附件3：

行政村饮水基本情况调查表

            区、县                       乡、镇、街道                   村（盖章）

村负责人（签字）           联系电话             手机                   

村人口数：       人       总户数：       户 

1、水源类型:

地面水:河水□   水库取水□   沟塘取水□   其它□         

地下水:深井□   泉水□   浅井□   水井深度         米   水井眼数   

2、供水方式：

集中供水：单村供水□  连村供水□（连村名称                        共    村）

          乡镇供水□  区县域内同源同网□  城市自来水管网延伸□   是否使用  

          自筹资金建设□  饮水安全工程（村村通自来水）建设□

    分散供水:机器取水□  手压泵□  人力取水□ 

3、集中供水运行情况

建成运行时间：        年    月   供水覆盖本村人口数       人

供水能力（吨/日）：          水泵流量       立方米/分钟

供水间隔：不间断连续供水□  间断供水□    天   次   平均每次供水时间   小时

4、饮水卫生安全状况：高氟□  高硬□  苦咸□  化学污染□  其他□     

5、饮水水质监测化验：无□  曾经监测化验□  经常监测化验□    年   次

6、管水员数     人，健康培训证明  有□无□，水井周围30米范围内环境状况  好□一般□差□

7、饮水xx处理状况：xx情况  是□否□，净水设备  有□无□

填报单位（盖章）:               负责人（签字）:        

报告人:                         日期:     年   月   日

填表说明：1. 在相应选项后的“□”的划“√”，在“    ”上填写文字或数字。

2.第4项饮水卫生安全状况：属于“高氟”、“高硬”、“苦咸”、“化学污染”等情况的，需提供水质监测报告复印件。

3.第5项饮水水质监测化验：属于“曾经监测化验”和“经常监测化验”情况的，需提供水质监测报告复印件。