2009年，广东省湛江市引入商业保险机构参与医保管理，探索“管理＋经营”模式。当年，全市参保群众人均住院费用比上年减少1522元，降幅达34%。

　　湛江市一年多来的实践告诉我们，商险介入医保后：医保服务大幅提升，免去患者层层审批、多次往返之苦，弥补了社保经办机构经办力量不足；实现了基本医疗和补充医疗的无缝链接，使百姓的医疗保障提升了一个档次；保险公司因控制风险，会主动监督医院，防止大xx、大检查的出现，降低患者的诊疗费用。

　　在此之前，各地商业保险“试水”医保的做法并不少见，只是大都单纯针对新农合或城镇医疗保险。而湛江由于实现了城镇和农村医疗保险并轨运行，商业保险也就借此实现了二者的统一。在这方面，湛江可谓是独创。

　　引进服务

　　看病报销“立等可取”

　　一方面弥补社保经办机构经办人员、管理力量和办公条件的不足；另一方面简化参保人大额医疗报销手续，方便群众

　　走进湛江市社保局大楼，只见每个办公室的工作人员都在紧张忙碌着，有的在电脑前麻利地操作；有的头戴耳机，用普通话、湛江话、雷州话三种方言接受群众的社保政策咨询……

　　“这里面有100多人都是中国人民健康保险公司湛江中心支公司的，他们和我们的公务员合署办公。”湛江市人力资源和社会保障局梁涛的话让人倍感新奇。

　　原来，为解决城乡医保缴费标准不同，保障水平悬殊，群众参保积极性不高等问题，湛江市于2009年1月实行新农合与城镇居民医疗保险并轨运行。

　　但一个现实障碍随即“跳”了出来，“按照1∶10000的标准，全市现有参保人数至少要配备近600名医保工作人员。而目前我们市本级和5县6区的社保系统加在一起，统共只有区区224个编制，还要管工伤、失业、养老等各种险种，分到专门管医保的只有二十几个人，要应付近600万人的医疗保险事务几乎不可能。现在要政府增加一个编制都很难，更别说一下子增加几百个，财政根本承受不了。”副市长赵平扳着指头给记者算了一笔账。

　　为此，湛江市进行了大胆尝试——从群众缴纳的保费（分两个档次，分别是20元/年、报销8万元，50元/年、报销10万元）中，挖出15%向人保公司购买大额医疗补助保险，由后者负担1.5万元以上部分（今年已将标准提高到2万元）的报销赔付。

　　“事实上，诊疗费用超过1.5万元的不多，绝大多数报销还是由我们自己的医保基金来承担，依靠商业保险公司的队伍、技术、服务和网络优势，获得专业的产品精算、风险管控和理赔服务，一方面弥补社保经办机构经办人员、管理力量和办公条件的不足，强化了医保业务的管理；另一方面简化参保人大额医疗报销手续，方便群众，才是我们的核心目的所在。”湛江市社会保险基金管理局副局长冯志强一语道破。

　　他告诉记者，在合作中，当地人保公司还派驻40人到每个大中医院中担任“医保专员”，负责对医院的各个就诊环节进行监督、巡查、审核。如今，让患者印象最深的是，在人保健康的协助下，湛江建立了“一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算”的网络，不但可自主选择全市182家定点医院中的任何一家就医看病、异地和双向转诊，而且实现了报销的“立等可取”。

　引进管理

　　“医保专员”全程监督

　　保险公司工作人员全程跟踪监督，防止医院开大xx、“挂床”等虚高医疗费现象，以控制不必要成本

　　“人保公司年承担医疗保障责任总额超过1200亿元，大大接续了保障的‘长度’，‘放大’了保障效应。”冯志强形象地说。

　　他介绍，买了中国人保的大额医疗补助险后，20元和50元两个参保档次的医保年度累计{zg}报销限额由原来3万元分别提高到8万元和10万元。其中，医保统筹基金报销限额均为2万元，超出部分，则全部由人保公司赔付。百姓不用多出一分钱，政府不用多增一分投入，只是从现有参保缴费中，提取15%，由政府统一购买大额商业补充保险，实现基本医疗和补充医疗的无缝链接，使百姓的医疗保障提升了一个档次。

　　广东医学院附属医院医保办主任叶中绿说，以往，该院每月住进城镇居民仅100多人次，农村居民更少；而如今，每月有1000多人次的城乡居民住进该院，其中农村的占80%—90%。“现在保障水平提高了，报销方便了，群众无论参保、看病的积极性都提高了。”

　　统计显示，2009年，湛江全市定点医院接收就医比2008年增长了2倍多，年业务收入平均增长20%以上；平均报销比例达51.2%；与2008年新农合38.6%的人均报销比例相比，提高了12.6个百分点。

　　除了报销比例提高外，不少群众切身感受到，诊疗总费用似乎也比以往便宜了一些。“这是因为我们的工作人员和驻院‘医保专员’参与医疗保险服务管理后，加大了对医院的监督，在控制保险公司自身风险的同时，客观上遏制了医疗费用过快增长的势头。”中国人保健康湛江中心支公司总经理叶立坚颇为自豪地说。

　　据了解，湛江市社保局和人保公司共同制定了一本《基本医疗保险诊疗常规》，并由保险公司工作人员全程跟踪监督，巡查参保人员就医情况并审核医疗档案，防止医院开大xx、“挂床”等虚高医疗费现象，控制不必要成本。同时，医保费用采取“总量控制、按月预付、年终结算”的方式，每月按实际应赔付总额的80%预给医院，余下10%作为年终结算资金，10%作为审核资金，审核完毕多退少补，基本实现了参保群众的合理xx和合理付费，使医药费的支出得到有效约束。

　　“如果一个患者来看病，医院没有经过{dy}步、第二步的常规诊疗，直接上收费高的检查项目，这个我们肯定要制止并纠正。”冯志强说，在这种严格监督下，一年多来有7家违规医院被暂停定点医院资格。

持续发展

　　保险公司有利可图

　　商业保险参与社会保障体系建设，从未来看是个趋势。可在医保基金有结余的情况下，对商业保险追加保费，使其能保本微利、长期坚持

　　在湛江市二院，谈起人保公司派来的“医保专员”吴丽蝶，不少老病号都竖起大拇指说，她年纪轻轻，工作却非常敬业，经常充当病人的导医，针对病情提供专业的诊疗建议，不厌其烦地讲解各种诊疗流程，解释市里的医保报销政策。病人们原来都以为她是社保局的，后来一问，才知道是人保公司派来的。

　　像吴丽蝶这样的“医保专员”有40名左右，他们分布在湛江各大中医院里，用他们的服务，使“中国人民健康保险公司”的品牌，在越来越多群众的脑海中留下好印象。

　　据了解，参与湛江医保管理的一年多来，人保公司收到的保费为1600多万元，而支付的大额医疗补助保险赔付却达到了2900多万元，短期内呈现一种“收支倒挂”的状况，那为什么还要去做这亏本生意呢？

　　总经理叶立坚用上述例子，回答记者的疑惑，“参与医保，从长远来说，是为了用公益事业扩展企业信誉，树立良好形象，为扩大商业保险市场覆盖面打基础，实现公益目标和商业目标的对接。”

　　事实上，即使是这种“收支倒挂”，也是一种“阶段性超支”。

　　在冯志强看来，商业保险参与社会保障体系建设，从未来看是个趋势，因此，要将湛江现行举措长期持续下去，甚至推广到更多地区，必须考虑保险公司的持续发展问题，那就是确保其能“保本微利”，长期坚持下去。“否则保险公司长期亏损，支撑不住，中途退出，对政策的延续将是一个灾难性的后果。”

　　根据该市与人保公司之间的协议，在医保基金有结余的情况下，将对后者追加保费，确保其“保本微利”。

　　“拿2009年来说，全市医保基金总收入6.04亿元，其中居民缴费收入1.13亿元，各级财政补助收入4.91亿元；基金预计总支出5.86亿元。这么一算，医保基金是有结余的。”冯志强颇有信心地说。（记者　贺林平）

来源：人民日报

董建芳
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