1、xx成功后,患者取张腿仰卧位,常规xx,铺无菌巾,于脐轮下缘切开约0.5厘米,穿刺获落空感后顺利流入5毫升生理盐水,形成气腹,置镜观察:镜下见盆腔积血约80毫升,子宫稍增大,饱满,右侧输卵管壶腹部增粗约4*3*3厘米,表面呈紫兰色,未见破裂口,伞端见积血块堵塞,未见活动性出血,右侧卵巢及左侧附件外观正常,盆腔未见粘连及子宫内膜异位病灶.电凝切开右侧输卵管壶腹部,挤出并用抓钳取出血块及组织物,电凝止血,从举宫器中注入美蓝稀释液,见左侧输卵管伞端及右侧输卵管开窗处有美蓝液快速流出,冲洗腹腔,细观创面无活动性渗血,予防粘连阻隔剂涂布盆腔创面,术毕退镜.取出物均送病理检查.
术后诊断:右侧输卵管壶腹部妊娠
2、 术前诊断：巧克力囊肿
拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除．
手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿.
已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查.
手术医生：*** {dy}助手：*** 第二助手：***
手术开始：09:59.53AM 手术完成：10:05.53AM 共计6分钟 护士：***
xx开始09:40 xx停止10:05 共计２5分xx师：***
xx品名：**** 方法：持续硬膜外 用量：****
手术过程：
一,患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度
二，胺尔碘液xx腹壁皮肤，外xxxx二次，常规铺xx巾，导尿管．
三，脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹维持压力１４mmＨg．
四，横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与子宫后壁及肠管紧密粘连．右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连．
五，下腹部穿刺：左１０mm，右５mm．
六，（１）钝，锐性分离粘连．恢复子宫，输卵管及卵巢正常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检．右输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检．子宫后壁放置速即沙止血．
（２）转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点．
（３）ＮＳ冲洗盆腔，放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导尿管．
（４）术中出血４０mm．xx满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理．
记录人 ***
****年**月**日 3、术前诊断：右附件包块
3、术中诊断：右卵巢浆液性囊腺瘤
手术名称：腹腔镜下右卵巢囊肿剥离术＋盆腔粘连松解术
手术者：××× 助手：××，××× 护士：×××
xx方式：全麻
手术经过：
体位：膀胱截石位 皮肤xx：0.5％碘伏
切口部位、方向、长度：脐上小切口直径1.2cm，右侧阑尾点及左侧对应阑尾点小切口约1.0cm和0.5cm
引流材料名称：××× 数目：××× 放置部位：×××
送验标本名称：右卵巢囊肿
术中用药（xx药品除外）：××× 输血：×××
全麻成功后，常规xx铺单。患者取膀胱截石位，脐正中穿刺充入co2气体，气腹满意。取脐上一小切口，直径1.2cm，带保护套Trocar穿刺，置入腹腔镜。在镜头引导下，分别在双下腹取一小切口，直径1.0cm和直径0.5cm，向Trocar穿刺，置器械，取头低足高位。
探查：子宫前位，正常大小。右侧卵巢囊性增大约6×6cm2,右卵巢与输卵管粘连，左输卵管、卵巢外观无异常，左附件与子宫一侧壁、左侧盆腔疏松囊带样粘连。镜下抽吸右卵巢囊肿内容液，约100ml，为淡黄色透亮液体。行右卵巢囊肿剥离术＋盆腔粘连松解术。将右卵巢囊肿壁＋囊肿内容液送快速病检，电话报告示：卵巢浆液性囊腺瘤，囊肿内容液内见少量核异型细胞。生理盐水冲洗腹盆腔，检查无活动性出血及渗血，结束手术。
术程顺利，术中xx满意，血压平稳，导尿管畅，尿液清，量约500ml，术中出血不多，基本无出血，术后安返病房。
手术者签名：×××
妇科腹腔镜手术记录单的设计与应用
徐占浩 刘志强 樊晶
福华中西医结合医院 腔镜外科 广东 深圳 518033
随着医学技术的进步和各种新手术的开展，做好手术记录，如实反映手术中的各种情况、真实的记录各个步骤、手术经过和术中发现及处理，对以后的资料总结、病例回顾、医疗纠纷时医院方的举证都有着极重大的意义。近年来腹腔镜技术的介入使传统的剖腹手术有了根本性的改变，再使用过去的老式手术记录单记录手术情况已感颇不方便，加之妇科手术需逐一探查：处理子宫前壁、后壁、宫底，左右附件，容易混淆遗漏，出现记录差错。故我们对即往手术情况进行了仔细的分析，设计制定了本妇科腹腔镜手术记录单，通过近年五百多例手术的记录，效果良好。现将做法和体会介绍如下。
1、
将记录项目和程序优化，按手术的常规步骤和顺序自上而下、先左后右、由浅而深排列，帮助手术医师养成按固定合理模式流程工作的习惯，方便执行探查和操作处理、记录和查看。达到记录简洁、准确，避免了漏项、错记。设计原则：规范有序、项目齐全、简洁实用。
2、
2.1 一般项目 包括：患者姓名、年龄、床号、住院号，省略了性别、科别
2.2 手术日期 、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者和助手姓名、xx方法。
2.3 手术经过
2.3.1术时病人体位、皮肤xx方法、xx中的铺无菌巾、有无留置导尿管；
2.3.2 穿刺造气腹的方法、部位、器械置入的方法、气腹压力的设定；
2.3.3 探查经过：由上腹而盆腔、由左侧盆腔至右侧盆腔、由子宫前至子宫后、由浅在的输卵管至深部的道格拉氏腔，发现病变及异常情况后以相应的处理；
2.3.4 有无放置引流管、位置、引出处、出血总量、有无标本、留取部位、名称、肉眼所见情况；
2.3.5 示意图、用图示的方法标明病变的部位，大致情况及粘连程度。
3、
3.1 常规妇科盆腔腹腔镜手术时手术者站立于患者上身左侧、本手术记录单示意图设计符合手术者手术时的观测角度与方位，能更好的回忆手术时施行每一步骤时的部位，准确描绘与记录下来。按妇科腹腔镜手术记录单顺序填写手术记录使手术医师操作更加规范，先后顺序统一、程序规范化。也使助手能更好的配合手术者手术，能跟上手术者的思维转换。达到如影随形步调一致。同时助手通过书写手术记录熟记规范的手术操作步骤，必要时提醒手术者避免差错的发生。
3.2 有效提高了妇科腹腔镜手术记录单的质量整个记录单严格按照国家病历书写规范要求来记录描述，重点突出、内容全面、记录简洁明了，根据手术探查、处理的顺序避免了漏记、错记的发生，同时改变了以往段落式的描述，缩短了填写时间，使工作效率提高，以优质、全面、准确的手术流程记录为整个病历质量的提高奠定了基础。
3.3 减少和避免医疗纠纷的发生妇科腹腔镜手术记录单在书面上准确、完整、真实、动态地反映了手术期间手术者为患者实施探查和手术处理的所有项目和内容，弥补了以往忽视证据、记录不全、各手术医师之间记录不统一的漏洞，为以后的病情变化、预后分析和纠纷出现时的举证提供了有效的法律依据，且方便保存。规范的手术记录和手术保留的影像资料成为举证倒置中最有力的法律依据，从而减少了医疗法律纠纷的发生。
作者简介：徐占浩 男 安徽蚌埠人、1983年毕业于蚌埠医学院医疗系、大学本科、副主任医师、现主要从事腔镜外科工作
（妇科腹腔镜手术记录单见附页）
深圳市福田区福华中西医结合医院
妇科腹腔镜手术记录单
姓名 年龄 岁 床号 住院号 手术日期 年 月 日
术前诊断： 术后诊断：
手术名称：
手术者： 助手： xx方法：
手术情况：体位（截石位、平卧位 ）、xx（0.5%碘伏 ）、铺巾、留置尿管（有、无）穿刺（盲穿、开放、脐部、侧下腹）、（三、四）孔法、气腹压力（ 12 mmhg）
腹腔内病变（有、无）
盆腔内其他病变（粘连、炎症、积液、EMS）
左 侧 前 右 侧
输卵管
手术
卵巢
手术
通畅情况
输卵管
手术
卵巢
手术
后 通畅情况
子宫、其它手术：
注：
出血量： 标本（有、无）处理：
签名：
手术记录单是特殊设计后拼贴成的不好上传.上班后用相机照下来明日传.到上班点了.拜
请版主给一分.好多东西看不到.郁闷
附手朮记录单照片.请大家斧正.
（缩略图，点击图片链接看原图）
腹腔镜手术记录
手术日期：2003-3 -6
术前诊断: 右卵巢囊肿
腹腔镜诊断：右卵巢单纯囊肿
手术名称：腹腔镜下右卵巢囊肿剔除术
手术者：某某某 某某某 某某某
xx方式：全麻
xx者：见xx单
举宫器：（是 ） 通液头：（ 否） 气针情况：顺利（是 ）
压力： 14 mmHg 进气量： 3 L
套针情况： 脐部：10 mm 左下腹：5 mm 右下腹：10 mm 耻上： mm
镜下所见：
子宫：外观正常
左附件：正常
右附件：卵巢光滑活动囊肿4-5cm
子宫直肠窝及宫骶韧带：正常
手术经过：
1 常规xx铺巾，气腹形成好，Trocar进腹顺利，探查情况如前述。
2 电刀切开右卵巢囊肿，吸出清亮囊内液后，剥除右卵巢囊肿。创面双极电凝止血。
3 冲洗盆腔，水清无活跃出血。
4 手术结束，伤口丝线缝合，安返病室。
手术时间：30Min
出血量：10Ml
皮下气肿（无、轻、中、重）
标本： 送病理
签名：某某某
某年某月某日
姓名：XXX 性别：女 年龄 ：26岁 病房：妇 床号： XX 床 住院号：****** 手术日期：****年**月**日
术前诊断：双侧卵巢浆液性囊腺瘤 粘膜下子宫肌瘤？ 失血性贫血
术后诊断：双侧卵巢浆液性囊腺瘤 功能失调性子宫出血 失血性贫血
手术名称：宫腔镜检查+清宫术+腹腔镜下双侧卵巢肿瘤剥除术
手术者：XXX、XX、XXX 助手：XX、XXX、护士1人
xx方法：全xxxx剂：全麻液等 xx医师： XXX等
全身xx成功后，患者取膀胱截石位，常规xx下腹部及外阴术野，铺巾，置软镜行宫腔镜检查见xx、宫颈、颈管未见异常，宫腔形态尚规则，内膜厚，色粉红，呈息肉样增生，决定行诊刮术。于3点及9点处剪开处女膜，放置窥器，xx及宫颈外口未见明显异常，探宫腔深10cm，以刮匙搔刮宫腔2周，刮出内膜约10g，出血不多，3-0Dexon线缝合3点及9点处女膜切口。插尿管。
患者改平卧位，再次xx下腹部手术野，铺巾。纵行切开脐孔下缘皮肤长1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力15mmHg。套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，子宫前位，正常大小，质中，活动好；双侧卵巢囊肿均约5×4×4cm大小，表面光滑，活动好；双侧输卵管未见异常。拟行双侧卵巢肿瘤剥除术。
行右下腹穿刺孔1cm，左下腹穿刺孔0.5cm，放入器械操作。穿刺抽吸双侧卵巢囊肿，吸出淡黄色浆液。微型剪刀剪开左卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤并经右下腹穿刺孔取出；同法处理右侧卵巢囊肿。生理盐水冲洗创面，双极电凝卵巢创面出血点，对合创面，检查无出血。
大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺套管，缝合切口。
手术顺利，出血约30ml，xx效果佳。术中导尿尿色清，量约300ml，术后血压110/70mmHg。术后送病人安返病房。
大体病理：子宫内膜及双侧卵巢囊肿如上所述，送常规病理检查。
记录者：XX
手术记录
科别：妇科 住院号 ：****** 日期：**年**月**日
姓名：*** 性别：女 年龄：4６岁
术前诊断：子宫腺肌病，卵巢巧克力囊肿
术后诊断：子宫腺肌病，卵巢巧克力囊肿
手术名称：腹腔镜辅助下阴式子宫切除术+卵巢巧克力囊肿剔除术
手术医生：*** 助手：***
手术日期： *年*月*日*时*分
xx方式：全xxxx者：***
手术经过：患者膀胱截石位于手术台上,常规xx外阴及腹部手术野，铺无菌单。脐孔气腹针穿刺，接co2气腹压力至15mmHg，换10mmTrocar,置入腹腔镜。腹部两侧分别穿刺，各置5mmTrocar，放入腹腔镜器械。探察：子宫孕50+天样大，形态呈球形，后壁及子宫下段与直肠、后腹膜、双侧附件粘连，右侧卵巢增大，有直径有约5cm表面呈紫蓝色的囊肿，双侧输卵管未见明显异常。置xx拉勾，xx，钳夹宫颈前唇置入举宫器。钝性分离粘连带，游离双侧卵巢，单极电凝切开右侧卵巢囊肿包膜，分离钳分离囊壁及包膜，将囊肿剥离。创面电凝止血。Ligasure钳夹、切断右侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，同法处理对侧。剪开膀胱反折腹膜。xx拉钩拉开xx，宫颈钳钳夹宫颈并向外牵拉，于xx前壁的膀胱沟下0.3cm弧形切开xx壁，两侧达侧穹隆，分离膀胱与宫颈间隙，上推膀胱达膀胱子宫反折处，置拉钩于腹膜腔，牵开切口；将宫颈向前上方牵引，在xx后壁与宫颈接合处环行切开xx壁，两侧与前壁切口相连，分离宫颈与直肠间隙，切开后穹隆的腹膜，向两侧扩大切口，置拉钩，牵开切口。Ligasure钳夹电凝左侧主骶韧带、切断，同法处理对侧。Ligasure钳夹电凝左侧子宫动静脉、切断，同法处理右侧.宫体切除，将子宫自xx内拖出，1/0肠线连续锁边缝合xx断端，查无出血填塞2块碘伏纱布。再次充气腹后检查创面电凝止血。温盐水冲洗腹腔并吸尽，检查创面无出血，去镜放气，关闭穿刺口。术中血压平稳，出血约150ml，输液1500ml。术后留置尿管，色淡黄，量约200ml。
手术记录
科别：妇科 住院号 ：****** 日期：**年**月**日
姓名：*** 性别：女 年龄：30岁
术前诊断：子宫肌瘤
术后诊断：子宫肌瘤
手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剜除术
手术医生：*** 助手：***
手术日期： *年*月*日*时*分
xx方式：全xxxx者：***
手术经过：患者平卧位于手术台上,常规xx手术野，铺无菌单。脐孔气腹针穿刺，接co2气腹压力至15mmHg，换10mmTrocar,置入腹腔镜。腹部两侧分别穿刺，各置5、10mmTrocar，放入腹腔镜器械改头高脚低位。探察：子宫增大如孕4-月，形态不规整，子宫右后壁突出明显，双侧附件未见异常。宫体注射垂体后叶素12u，切开子宫后壁肿块表面包膜长约10cm，钝性分离出肿块，电凝止血，1/0肠线8字缝合关闭瘤腔，组织粉碎机将肌瘤粉碎后自穿刺口取出。冰冻病理：符合平滑肌样组织。温盐水冲洗腹腔并吸尽，去镜放气，关闭穿刺口。术中血压平稳，出血约200ml，尿管通畅，色淡黄量约100ml。术中输液1500ml。
手术者签名:***
*年*月*日*时*分
×××医院
病 程 记 录
姓名：×××性别：女 年龄：××岁 科室：妇科 床号：×住院号：×××
——————————————————————————————————————————————————————————— 手 术 记录
术前诊断：异位妊娠
术中诊断：右侧输卵管妊娠流产；
手术名称：右侧输卵管切除术
手术者：××× 助手：1、×××
手术时间：××××年×月×日×时×分至×月×日×时×分，共×时×分
xx方法：×× xx者：××
———————————————————————————————————————————————————————————
手术所见：术中见腹腔内积血约300ml。子宫前位，常大，表面光滑，无粘连。右侧输卵管壶腹部粗呈紫蓝色膨大约4×4×3cm3，无破裂口，无明显活动性出血。左输卵管正常。双侧卵巢未见异常。
手术经过：xx成功后，仰卧位，常规xx铺巾。取脐下缘切口1cm，垂直穿刺气腹针入腹腔并注CO2使腹内压达11mmHg，拔出气腹针，穿刺直径10mmTrocar放入腹腔镜，在腹腔镜的监视下分别行左右下腹穿刺直径5mmTrocar放入所需用器械，探查情况如上述记录。吸净腹腔内积血，将右侧输卵管套扎2次后切除。生理盐水冲洗盆腔。检查手术创面无出血；检查肠管及膀胱无损伤。用自制袋装切除物从脐部取出，排出腹腔内气体，取出器械、Trocar。将脐部切口皮下缝合1针，包扎三个穿刺孔，术毕。手术顺利，出血少许，尿管畅，尿黄，约100ml。术后将组织物给家人看后送病检。
特殊处理及抢救情况：无。
标本外观及送检情况：切除的输卵管内见凝血块及绒毛组织。给家人看后送病检。
手术期间输液（输血）：R-L：1000ml。
引流或填塞物：无。
（术者签名）××
××××年×月×日 ××：××
手 术 记 录
姓名 科别 病舍床号 住院号码
男、女、年龄： 地址： 电话：
罹病后距入院经过时间： 天 小时 分，急诊入院是否：
入院诊断：
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤摘除术
手术：施行手术医师 助手医师：
xx：局部、腰椎、全身、其他（圈出是的一项） 麻药名称：
xx专门名称： 施行xx医师： 手术开始至终了共费 小时
手术日期及时刻： 记录医师：
手术情况：xx生效后，病人取膀胱截石位，常规xx，铺巾，探宫腔7cm，扩宫口4－10号置宫腔电切镜，见宫腔内子宫下段右前壁粘膜下子宫肌瘤约3×2cm，表面光滑，子宫底部及前后壁粘膜完整。于肌瘤游离缘开始依次以电切环削切瘤体，配合卵圆钳钳夹出瘤体碎片，再次探察切削蒂部，无活动出血后，术毕。手术顺利，xx满意，血压平稳，120/70mmHg，少量出血约10ml，入10％GS4500ml，出4000ml，采用单极电切功率70W，切除组织送病理，静脉补液500ml，膨宫压力120mmHg。
手术记录
患者姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 年 月 日
手术时间： 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
术前诊断：多发性子宫肌瘤
术中诊断：多发性子宫肌瘤
手术名称：1.膀胱镜下双侧输尿管逆行插管术
2.腹腔镜下筋膜内全子宫切除术
手术者：
{dy}助手：
第二助手：
xx方法：气管内全麻
手术经过（包括术中出现的情况及处理）：
xx成功后，取膀胱截石位，常规xx下铺巾，行膀胱镜检查，见膀胱壁平滑，黏膜正常，行双输尿管逆行插管术，留置输尿管插管和尿管。重新xx铺巾后在下腹壁常规“三孔”技术入腹，探查见子宫增大如孕2+月，子宫中下段见多个肌瘤，大小约6×5×5cm、3×3×2.5等，形态欠规则，双侧输卵管外观形态正常，双侧卵巢大小形态正常。决定行腹腔镜下筋膜内全子宫切除术式。
腹腔镜监视下经xx置放子宫固定棒，将子宫举向左侧盆壁形成适当张力，用五合一电凝刀依次凝、切、断右侧圆韧带、右输卵管系膜、卵巢固有韧带，打开阔韧带前后叶，前至膀胱腹膜反折，后至右侧骶韧带前缘，同法处理对侧。下推膀胱至宫颈下2cm，分离右宫旁疏松结缔组织，充分暴露右侧子宫动、静脉，五合一电凝刀依次凝、切、断右侧动静脉，同法处理对侧。用一次性线结两条分次套扎子宫颈峡部。经xx用电钻切除子宫颈和宫腔组织。经腹腔用肌瘤钻取出完整子宫。美蓝液180ml灌注膀胱，检查腹腔内手术野未见明显出血、渗液，0/2肠线缝合腹膜前后叶，包埋各手术残端，重建盆底。检查术野无出血，冲洗腹腔。台上护士报告清点纱块、器械无误关腹。
0/2肠线连续缝合xx残端，检查xx无出血。术程顺利，术中P、BP、R平稳，术中出血约50ml；术中停留尿管通畅，引出尿液200ml，尿色淡红色。术后拔出输尿管插管，见完整。安返病房。
手术者：
{dy}助手：
杭州某三甲医院 手术记录
科别：妇科 住院号 ：****** 日期：2006年07月06日
姓名：*** 性别：女 年龄：49岁
术前诊断：子宫腺肌症
手术名称：腹腔镜下子宫次切术
术后诊断：子宫腺肌症
手术医生：*** 一助：*** 二助：***
手术时间： 2006年07月06日 14时00分 至 15时00分
xx方式：全xxxx师：***
手术过程
全麻下，膀胱截石位，腹阴联合xx，、铺巾、放置导尿管和举宫器，取脐轮上缘作横切口１１ｍｍ，气腹针穿刺后形成人工气腹，１０ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ穿刺成功后放入电视腹腔镜。于左麦氏点、麦氏点及右下腹分别作１０ｍｍ、５ｍｍ、５ｍｍ穿刺，置入手术器械。腹腔镜下见：子宫球形增大如孕５０＋天，左侧宫角部有３ｃｍ突出于浆膜面瘤子，双侧附件外观正常。双极电凝凝固右子宫圆韧带，剪断，电凝右输卵管峡部，切开，电凝阔韧带后叶，打开，电凝子宫血管并切开。同法处理左侧。用０－０可吸收线做成套圈，套入子宫体，并固定于子宫颈部后捆紧结扎线，同法再加固一道。扩大左麦氏点切口放置入子宫体粉碎机后逐块旋切除子宫组织，并自腹腔内取出，剩余子宫组织用单极电凝钩沿缝扎线上方切除，并取出腹腔。检查残端，未见活动性出血。荷包缝合前后腹膜包埋残端，检查腹腔及各个穿刺点，未见活动性出血，常规关腹。
标本送家属过目后送病检。手术经过基本顺利，术中血压心率平稳，至术毕腹腔出血约１００ｍｌ，尿量２００ｍｌ．安返病房。
姓名：XXX
探及IUD1枚，行清宫术，刮出内膜组织约10克，取出宫形IUD1枚。
患者取平卧位，常规xx腹部术野，铺巾，纵行切开脐孔下缘皮肤长1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力15mmHg。套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，盆腹腔内有约400ml暗红色凝血块及血液，子宫后位，饱满，质中，活动好；左侧输卵管壶腹部远端膨大，提夹自伞端排出绒毛样组织。左侧卵巢囊性肿物约4×3×3cm大小，表面光滑，活动好；右侧卵巢囊性肿物呈双房，蒂部扭转180度，大者约10×8×7cm大小，小者约5×4×3cm大小，表面光滑，壁薄，活动可；右侧输卵管未见异常。拟行囊肿剥除术+左输卵管切除术。
行右下腹穿刺孔0.5cm，左下腹穿刺孔1cm，放入器械操作。于左输卵管峡部电凝切除大部分输卵管。穿刺抽吸各个囊肿，抽出清亮囊性液。微型剪刀剪开右卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤。生理盐水冲洗创面，后双极电凝卵巢创面出血点。同法切除右卵巢囊肿。检查无出血，将肿瘤装入自制标本袋中分别经右下腹穿刺孔取出。
大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺套管，皮内缝合切口。
手术顺利，出血约40ml，xx效果佳。术中导尿尿色清，量约300ml，术后血压110/70mmHg。术后送病人安返病房。
术后标本送常规病理检查。
记录者： XX
手术记录
科室 ** 病房 ** 床号 ** 住院号 **
姓名 ** 性别 ** 年龄 ** 时间 **
术前诊断 ： 左侧附件包块 记录时间 **
术中诊断 ： 左侧卵巢囊肿 慢性盆腔炎
手术名称 ： 腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术
手术医生 ** 助手医生 ** 器械护士 **
xx方法 ：全身xx xx师 **
手术经过：
1.患者取膀胱截石位，常规xx下腹部、外阴、大腿上1/3内侧皮肤及xx粘膜，铺巾。建立气腹，脐上缘作10mm穿刺孔置入腹腔镜，下腹两侧相当于麦氏点水平，左侧安放10mm、右侧安放5mm套管进器械操作。
2.镜下见：子宫大小正常，左侧卵巢增大约5×4cm 大小，部分囊性变，囊液血性，左侧卵巢与盆壁、肠管粘连包裹，形成包裹性积液，增大约7×8cm大小，囊液淡黄色清亮，多房性、右侧附件缺如，子宫与右侧盆壁粘连，另小肠与上腹部腹壁多处陈旧性粘连，手术行左侧卵巢囊肿剔除＋盆腔粘连松解术。
3.分离子宫与右侧盆壁粘连，分离左侧卵巢与盆壁、肠管粘连，恢复正常解剖结构，暴露左侧附件，电凝、电切左侧卵巢囊肿，暴露囊壁，钝锐性分离囊肿，行囊肿剔除。
4.取出左侧卵巢囊肿。
5.电凝出血点，检查上腹部与腹壁粘连之肠管未见明显异常。
6.冲洗盆腔，检查手术野无出血，清点器械、纱条及纱垫如数，创面行透明质酸钠一支覆盖，拔出套管，常规缝合关闭穿刺孔，术毕。
7.术中患者血压稳定，手术经过顺利，xx效果满意，术中出血约100ml。
8.剖视标本：左侧卵巢囊肿较小，囊液为血性，似黄体血肿。
手术者（{dy}助手）签名 ** *年 *月 * 日
手术记录
科室 ** 病房 ** 床号 ** 住院号 **
姓名 ** 性别 ** 年龄 ** 时间 **
术前诊断 ： 子宫粘膜下肌瘤 记录时间 **
术中诊断 ： 子宫粘膜下肌瘤
手术名称 ： 宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤摘除术
手术医生 ** 助手医生 ** 器械护士 **
xx方法 ：静脉xx xx师 **
手术经过：
1.患者取膀胱截石位，常规xx下腹部、外阴、大腿上1/3内侧皮肤及xx粘膜，铺巾。
2.暴露宫颈，见一鸽蛋大小肌瘤样组织脱出于宫颈外口，色红，蒂部较粗，位于宫颈管内，置入宫腔镜，见：子宫颈管形态正常，宫腔形态正常，粘膜下肌瘤蒂部位于宫颈内口处，内膜色粉红，较薄，双侧输卵管开口未见明显异常。手术行子宫粘膜下肌瘤摘除术。
3.取子宫粘膜下肌瘤基底部行电切，出血处行电凝止血，术后宫腔形态正常。
4.术后患者生命体征稳定，xx效果满意，出血ml，尿色清亮。
5.术后切除组织给家属过目后送病检。
6.冲洗盆腔，检查手术野无出血，清点器械、纱条及纱垫如数，创面行透明质酸钠一支覆盖，拔出套管，常规缝合关闭穿刺孔，术毕。
7.标本为子宫粘膜下肌瘤组织，质中。
手术者（{dy}助手）签名 ** *年 *月 * 日
手术记录
科别：妇科 住院号 ：******
姓名：*** 性别：女 年龄：36岁
手术日期： *年*月*日*时*分
术前诊断：子宫内膜息肉
术后诊断：子宫内膜息肉；宫颈管息肉
手术名称：宫腔镜下子宫内膜息肉+宫颈管息肉摘除术
手术医生：*** 助手：***
xx方式：硬膜外xx xx者：***
手术经过：xx成功后病人膀胱截石位于手术台上，常规xx外xxxx，铺无菌巾。放置xx窥器暴露宫颈，钳夹前唇，探宫腔深9cm，扩张宫颈至8.5 cm，放入宫腔镜器械探察见：宫颈管形态正常，宫颈管前壁见直径0.5cm息肉，宫腔后壁见多发息肉，{zd0}直径1.5cm, 最小直径0.5cm，余子宫内膜粉红，平整，薄腺体开口可见，双侧输卵管开口可见。宫腔形态未见异常。遂用电切环将宫颈管、宫腔内膜息肉逐步切除，切割止血，标本送病理。手术顺利，术中xx满意，血压平稳，出血约20ml，补液500ml，使用什么膨宫液1500 ml。
手术者签名:***
*年*月*日*时*分
手术记录：
姓名：*** 年龄：** 科别：*** 床号：**住院号：*******
手术日期：*年*月*日*时*分至*时*分 手术时间：*时*分
术前诊断：子宫肌瘤
术后诊断：子宫肌瘤
手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剥除术
手术者：*** 助手：*** 器械护士：***
xx方法：全xxxx医师：***
手术经过：
1。全麻达成后，患者取平卧位，腹部及外阴常规xx，铺巾。与脐上缘作一横切口长约1cm，沿此切口插入气腹针，建立人工气腹，腹内压设定为12mmHg,再沿此切口插入trocal并置镜。
2。于右下腹麦氏点处置5mmTrocal,于左下腹分别置5mm和10mmTrocal,置入所需器械。
3。镜下探查：子宫前壁有直径约6cm肌瘤样结节突起，表面光滑，与周围组织无粘连，双侧附件外观无异常，行子宫肌瘤剥除术。
4。于子宫上注射垂体后叶素6u，以电凝钩于子宫前壁作一切口达肌瘤壁，以肌瘤钻作牵引剥离出子宫肌瘤，旋切器将肌瘤旋切取出，以1号可吸收线连续缝合关闭瘤腔，探查切口无渗血，生理盐水冲洗盆腔，排出腹腔内气体，拔出器械及trocal，关闭穿刺口。
5。术中xx满意，手术顺利，血压平稳，出血约100ml,尿量300ml,尿清亮，术后血压110/70mmHg,术后送病人安返病房。
切除组织送病检。
科别：妇科 住院号*** 日期 *年*月*日
姓名 *** 性别：女 年龄：32岁
术前诊断：1.双角子宫 2.子宫内膜异位症
手术名称：腹腔镜检＋盆腔子宫内膜异位病灶电灼术＋双输卵管通液术＋开腹双角子宫融合术
术后诊断：1双角子宫 2盆腔子宫内膜异位症
xx方式：气管内全xxxx者***
手术者*** {dy}助手*** 第二助手***
手术过程
1．xx成功后，患者取仰卧位，常规xx，停留尿管、宫腔插管，铺巾，取头低脚高位。于脐轮下缘作一长约1.0cm皮肤切口，气腹针穿刺进入腹腔，充入CO2气体造气腹。
2. 用直径10mm的Trocar于脐轮下缘皮肤切口穿刺进入腹腔，置光源。探查：肝、脾、肠管外观无异常。子宫前位，横径增大，宫底正中凹陷约3cm，两侧宫角对称；双侧卵巢呈长条状，双输卵管外观未见异常。于麦氏点及左侧腹部对称位置分别作一约0.5cm皮肤切口，以直径5mmTrocar穿刺，进入腹腔，分别置入操作器械。见子宫后壁与盆腔粘连，宫骶韧带与直肠窝见火焰状异位灶。
3. 充分xxxx，S拉钩拉开xx壁检查未见孔洞，未见明显包块；经宫腔插管注入美蓝3ml，腹腔镜下见右侧输卵管伞端有美蓝溢出。用注射器选取宫颈旁右侧xx壁数处进针回抽，未吸出血液。腹腔镜下用探针自宫颈探入，宫颈长4cm，进入右宫腔，深8cm，将探针退至宫颈内口水平，少许阻力下进入左宫腔，深8cm；考虑双角子宫，须开腹行子宫整形术。向家人交代病情，家人要求开腹手术，遂抽气退镜，缝合穿刺口。
4. 重新xx腹部，铺巾，选取下腹部横行切口，长约10cm。逐层切开腹部皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜3针；
5. 用纱垫排开肠管使手术野进一步显露，取子宫后壁正中，纵行从后到前楔型切除子宫凹陷处，至两侧宫腔内膜层，宫腔内置入圆形节育环一枚； 2/0Dexon连续扣锁缝合切缘两侧，重建子宫形态。2/0Dexon缝合子宫浆膜层。用硬外管插入左侧输卵管，注入生理盐水，无阻力，示左输卵管通畅。
6. 电灼直肠前壁内膜异位病灶，电凝缝扎止血，冲洗腹腔，安可胶涂布创面防粘连，检查各创面无活动性出血，清点敷料器械无误后，逐层关腹；
7. 术程顺利，生命体征尚平稳，术中出血约250ml，患者术后安返病房，予补液抗感染。
手术记录
科别：妇科 住院号 ：****** 日期：**年**月**日
姓名：*** 性别：女 年龄：28岁 血压110/85mmHg
术前诊断：宫外孕合并感染-----破裂型.右卵巢畸胎瘤.
拟施手术：右侧输卵管切除术．右侧卵巢畸胎瘤剥除术.
手术后诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠-----流产型,双侧卵巢畸胎瘤.
已施手术：右侧输卵管切除术, 双侧卵巢畸胎瘤剥除术.
手术医生：*** {dy}助手：*** 第二助手：***
手术开始：11:19:36AM 手术完成：12:39:21AM 共计80分钟 护士：***
xx开始11:10:00 xx停止12:39:21 共计89分 xx师：***
xx品名：**** 方法：持续硬膜外 用量：****
手术过程：
一,患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜15度
二,胺尔碘液xx腹壁皮肤，外xxxx二次，常规铺xx巾，置入举宫器,导尿管．
三，脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹维持压力１４mmＨg．
四，横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：
子宫大小正常.
左输卵管:间质部:正常 右输卵管:间质部:正常
峡部:正常 峡部:正常
壶腹部:正常 壶腹部:3*3*2cm 呈紫兰色．出血
伞部:正常 伞部:正常
左卵巢 :大小.6*5*4 右卵巢 :大小.4*3*2
形态:正常 形态:正常
表面所见:不平 表面所见:不平
左骶骨韧带:正常 右骶骨韧带:正常
子宫直肠凹积血：１５０ml
五，下腹部穿刺：左１０mm，右10mm．
六，A:双极电凝钳断离右侧输卵管系膜到输卵管峡部.
B:带斜面吸引器头穿刺入左卵巢内.吸收脂肪样及奶酪样液体.剪除部分卵巢组织.分离卵巢与肿瘤包膜之间隙.隙除肿瘤包膜.双电极电凝钳电凝止血.
C:剪开卵巢，暴露肿瘤包膜.两把分离绀钳夹剥除肿瘤,剥除中包膜破裂,见奶酪样液体流出.完整剥离肿瘤包膜.双极电凝钳电凝止血.
七,从左侧10mm穿刺孔内以匙状钳钳夹取出右输卵管,孕囊组织,凝血块.切除的部分卵巢组织及肿瘤包膜．ＮＳ冲洗盆腔，放尽ＣＯ２，置甲硝唑液200mL于盆腔,拔除各套管，切口各缝合１号丝线１针，取出举宫器，保留尿管．术中出血５０mm．
八，术中xx满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理．
记录人 ***
****年**月**日
科别：妇科 住院号*** 日期 *年*月*日
姓名 *** 性别：女 年龄：33岁
术前诊断： 1．.停经、左附件包块性质待查：异位妊娠 2..人工受精－胚胎植入术后 3.继发不孕
手术名称：腹腔镜下双侧输卵管切除术+右卵巢赘生物活检术
术后诊断：左输卵管妊娠
xx方式：气管内麻下 xx者***
手术者*** {dy}助手***
手术过程
1．xx成功后，患者取平卧位，常规xx铺巾。取头低脚高位。于脐轮下缘作一长约1.0cm皮肤切口，气腹针穿刺进入腹腔，充入CO2气体造气腹。
2. 用直径1.0cm的Trocar于脐轮下缘皮肤切口穿刺进入腹腔，置光源。探查：肝、脾、肠管外观无异常。于麦氏点及左侧腹部对称位置分别作一约0.5cm皮肤切口，以相应直径Trocar穿刺，进入腹腔，分别置入操作器械。见腹腔内无明显积血，子宫前位，大小正常，右输卵管挛缩、变形，与右卵巢粘连紧密，右卵巢上见一2cm×2cm×2cm黄色赘生物，左输卵管增粗、肿胀约2cm×2cm×3cm，与左卵巢、子宫左侧壁有少许粘连带，伞端挛缩、变形。术中诊断：左输卵管妊娠，右卵巢赘生物性质待查。向家属交代病情，其要求行腹腔镜下双侧输卵管切除术。
3.用电刀分离左输卵管与子宫、左卵巢之间粘连带，切断左输卵管系膜、峡部至子宫角处，电凝止血；同法处理右输卵管。在右卵巢赘生物上切取1cm×1cm×1cm组织送冰冻病理检查，电凝止血，冰冻病理结果回复为：“符合黄体”。
4.术中剖视左输卵管见陈旧血块及少许绒毛样组织，予送病理检查。
5.彻底冲洗盆腔，检查创面无渗血，予安可胶喷吐创面止血，予透明质酸钠喷吐盆腔防粘连。抽气退镜，缝合穿刺口，术毕。
5. 手术经过顺利，术中出血约50ml，尿量150ml，尿色清。
腹腔镜手术记录单
姓名：*** 年龄：** 床号：** 住院号：******* 孕产次：G0P0 末次月经：2006.8.16
术前诊断：１。右输卵管阻塞 ２。盆腔粘连 ３。鞍状子宫 ４。原发不孕
熟后诊断：１。盆腔粘连 ２。盆腔结核？ ３。安装子宫 ４。原发不孕 ５。肠粘连
手术名称：肠粘连松解术＋通水术
术中发现：
子宫：前位，偏小，表面光滑
左卵巢：大小正常，无粘连 右卵巢：大小正常，无粘连，见卵泡，无排卵孔
左卵管：细长，约14cm，无粘连 右卵管：细长，约15cm，无粘连
盆底情况：无特殊
盆腔积血量：游离血10ml 血凝块：0g
其他：盆侧壁、膀胱表面伞在多个粟粒样结节，肠管与盆侧壁粘连
手术范围：盆腔
手术程序：
１、
２、
３、
４、
５、
６、
７、
８、
９、
术中特殊处理：取盆腔粟粒样结节送病检，通美蓝见美蓝自双输卵管口流出
手术参加者：＊＊＊
备注：
手术记录者：＊＊＊
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