临床诊疗指南——恶性肿瘤患者

肠外肠内营养支持  [转载]

蒋朱明  教授

　　恶性肿瘤患者约有31%～87%存在营养不足，其中尤以消化系统或头颈部肿瘤患者最为常见。营养不足常可导致患者术后并发症、放化疗不良反应及抑郁症发生率的升高，严重时还可导致死亡率的升高。适当的肠外肠内营养支持有助于此类患者生活质量的改善及生存期的延长。

背景
　　有研究报告，存在营养风险或营养不足的恶性肿瘤患者在接受营养支持后，结局获得改善的可能性较大。对于非终末期恶性肿瘤患者（预计生存期>3个月），营养支持的目的是改善患者的营养状况和免疫功能，以减少各种并发症的发生，从而改善其生活质量，延长生存期。虽然目前仍存在争议，但还是有一些设计严谨的临床研究发现，与无营养支持适应证的患者相比，有适应证的患者在接受合理的营养支持后，其结局获得改善的比例较大，这或多或少地证实了合理营养支持的有效性。

部分终末期恶性肿瘤患者（非xx性的，预计生存期不足3个月）往往没有能力决定自身的xx方案。人工营养及水化（ANH）虽有可能提高其生活质量，但能否延长其生存期尚无定论，而且还有可能增加患者的痛苦。对于此类患者，医生应该以临床指征和社会伦理学为基础，认真评估营养支持的风险效益比，掌握ANH适应证，并尊重患者的权力，更加公平合理地使用有限的医疗资源。

研究证据

非终末期恶性肿瘤患者

至今尚无临床研究证实营养支持对肿瘤生长有何影响。目前主张，对预计生存期>3个月的患者，如存在营养风险或营养不足，就应结合临床情况给予营养支持。这主要针对：①预计口服摄入量<预计能量消耗的60%且此情况已超过10天者；②预计不能进食时间>7天者；③已发生体重下降者。营养支持的主要目的是补充实际摄入与预计摄入的差额，以维持或改善患者的营养状态。

有学者认为，肿瘤患者存在糖耐量异常和脂质过氧化，因此脂类可能是其较好的营养底物，但至今仅有几项国外研究对含与不含脂类的营养配方进行了比较，且并未显示出差异，故目前肿瘤患者可采用标准营养配方，无需肿瘤专用配方。

十多项随机对照研究证实，甲地孕酮能促进晚期肿瘤患者食欲，增加其进食量与体重，改善其营养指标和主观情绪，故对恶病质患者，推荐给予孕xx。

围手术期肿瘤患者

实施较大颈部或胸腹部手术的肿瘤患者围手术期营养支持须遵循围手术期营养支持的总原则。国内2项较大样本的随机对照研究分别比较了食管癌（537例）与老年贲门癌（220例）患者术后早期肠外肠内营养支持的效果。其结果显示，与肠外营养（PN）相比，肠内营养（EN）不仅费用低廉，而且能更有效地促进肠功能恢复，减少术后并发症，缩短住院时间。

国内另外2项随机对照临床研究探讨了低氮低热量肠外营养与ω-3脂肪酸对胃肠道肿瘤患者术后临床结局的影响。其结果提示，与接受传统剂量肠外营养的患者相比，接受低氮低热量肠外营养患者术后总的感染性并发症、静脉炎和全身炎症反应综合征（SIRS）的发生率以及总的xx费用均较低，患者术后平均住院天数也较短，添加ω-3脂肪酸虽不能直接改善患者术后的营养状态，但可维持甚至改善患者的免疫状态，降低SIRS发生率，并缩短住院时间。

放化疗患者

放疗和（或）化疗期间的各种不良反应可影响患者的营养摄入与吸收，从而影响患者的营养状态。

目前已有多项Ⅱ期或Ⅲ期随机对照研究或回顾性研究提示，口服营养补充（ONS）或管饲可增加头颈部癌或食管癌放疗患者的能量及蛋白质摄入，积极肠内营养有助于保持体重，提高生活质量，减少入院次数，并保证患者放疗顺利完成。

营养支持与肿瘤化疗的关系涉及两方面问题，一是营养支持能否减轻化疗的不良反应，二是营养支持能否增强化疗的近期疗效或延长患者生存期。虽有多项小样本临床研究探讨化疗期间营养支持的利弊，但终因样本量较小、患者群体复杂、患者接受化疗方案及营养支持方案的不一致性而难以说明问题，故不推荐在化疗期间常规给予营养支持。但对于已存在营养不足或营养风险的患者，则应给予适当营养支持。

目前，尚无足够的循证医学证据支持肿瘤患者在干细胞移植期间接受常规肠内营养。

终末期恶性肿瘤患者

在亚洲国家，许多恶性肿瘤患者不清楚自己的诊断，也无法决定xx方案，而大多数家属又不能忍受自己的亲人处于饥渴状态，因此即便是对几乎没有延长生存期希望的患者，也常会采用ANH。日本、韩国的回顾性研究显示，终末期恶性肿瘤患者在死亡前1个月，仍有较高比例的个体在接受管饲、全胃肠外营养以及静脉输注白蛋白。

此类患者在许多情况下，ANH风险效益比的差异并不明显。目前有关ANH的决策也缺乏高标准的循证医学依据。有些医生会在征得患者同意后，考虑提供肠内营养，以减少其体重丢失。但很多患者没有xx倾向性，也没有签署书面意见，医生无法确认其对ANH的意见，故很难判断他们接受营养支持的适应证。

终末期恶性肿瘤患者的xx应该以保证生活质量及缓解症状为目的，其中生活质量是营养支持评估中最重要的内容，医生在为患者提供营养及水化时，要充分地评估此种干预带给患者的影响。

在接近生命终点时，大部分患者只需极少量的食物和水来减少饥渴感，并防止因脱水而引起的精神混乱。此时，保持患者的营养状态已不再重要，过度营养xx反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量。

从伦理学角度讲，所有放弃ANH的患者仍须给予姑息xx以改善躯体及精神症状。若患者临近死亡，则不应延长其濒死过程。如出现抉择困难，可向医院伦理委员会寻求帮助。

推荐意见

非终末期恶性肿瘤患者

◆至今尚无证据表明营养支持对此类患者的肿瘤生长有何影响，故癌症对此类患者肠外肠内营养支持的抉择无影响（D）。

◆对于恶病质患者，推荐给予孕xx，以刺激食欲，提高其生活质量（A）。

◆患者的营养制剂可采用标准配方（D）。

◆营养支持开始的指征：①已存在营养风险或营养不足，或者预计患者不能进食时间>7天；②预计口服摄入量<预计能量消耗的60%，且持续时间>10天；③对因营养摄入不足导致近期体重下降>5%的患者，可结合临床实际情况判断有无指征（D）。

◆围手术期肿瘤患者营养支持的适应证可参照围手术期患者营养支持的总原则（A）。

◆患者放疗期间不推荐常规使用肠内营养（D），但对于头颈部癌或食管癌患者，在放疗或放化疗期间，应给予详细的饮食指导和ONS以增加摄入（A）。

◆在患者化疗期间，不推荐常规给予肠内营养（D）。

◆对干细胞移植期的患者，不推荐常规给予肠内营养（D）。

终末期恶性肿瘤患者

◆只要患者同意，可以提供肠内营养，以减少其体重丢失（C）。

◆在生命接近终点时，大部分患者只需极少量食物和水来减少饥渴感（B）。

◆即使很少量的水，也有助于防止患者因脱水而出现精神混乱（B）。