髌下脂肪垫可因损伤或其他原因而致关节肿胀、增生或纤维化，是关节间隙因异常增厚而致挤夹，产生以膝前痛为主要临床症状的一组症候群，称之为髌下脂肪垫撞击综合征（Hoffa’s diseases）[1]。2001年7月～2006年1月 我们收治了45例Hoffa病患者，用关节镜行膝关节髌下脂肪垫部分切除术，疗效满意，现报告如下。
1  临床资料
1.1  一般资料
 本组45例患者中男21例，女24例；年龄27～58岁，平均42.6±7.3岁；病史2～27个月；右膝20例，左膝25例。
1.2  临床表现
患者均主诉疼痛，多于劳累、上下楼、下蹲膝关节屈曲时加重。髌骨内外侧或髌下有明显压痛点，局部饱满，脂肪肥厚，膝关节伸屈活动受限。Hoffa征阳性（患膝屈曲90°，检查者拇指及食指按压髌韧带内外侧脂肪垫，嘱患者主动伸直膝关节或过伸，感膝前部剧烈挤压痛）。部分病例伴有关节弹响、关节交锁或股四头肌萎缩。
1.3  辅助检查
 部分X片提示膝关节有轻度退行性变，严重者侧位片可在髁前见到有钙化点；CT提示髌下脂肪垫三角阴影模糊或密度增高，形态增大。
2  手术方法
2.1  xx及器械
硬膜外或蛛网膜下腔xx，患者取仰卧位。用美国Zimmer公司生产的全套关节镜检查与手术器械。
2.2  镜下所见及处理
采用膝关节前外侧入路镜检，见所有病例髌下脂肪垫肿胀增生肥大，部分覆盖半月板前角，呈舌状伸向髌股关节，其{jd0}变薄、变白，血管紊乱，伸屈膝关节时可见病变脂肪垫挤夹于髌股关节下部、胫股关节前部。在关节镜监视下，应用篮钳咬除卡压在关节间隙的硬化脂肪垫{jd0}，再用滑膜刨削刀xx肥厚的髌下脂肪垫体部与表面增生的滑膜，同时冲洗、吸出碎屑，直至脂肪垫、滑膜不再卡压在髌股关节内，彻底冲洗，加压包扎。合并滑膜炎、半月板损伤、关节软骨炎症、滑膜皱襞综合征、髌股关节紊乱者可同期手术处理，包括滑膜切除或活检，半月板成形或切除，关节软骨修整，骨赘咬除，滑膜皱襞咬断或切除，软骨下骨钻孔术，镜下外侧支持带松解术等。若关节软骨退变，则向关节腔内注射透明质酸钠，保护营养关节软骨滑膜。
2.3  术后处理
术后患膝敷冰袋24 h，术后第1 天行床上股四头肌等长收缩和踝关节活动锻炼，次日开始直腿抬高锻炼和患膝关节主动屈伸锻炼，3～5 d后可下地部分负重锻炼，切口拆线后开始xx负重锻炼。
3  结果
患者获得6～32个月随访，平均随访17个月，按膝关节疼痛与活动情况评定疗效。（1）优：关节疼痛消失，无肿胀，关节活动正常，恢复正常工作生活，术后半年无复发；（2）良：关节疼痛明显减轻，无持续性疼痛，关节活动受限< 10°，无或活动后轻度肿胀，可正常工作生活，术后半年无复发；（3）差：关节疼痛、肿胀，活动无明显改善。本组患者中优32例（71.1 %）, 良9例（20.0 %），差4例（8.9 %）。整体优良率91.1 %。
4  讨论
髌下脂肪垫位于髌骨下方及髌韧带两侧，女性略比男性丰满。前界为髌韧带，后界为胫股关节间隙，上方为髌股关节下缘。正常髌下脂肪垫有滑膜覆盖，呈三角形，填充于髌骨、股骨髁下部和胫骨平台前上缘之间，随关节屈伸运动有向关节内突入的趋势，具有衬垫和润滑作用[2]。脂肪垫内有血管神经丛，反复慢性损伤引起水肿、增生，被挤夹于胫股关节前方、髌股关节下方，可发生较多的出血，形成无菌性炎症，其丰富的神经末梢受到炎症的化学刺激引起膝前疼痛。膝反复伸屈动作及剧烈运动可升高关节内压力，慢性损伤引起脂肪垫水肿、增生，临床表现为伸屈痛、下蹲痛及行走痛，并可继发股四头肌机能不全，引起下肢酸软乏力，关节不稳，髌股关节软骨面的非生理性摩擦和压迫，日久发生胫骨和股骨软化等病变。
膝关节Hoffa病多发于中老年和青壮年，是导致膝前疼痛的常见疾病，但临床上常因认识不足而贻误诊断。误诊原因主要是该病常无明确的外伤史，通过患者主诉和查体很容易和半月板前角损伤、滑膜皱襞综合征或髌股关节紊乱相联系，X片、CT检查也因缺乏特异性征象不能作出明确诊断， 核磁共振检查MRI虽可发现脂肪垫变性信号改变，但由于常规序列MRI扫描并非动态监测，部分病例可表现规序列MRI扫描并非动态监测，部分病例可表现“假阴性”。因此，对Hoffa病的术前诊断要充分考虑可引起膝前痛的鉴别诊断。脂肪垫的压痛点主要集中在髌骨下方及髌韧带后方，部分病例也可出现在膝眼处。研磨试验（Apley征）常无阳性发现，通过Hoffa征阳性可与半月板损伤鉴别。滑膜皱襞综合征疼痛多集中在膝内侧，膝关节屈伸活动时有弹响感，有时可扪及条索样肿块。有髌骨不稳症状的病例疼痛多在膝外侧，症状发生时伴有特殊的“恐惧感”，应尽可能完善髌骨15°、30°和60°动态轴位片检查。临床工作中，对有引起膝关节脂肪垫肥厚的病史，如外伤、退行性变、变态反应等，以膝关节前部髌下疼痛为主，特别是伸屈膝疼痛加重。压痛点在髌下脂肪垫、髌股关节，触之局部饱满，麦氏试验有弹响，其部位在髌股关节者可高度怀疑Hoffa病，进一步行膝关节镜检查，明确诊断。本组45例中仅21例术前诊断为Hoffa病，术前诊断率不足50 %，表明对膝前痛患者术前要重视探查髌下脂肪垫，避免漏诊。值得注意的是，部分Hoffa病可合并半月板关节软骨或其它关节内结构损伤，在关节镜检时要顺序探查，必要时可同时切除滑膜，修整或切除半月板内侧滑膜皱襞，摘除关节内游离体与修整剥脱的关节软骨等[3]。对于这类患者，关节镜探查术不仅是病因诊断的主要手段，而且是xx的主要措施。
典型病例在关节镜下可见增生的髌下脂肪垫呈舌状肥厚增生，{jd0}突向髌股关节腔，屈伸膝活动时挤压于胫股关节前方、髌股关节下方，严重者防碍患膝过伸。镜检确诊后可在镜下行髌下增生肥厚的脂肪组织部分切除术，主要切除突入关节间隙部分的脂肪垫尤其是硬化变性组织，可获得与全切除术相同的效果，而且患者损伤小，康复快[4]。使用射频气化刀可减少渗血、水肿及术后关节血肿的发生率[5]。对疑为Hoffa病的患者，即使诊断证据不足，也应尽早施行关节镜检手术，阻断疾病的恶性病理连锁反应，防止关节软骨损伤。本组3例病史2年以上的患者，术中证实已有轻度的髌股关节软骨损伤，术后遗留一定程度的膝前痛，疗效欠满意。
引起膝前痛的原因很多，关节镜探查术具有其他检查手段无法替代的优势，应用关节镜技术诊治Hoffa病，直视下可明确病因诊断和鉴别诊断，用微创方式切除剥离脂肪垫病变组织，阻断病变组织中神经末梢对无菌性炎症化学刺激的传导，xx造成膝前痛的激惹点，疗效显著，并发症少，值得临床推广。