电子病历（Electronic Medical Record ，EMR）是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地，电子病历软件应当整合在医院信息系统中，并实现以下六大功能。

病历信息采集功能

   电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。

   灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。

   主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、xx疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。如阑尾炎病人的“转移性右下xx”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。

   对病历进行逻辑审查是指病历采集工具能调用设定的病历审核规则，对采集的信息进行完整性审查和逻辑性审查。主要审查病历资料内容是否完整，该归档的文档是否已按时采集归档; 审查病历中的重要描述和重点指标是否存在逻辑错误，如男性病人病历中有无女性生理指标的描述、没有做手术的病人病历中有无手术记录等。

   编辑二维矢量图是指编辑医学图形，医疗文书中有时需要插入一些示意图，特别是外科、五官科、产科的病程记录和手术记录中更为多见，这些示意图是“图形”而不是“图片”，要求病历采集工具能调用医学图形库、对图形形状进行编辑后保存在文书病历相应的位置处。

医疗工作流程的管理功能

   病历信息采集后，受医疗工作流程的约束还须进行后续操作，如实习医务人员书写病程记录后，需要经主治医师对其进行审查、签名; 上级医师的查房记录也需要审查、签名。会诊申请、手术申请要在不同科室之间流转、修改、会签。xx开出后需要经过审核、记费、配方、发药等环节; 辅助检查单开出后也要经过审查、记费、执行、填报告单等环节。临床路径管理则xx是依时序构成的医疗工作流程，如某天应提交哪些医疗文档、观察哪些临床指标、下达哪些长期医嘱、下达哪些临时医嘱、进行怎样的健康宣教、发现哪些异常应作怎样的处理等等。这些业务活动流程并非固定不变，经常需要进行增删调整。这些业务活动都具有启动、发送、催办、签收、退回，消息通知、结束等环节，既有串行流程、又有并行流程，其处理过程中都可能发生自动处理、手动处理、越级处理、跳转和终止等情况。

   为满足这些临床工作需要，电子病历软件应使用工作流技术对医疗工作流程进行控制和管理，可在软件中嵌入工作流引擎。这样，既可及时提示医务人员还需要完成哪些工作，尽量避免发生疏忽遗漏; 又可方便管理人员对医疗服务情况进行实时监管控制; 还能大大方便软件的维护管理。融合了工作流技术的电子病历软件能促进提升医疗质量、保障医疗安全。

监控监管功能

  病历数字化后提供了大量真实、实时的信息，卫生部《电子病历基本规范（试行）》要求“电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、xx占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平”。这些管理方面的需求是病历数字化后能满足的、也是电子病历软件应实现的功能。

   面对大量的信息和各科室部门的要求，电子病历软件可借鉴使用“商务智能仪表盘”和“管理驾驶舱”技术来提供监控监管功能。根据需求调用有关规则对病历进行审查审核，提取用户最关注的主要指标将其直观实时地展现，并提供围绕这些指标的“钻取”和逐层解析功能。如按业务需求建立运营情况、医疗费用情况、手术病人情况以及药品使用情况的“商务智能仪表盘”或“管理驾驶舱”。也可考虑按业务科室需求建立医务科、护理部、质控科的“商务智能仪表盘”或“管理驾驶舱”等。电子病历软件提供的这一功能可使丰富的病历信息得到充分运用，在满足医院各管理部门需求的同时，又能促进电子病历数据质量的不断提升。

查阅与复制功能

   提供在权限时限允许范围内的查阅病历信息的功能，各类信息可在同一界面展示，既能按时间顺序展示病历资料、又能按分类展示病历资料、还可按设置的排列顺序展示病历资料。提供在权限时限允许范围内复制病历内容的功能，复制出的应是不可更改的病历电子版。为此，可采用数字证书制作数据电文、用特殊方法加密PDF格式文件等方式来实现。

安全与加密功能

   电子病历软件必须有管理数字证书、支持“数字签名”的功能。采集或修改的病历信息不但要有采集人的电子签名，同时软件还要能提供本次签名可信身份和可信日期时间的证据，通过两个“印鉴”来对文档的内容和生成时间进行确认、共同负责。电子病历软件还应提供重要数据进行加密存储的功能，将能定位到某个人的信息，如姓名、医疗证号、身份证号、工作单位和家庭住址等加密保存。电子病历软件应保存历次操作痕迹和历次修改痕迹。

设置与维护功能

   提供六个方面的设置与维护功能。一是设置用户，为系统使用人员（医护、管理者、病人）设置惟一的身份标识，包括标识的编码、识别手段、识别装置的类型及ID，以及该标识的授权人及有效期限。二是设置操作权限，为用户设置读权限、写权限、修改权限和复制权限。各权限均能细分为对象限制（如全部病人、部分病人、某个病人）、内容限制（如全部内容、部分内容）、时间限制（当前记录、历史记录、修改前的记录）等。所有权限时限的变更均要保留痕迹。三是设置病历框架，设置门（急）诊电子病历、住院电子病历和其他电子医疗记录的框架，即病历所包括的项目、格式和主要内容。四是维护病历模版，包括专科病历模版、常见病的病历模版、临床路径管理疾病的病历模版、特殊疾病的病历模版、单病种管理疾病的病历模版等。五是维护有关规则，如病历逻辑审核规则、病历质量评分规则、临床路径管理规则、手术分级管理规则、分级护理规则、xx审核规则、费用管理规则、合理用药规则、医学术语规则等。六是格式维护，各类病历纸质版本的格式，各类报表、报出信息的格式。