本医疗保险制度与公共卫生、医疗服务和药品供应等制度实现并轨融合，形成广义上的国民健康保障制度；建立国民、医保经办机构、公共卫生部门、医疗服务机构、药品供应厂商、社区卫生服务中心、社会第三部门等多方参与的健康管理机制，实现国民平等的健康受益目标。
    五、国民健康受益的绩效治理体系
    制度与经济绩效之间的关键问题是，什么形式的制度组合最能促进交换利益。作为健康保障制度的主体，国民通过城乡医疗保障制度的统筹衔接和整合发展，维持、改善和增进了健康水平。“即使行为个体的选择被严格限制，但如果交换和契约安排能给双方带来利益，就没有必要排除它们。”[9]因此，城乡医疗保障制度的统筹衔接和整合发展过程，需要建立国民健康责任分担、健康管理参与、健康受益平等的绩效治理体系，实现增进国民健康水平的制度目标。
   （一）国民健康责任分担
    人群在面临健康风险冲击时，通过医疗保险的风险分担机制来减轻风险损失，维持收入水平和健康资本。由于健康风险的多样化，健康责任分担主体也应多元化。在健康影响因素中，遗传特征占15％，环境占17％，与医疗技术和服务相关的占80％，个人行为和生活方式占60％。因此，个人应对自己的健康承担主要责任。但由于社会经济状况的影响，导致个体之间、群体之间的健康状况存在较大差距。这就需要政府积极介入，强化政府财政责任，推动全民医保；需要社会互动参与，构建社会健康管理参与机制；需要不同层次医疗服务机构在预防、xx、康复等健康链条中的协同合作，致力于健康保障的共同目标。国民健康责任分担主体的多元化，促进了城乡医疗保障制度之间的统筹衔接和整合发展。
   （二）国民健康管理参与
    健康管理在广义上是指对个人或人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估以及预测和预防的全过程，其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到{zd0}的健康改善效果。在狭义上是指医疗保险机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。随着健康责任分担主体的多元化，在人群健康管理的链条上，也需要建立城乡居民、医保经办机构、公共卫生部门、医疗服务机构、药品供应厂商、社区卫生服务中心、社会第三部门等多方参与的健康管理机制；通过医疗保险的契约治理，实现医疗保险的健康保障功能，达到多元主体的共容利益；发挥多元互动参与的合作收益，优化城乡医疗保障资源的配置，提高城乡医疗保障制度的健康保障效果，改善和增进城乡居民的健康水平。
   （三）国民健康受益平等
    城乡医疗保障制度统筹衔接和整合发展的{zj2}目标是健康绩效的提高。国民健康受益的平等即“同病同待遇”是医疗保障制度发展的追求目标。“同病同待遇”需要城乡各项医疗保障制度之间的逐步整合并轨，最终实现统一的基本医疗保障制度。在中国市场经济转轨时期，城乡收入差距扩大，城乡医疗保障失衡，城乡健康水平差异主要来自于收入（关联营养等）、医疗服务的可及性（医生和医疗设备的配备、医药的供给等）、公共卫生设施（安全饮用水和卫生排污等系统）方面的不平衡。为促进健康平等，需要改进医疗保险筹资机制和偿付结构，加大政府财政补贴力度和公共卫生投入，重视农村医疗卫生资源配置。总之，国民健康受益平等是国民健康保障的最终目标，无论缴费水平高低，人人享受相同水平的医疗保障和医疗服务。