20100707——{dy}次参加ESD

这两天有点进步——

昨天刚了解了超声内镜的配合，就被告知今天有ESD，士长（北三都习惯这样称呼他们内镜中心的护士长程老师）叫我和她一块儿上这台手术，术者是北三消化科主任周丽雅教授（主任医师，博导），我一听可急了，这在我来说可是从来没有直接接触过的新内容，又是配合这样知名专家的手术，实在不敢怠慢，所以昨晚赶紧回宿舍恶补了一下功课。

ESD原本是代表英文Electrostatic Discharge，即“静电放电”的意思。是本世纪中期以来形成的以研究静电的产生与衰减、静电放电模型、静电放电效应如电流热（火花）效应（如静电引起的着火与爆炸）和电磁效应（如电磁干扰）等的学科。

在医学领域，我们所称的ESD则是指Endoscopic submucosal dissection,即内镜黏膜下切除术，是基于内镜下的粘膜剥离术（ Endoscopic mucosal resection, EMR，一种切除早期胃癌、肠癌及癌前病变的微创手段）的基础上改良的一种新的术式。利用一种先端带陶瓷绝缘头的新型电刀（IT），可以一次性完整切除直径大于 2 cm 的早期癌病灶，切除深度可包括黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层，可明显降低肿瘤的残留与复发率，现在ESD 技术已经被列为一种xx早期胃癌的新手段。国内在2006年由广东省南方医院（原一军医大）消化内镜中心率先开展，我院暂无。

病员张xx，75岁，有高血压、糖尿病及尘肺病史，超声内镜下发现可疑癌变病灶两处，直径均为20mm以下，经病检确诊（另一处提示异型增生），于2010-7-7予以ESD术切除，术后安返病房。

——内镜下可见的两块病灶

主要器械：

采用富士能EG590电子内镜、高频电切开、HOOK刀、IT刀、TT刀、止血夹。

操作流程：

1、备齐用物及抢救药械

2、xx医师行全麻（异丙酚持续输注），气管插管

3、导尿

4、内镜操作流程

（1）黏膜下注射：将1∶10000肾上腺素加美蓝（亚甲蓝）——加入到甘油果糖250ml中，在病灶周围黏膜下层进行多点注射使之隆起；

（2）标记：用HOOK刀于病灶边缘进行电凝标记；

（3）用1∶10000肾上腺素加美蓝在黏膜下注射抬高病变，使病变与肌层相分离。预切开病变周围黏膜，切开病变外侧缘黏膜：用IT刀或TT刀进行环周标记点的黏膜层切开；

（4）剥离病变：剥离病变下方黏膜下层结缔组织，再应用IT刀或TT刀对肿瘤进行钝性分离，完整切除病变使病灶xx剥离；

 











（5）创面处理：用钛夹闭合创面，或局部喷洒硫糖铝混悬液；

（6）切除组织立即送活检；

5、复苏，护送病人安返；

6、整理xx用物，规范放置。

体会：

1、ESD术创伤小，尤其适合早期癌变的病灶切除（如果按照传统方法，该病员只能交由外科行胃大部切除，但其基础疾病多，风险极大）

2、术中多次进行黏膜下注射混合液，使黏膜层与固有肌层充分分离，防止剥离太深造成出血和穿孔。黏膜下注射时，遇胃大幅度蠕动时，应及时收针入鞘，以防损伤胃黏膜；

3、配合手术器械的护士应把握好针形和钩形电刀的长度，不可在电切时伸缩电刀，防止造成出血及穿孔等并发症。而绝缘头电刀则可避免穿孔的发生；

4、术中大量使用冰肾盐液（按0.9%NS500m l加入去甲肾上腺素20ml比例配制后置入冰箱冷藏）进行冲洗及止血xx——这和我们医院的一样，该病人病变在胃底部，血管丰富，出血量大，除开电凝止血等方法外，光冰肾液就用了4万ml左右；

5、为避免大出血，穿孔等情况，要求术者必须仔细谨慎的进行分离切除，故手术时间较长（我们今天是从8：30一直做到15：30），配合护士除体能要求外（现在知道为什么北三的很多护士上班都穿着厚厚紧紧的袜套了，要不真容易患上下肢静脉曲张啊），还必须帮助患者保持功能舒适且适合操作的体位，观察肢体受压情况及血循，严防压疮的发生（嘿嘿，今天就为这个周主任还表扬我了，因为我给病人腿下垫了个软枕，其实我们医院都这样的哈）；6、术中配合要求护士眼疾手快，根据手术进展情况及时了解术者的意图，这就意味着护士除了与医生配合默契以外，还得熟悉整个手术流程及遇见突发情况（如今天的几次大出血）的正确处理方法——一般先是冲洗，保证手术视野清晰，找准出血点，根据出血情况选择不同的止血方式（今天周主任说我干的是体力活，刚开始还没觉得，反复用力注射冰肾液若干次以后，终于明白了，现在连腿都已经不跟我姓了，5555）；

7、{zh1}，我们完整的切除了该病员的病变，病人苏醒后就已经可以下床了（创口小啊，科学真是很神奇哦），一面佩服这几位老师的敬业（岁数都比我大多了哎，我都感觉累死了他们怎么没反应啊？）一面感慨自己越来越喜欢上内镜了，哈哈看着从病人体内取出的那块组织，特有成就感（虽然也不是我取的，毕竟还是有参与哈，嘿嘿）。