关键词：代谢综合征    中心性肥胖    糖耐量异常    血脂代谢紊乱
    代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是以某些高危环境因素为启动因子，腹型肥胖为主要发病基础，胰岛素抵抗(IR)为重要的致病环节，心血管损害为其严重后果的临床症候群。主要包括中心性肥胖、糖耐量异常、血脂代谢紊乱等危险因素。MS患者糖尿病(diabetes mellitus，DM)、心血管疾病的发病率常是正常人群的数倍，尤其是老年人，加之社会老龄化问题日益严峻，使MS成为世界性的公共卫生问题。美国2000年人口普查显示MS已累及了24％ 的成人(20～70岁)，并且MS的发病率不断上升。我国的流行病学资料显示一般人群MS患病率为13.25％ ，随着年龄增加患病率不断升高，45岁、55岁以上人群MS患病率分别是35岁以上人群的2倍和2.8倍，55岁以上人群患病率高达20.26％。年龄是代谢综合征的一个重要因素，这可能与老年人体脂分布发生变化即多呈腹部脂肪集聚有关，其机制不清。MS在老年人中增长较快，已经成为老年人的常见病。  
    MS的xx尚无统一标准，目前各健康组织的推荐方案均是从预防和xx各危险因素入手，如美国胆同醇教育计划发布的MSxx指导方案：xx、运动、处理个体危险因素等，对待高血压、血脂异常的xx方案与一般xx方案一致，并建议在xxDM时采用格列酮类xx。所有xx方案暂时都缺乏循证医学鉴定，但其主要的xx目的就是减少心血管疾病的发病率。如选用他丁类或氯贝特类降脂，可减少心血管疾病发病率25％～60％。  
    老年代谢综合征的xx包括以生活方式干预为主的一级防治及调脂、降压、控制血糖、抗凝等xxxx的二级防治。 
一 一级防治: 减轻中心性肥胖改善胰岛素抵抗。  
    中心性肥胖和胰岛素抵抗哪一个是MS主要病因存在争论，中心性肥胖为胰岛素抵抗的标志，在体重相同的肥胖人群中内脏脂肪组织超标者比未超标者胰岛素抵抗程度更为显著, 并且MS发病机制中如游离脂肪酸及炎性因子的作用更多的与中心性肥胖相关，所以中心性肥胖作为MS的主要病因，成为预防和xxMS的主要靶点。the Strong Heart Study证明在多元回归模型中只有MS中的中心性肥胖与血压因素与心脏左心室增大相关，可见控制好中心性肥胖与血压是使心血管疾病发病率降低的根本，对老年人尤其重要。另外，中心性肥胖发生常早于老年MS的心血管损害和其他各项代谢紊乱，控制中心性肥胖是老年MS早期xx的关键。  
    早期预防或xx方案是以饮食运动xx为基础的，健康饮食、增加运动量、减轻体重及戒烟等措施对纠正膜岛素抵抗和脂代谢紊乱等均有利。建议MS患者饮食应低脂，并含有适量糖份及一定水平膳食纤维(美国饮食协会建议20～35g／d，其中含可溶性纤维3～10g)。另外，小饱和脂肪酸，尤其是单不饱和脂防酸对胰岛素抵抗患者有利，同时限制饱和脂肪酸的摄入。控制总热卡量，对于25≤BMI≤30mg/m2者，给予每日1200kcal（5021千焦）低热量饮食，使体重控制在合适范围。运动方面，大量随机试验观察已证实适度的减轻体重可改善MS的各个危险因素。患者应选择适宜的运动，如游泳、骑车、散步等，尤其注意晚饭后应进行一定量的运动，可有效减轻体重。研究表明，正常人群中中等强度体力活动者比不活动者有较低的血压、血脂水平，中等强度体力活动可以降低心血管疾病50％的风险。随着人体各项机能的老化，机体对运动产生的刺激敏感性降低，老年人对运动强度耐受性也下降，故大多数老年人选择中、低强度健身运动方式。研究表明，高强度运动不仅不能改善脂代谢，反而可能会加速代谢异常的发生。通过专项调查发现，中等体力活动组中有许多退役的运动员、教练员，他们保持年轻时喜爱运动的生活方式，同时也保留了以往高脂、高糖的饮食习惯, 他们往往是MS的好发人群。产生上述现象的原因可能是由于运动产生的热效应，并不引起安静代谢率(RMR)下降，较高的运动水平增加了人体对热量的需求，若不能控制运动热量需求与饮食热量摄人之间的平衡，摄人热量大于消耗热量，则可能导致肥胖、高血糖、高血脂等症状。因此，控制代谢综合征各危险因素的发生，采用长时间低强度的运动形式较为合适。  
    近年来外科手术xx严重肥胖患者也取得了理想的效果。应用腹腔镜垂直搁绑胃成形术xx严重肥胖术后1年，患者腰围、收缩压、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)明显降低，血脂代谢情况和肝功能明显好转，HDL显著升高。可见外科手术xx对于严重肥胖患者来说是为一种积极的xx方案。  
    中心性肥胖xxxx方面，如西布曲明（sibutramine），可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，减少摄食，减轻体重，常规用药量是每日5～15mg。奥利司他（orlistat），可通过抑制胃肠道胰脂肪酶，减少脂肪的吸收，每次120mg，每日3次。二甲双胍xx肥胖作用尚有不同观点，通常认为降糖xx二甲双胍能引起体重减轻，而从UKPDS的资料显示服用二甲双胍的患者体重没有改变。在另一项糖尿病防治计划中，与安慰剂组相比，二甲双胍没有使体重明显减轻，并且在4年的研究中，体重只有很小的改变，故认为长期使用二甲双胍xx会使体重保持不变。  
    研究表明，要使肥胖者体重长期降至正常的可能性较小。xx的目标是至少使体重持久降低5％～15％。  
    高胰岛素血症是高血压、血脂异常、中心性肥胖的显著决定因素，因此有学者认为高胰岛素血症也是MS的主要病因，至于是否将改善IR作为主要的xx靶点，目前尚有不同的看法，因为(1)IR是一种生理和病理生理状态;(2)尚无简便可靠的临床评估IR的方法;(3)尚无改善IR能明显减少CVD的循证医学证据 ;(4)MS患者经多因素干预后，IR均有不同程度的改善。（5）胰岛素抵抗的xx与中心性肥胖的xx有着共同点，中心性肥胖的xx措施能改善胰岛素抵抗程度，因此运动、合理饮食等措施也适用于胰岛素抵抗。  
    胰岛素抵抗的xxxx主要包括１）噻唑烷二酮类xx（TZDs）　为高选择性过氧化物酶体增殖物xx受体γ的激动剂，可提高外周和肝脏的胰岛素敏感性，其主要作用机理为xx脂肪、骨骼肌和肝脏等胰岛素作用组织的PPARγ核受体，从而调节胰岛素应答基因的转录。对于代谢综合征的患者，此作用更加明显。２）双胍类xx　双胍类xx能促进胰岛素与靶器官受体的结合，同时加强受体后作用，增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，使血脂降低。在动物实验中观察到双胍类xx可改善肥胖糖尿病大鼠的胰岛素敏感性，进一步降低血压，降低交感神经活性和减低体重。 
二　二级防治：全面控制各项代谢紊乱, 预防和xx心血管损害  
    在生活方式改善的基础上，针对患者存在的各项代谢异常，应用有效的xx积极xx，必须严格控制肥胖、高血压、高血脂、高血糖、高血凝、微量白蛋白尿、高尿酸血症、各炎症因子等，力争全面控制达标。MS各组成成分理想的xx目标：①体重降低5％以上；②血压<125/75mmHg；③LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)、TG<1.7mmol/L(150mg/dl)、HDL-C> 1.04mmol/L(男40mg/dl，女50mg/dl)；④空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)、负荷后2h血糖<7.8mmol/L(140 mg/dl)及HbA1c<6.5％。  
    主要xx主要包括服用调脂、降压、降糖等类xx。  
    虽然MS的血脂紊乱主要表现为高TG和/或低HDL－C，但这种改变仍为轻中度异常，可通过应用xx得到纠正。除非存在严重TG升高，{sx}贝特类降脂药外，MS的调脂靶点仍为LDL一C，其主要依据为近年公布的几顶大规模降脂xx循证医学试验进一步肯定了LDL一C水平与CHD线性相关，需积极地降脂xx，其LDL－C的达标值应<2.6mmol/L。对于血脂异常者采用他汀类xx和/或贝特类xx。他汀类xx主要降低LDL，并显著降低糖尿病和非糖尿病患者冠心病的发生率。贝特类xx主要降低TG和升高HDL。噻唑烷二酮类xx除有改善糖代谢的作用外，也改善患者的脂代谢紊乱。目前就双孤类xx对调节血脂的影响，文献报道仍不一致。  
    MS的血压控制目标主要根据其靶器官损害和相关临床并发病的情况，xx选用原则为剂量适当，联合、长期、长效。最常用的降压xx有血管紧张素转换酶抑制(ACEI)、钙拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂、xx剂、ATI受体阻滞剂(ARB)、血管扩张剂，尤其前4类有较多循证医学证据，特别是ACEI还显示出诸多不依赖降压的效益，能同时针对心、肾、血管等多个靶点。有关β受体阻滞剂和xx剂的疗效，根据近年的一些多中心试验显示其降压带来的益处超过其副作用。目前强调小剂量应用xx剂可明显减少其副作用。对多数MS患者而言，因同时有降糖及调脂xx，则进一步避免了上述二类xx对糖脂代谢的影响。降压药对胰岛素抵抗与脂质代谢有一定的影响。血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、长效钙拮抗剂均有改善胰岛素抵抗作用。而xx剂与β受体阻断剂则可使胰岛素抵抗恶化。从HOPE研究组(ACE阻断剂vs安慰剂)、SIGHT(钙拮抗剂vsxx剂)、 LIFE(ARB vsβ受体阻断剂)等都证明，上述三种降压xx可抑制糖尿病新发病率14％一34％。现已知ACE阻断剂与ARB除改善胰岛素抵抗外，尚有保护脏器、抗动脉硬化等多种效果。所以在代谢综合征的降压药选择中，应以ACE阻断剂与ARB为中心。  
    MS的血糖控制，具体降血糖措施选择应首先对患者的胰岛功能作出评估，如患者胰岛功能处于代偿期，主要表现为糖调节受损、IR和高胰岛素血症或血糖轻度升高     总之，老年ＭＳ患者这一特定人群其认知能力及依从性相对较差，单纯生活方式干预或xxxx很难达到既定目标。为了更好地实行有效的干预，需采取多因素干预。早期、多因素干预对老年代谢综合征各代谢指标的改善有促进作用。重点是根据老年MS个体具体代谢异常成分和异常程度进行防治。对已有血脂、血压、血糖等成分异常（增高）的必须给予有效xx，降脂（调脂）、降压、降糖xx，使之达标, 全面控制多代谢紊乱，并长期维持。对于已有心血管并发症者给予相应xxxx，正确选用xx以及剂量疗程（包括对炎症及凝血异常，小剂量阿斯匹林应用），并注意监测副作用，以提高老年MS防治效果。

    

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