公共卫生服务需制度化


在这一轮有关新医改的争论中,多少还有一点共识。其中,政府必须为公共卫生埋单,这一点是不需要争论的。这一共识本身就是常识。许多公共卫生服务是面向人群的,例如疾病预防控制、健康教育、环境卫生、食品卫生等等,属于经济学中所说的"公共物品"。

      还有一些公共卫生服务是面向个人的,例如妇幼保健、精神卫生、计划生育、应急救治等等,理论上可以向服务的使用者收费。但是由于种种原因,这些服务的使用者或者不愿意缴费,或者一时间无力缴费。可是,这些服务对于所有人,都有莫大的好处,也就是经济学所说的"正的"外部性。

      无论如何,公共卫生服务要么不能、要么很难向受益者收费,而它们又是所有人都需要的,于是政府必须出资为这类服务的提供埋单。在各种版本的新医改方案中,我们不难发现这一常识的再确认。当然,这一次的再确认把政府应该埋单的公共卫生服务开列得比较详细。然而,仅仅重复常识,或者重新许诺,聊无新意。在公共卫生服务领域,真正具有新意的改革,必须就如下两大事项明确立场。其一,在医疗卫生事业中,为公共卫生服务的提供出资是不是政府的首要责任?

      众所周知,政府的财力永远是有限的。在这样的情形,政府财政对医疗卫生事业的投入,是不是应该向公共卫生服务倾斜呢?道理非常浅显,但是一到现实之中,无理的情形却时常发生。很多人都知道,江苏省有一个宿迁市,非常有名,因为那里的政府在很多年前就把许多公立医疗机构都卖了。于是,质疑的声音不绝于耳。更为要命的是,宿迁市的主管干部们,必须经常面对来自省政府甚至中央有关部门的冷言冷语。毫无疑问,哪怕是长官们疑虑的眼睛,都会对下属的勇气和道德良知提出严峻的挑战。

      其实,宿迁的民营化,道理很简单,也很充足。在财力不足的情况下,既然政府无力投入医疗机构,为什么不能放它们一条生路呢?在有限财力的约束下,政府首要的责任是为公共卫生服务的提供出资。宿迁市何罪之有?在宿迁市,公共卫生服务的政府投入制度化。专门的公共卫生服务机构姑且不谈,宿迁市的乡镇卫生院均由两部分组成,实行"一院两制":一部分是民营的医疗服务部,另一部分则是公立的公共卫生部。后者的绝大部分运营经费来自政府预算,以预防保健为专业的人终于心情舒畅了。

      其二,政府在公共卫生服务上的支出,究竟应如何花出去?对这一问题,还是一根筋,只有一个答案,这就是"养人建机构"。公共卫生服务机构都是公立的,而政府新医改方案已经明确提出,公共卫生机构实行全额预算管理。

      然而,我们已经知道,很多公共卫生服务是面向个人,因此哪怕是政府埋单,xx可以采用补需方的方式,推进其普遍提供,也可以采取狭义的"补供方"方式,也就是政府购买的方式,由财政为所有提供了这类服务的医疗卫生机构(无论是公立还是民营)提供补贴。

      笔者在很多地方调查时,看到不少公立的免疫接种中心,常常是灯火通明,但却空空如也。实际上,针对计划免疫这类公共卫生服务,xx可以向所有需要免疫的民众发放"免疫券",然后由他们自行选择医疗机构注射疫苗。医疗机构为了竞争来自政府的免疫费,自然会想方设法为民众提供良好的服务。