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引入保险公司服务理念 商业医保xx湛江社…

2010-05-31 10:15:00 阅读7 评论0 字号:

   2009年,广东省湛江市引入商业保险机构参与医保管理,探索“管理+经营”模式。当年,全市参保群众人均住院费用比上年减少1522元,降幅达34%。

  湛江市一年多来的实践告诉我们,商险介入医保后:医保服务大幅提升,免去患者层层审批、多次往返之苦,弥补了社保经办机构经办力量不足;实现了基本医疗和补充医疗的无缝链接,使百姓的医疗保障提升了一个档次;保险公司因控制风险,会主动监督医院,防止大xx、大检查的出现,降低患者的诊疗费用。

  在此之前,各地商业保险“试水”医保的做法并不少见,只是大都单纯针对新农合或城镇医疗保险。而湛江由于实现了城镇和农村医疗保险并轨运行,商业保险也就借此实现了二者的统一。在这方面,湛江可谓是独创。

  引进服务

  看病报销“立等可取”

  一方面弥补社保经办机构经办人员、管理力量和办公条件的不足;另一方面简化参保人大额医疗报销手续,方便群众

  走进湛江市社保局大楼,只见每个办公室的工作人员都在紧张忙碌着,有的在电脑前麻利地操作;有的头戴耳机,用普通话、湛江话、雷州话三种方言接受群众的社保政策咨询……

  “这里面有100多人都是中国人民健康保险公司湛江中心支公司的,他们和我们的公务员合署办公。”湛江市人力资源和社会保障局梁涛的话让人倍感新奇。

  原来,为解决城乡医保缴费标准不同,保障水平悬殊,群众参保积极性不高等问题,湛江市于2009年1月实行新农合与城镇居民医疗保险并轨运行。

  但一个现实障碍随即“跳”了出来,“按照1∶10000的标准,全市现有参保人数至少要配备近600名医保工作人员。而目前我们市本级和5县6区的社保系统加在一起,统共只有区区224个编制,还要管工伤、失业、养老等各种险种,分到专门管医保的只有二十几个人,要应付近600万人的医疗保险事务几乎不可能。现在要政府增加一个编制都很难,更别说一下子增加几百个,财政根本承受不了。”副市长赵平扳着指头给记者算了一笔账。

  为此,湛江市进行了大胆尝试——从群众缴纳的保费(分两个档次,分别是20元/年、报销8万元,50元/年、报销10万元)中,挖出15%向人保公司购买大额医疗补助保险,由后者负担1.5万元以上部分(今年已将标准提高到2万元)的报销赔付。

  “事实上,诊疗费用超过1.5万元的不多,绝大多数报销还是由我们自己的医保基金来承担,依靠商业保险公司的队伍、技术、服务和网络优势,获得专业的产品精算、风险管控和理赔服务,一方面弥补社保经办机构经办人员、管理力量和办公条件的不足,强化了医保业务的管理;另一方面简化参保人大额医疗报销手续,方便群众,才是我们的核心目的所在。”湛江市社会保险基金管理局副局长冯志强一语道破。

  他告诉记者,在合作中,当地人保公司还派驻40人到每个大中医院中担任“医保专员”,负责对医院的各个就诊环节进行监督、巡查、审核。如今,让患者印象最深的是,在人保健康的协助下,湛江建立了“一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算”的网络,不但可自主选择全市182家定点医院中的任何一家就医看病、异地和双向转诊,而且实现了报销的“立等可取”。

 引进管理

  “医保专员”全程监督

  保险公司工作人员全程跟踪监督,防止医院开大xx、“挂床”等虚高医疗费现象,以控制不必要成本

  “人保公司年承担医疗保障责任总额超过1200亿元,大大接续了保障的‘长度’,‘放大’了保障效应。”冯志强形象地说。

  他介绍,买了中国人保的大额医疗补助险后,20元和50元两个参保档次的医保年度累计{zg}报销限额由原来3万元分别提高到8万元和10万元。其中,医保统筹基金报销限额均为2万元,超出部分,则全部由人保公司赔付。百姓不用多出一分钱,政府不用多增一分投入,只是从现有参保缴费中,提取15%,由政府统一购买大额商业补充保险,实现基本医疗和补充医疗的无缝链接,使百姓的医疗保障提升了一个档次。

  广东医学院附属医院医保办主任叶中绿说,以往,该院每月住进城镇居民仅100多人次,农村居民更少;而如今,每月有1000多人次的城乡居民住进该院,其中农村的占80%—90%。“现在保障水平提高了,报销方便了,群众无论参保、看病的积极性都提高了。”

  统计显示,2009年,湛江全市定点医院接收就医比2008年增长了2倍多,年业务收入平均增长20%以上;平均报销比例达51.2%;与2008年新农合38.6%的人均报销比例相比,提高了12.6个百分点。

  除了报销比例提高外,不少群众切身感受到,诊疗总费用似乎也比以往便宜了一些。“这是因为我们的工作人员和驻院‘医保专员’参与医疗保险服务管理后,加大了对医院的监督,在控制保险公司自身风险的同时,客观上遏制了医疗费用过快增长的势头。”中国人保健康湛江中心支公司总经理叶立坚颇为自豪地说。

  据了解,湛江市社保局和人保公司共同制定了一本《基本医疗保险诊疗常规》,并由保险公司工作人员全程跟踪监督,巡查参保人员就医情况并审核医疗档案,防止医院开大xx、“挂床”等虚高医疗费现象,控制不必要成本。同时,医保费用采取“总量控制、按月预付、年终结算”的方式,每月按实际应赔付总额的80%预给医院,余下10%作为年终结算资金,10%作为审核资金,审核完毕多退少补,基本实现了参保群众的合理xx和合理付费,使医药费的支出得到有效约束。

  “如果一个患者来看病,医院没有经过{dy}步、第二步的常规诊疗,直接上收费高的检查项目,这个我们肯定要制止并纠正。”冯志强说,在这种严格监督下,一年多来有7家违规医院被暂停定点医院资格。

持续发展

  保险公司有利可图

  商业保险参与社会保障体系建设,从未来看是个趋势。可在医保基金有结余的情况下,对商业保险追加保费,使其能保本微利、长期坚持

  在湛江市二院,谈起人保公司派来的“医保专员”吴丽蝶,不少老病号都竖起大拇指说,她年纪轻轻,工作却非常敬业,经常充当病人的导医,针对病情提供专业的诊疗建议,不厌其烦地讲解各种诊疗流程,解释市里的医保报销政策。病人们原来都以为她是社保局的,后来一问,才知道是人保公司派来的。

  像吴丽蝶这样的“医保专员”有40名左右,他们分布在湛江各大中医院里,用他们的服务,使“中国人民健康保险公司”的品牌,在越来越多群众的脑海中留下好印象。

  据了解,参与湛江医保管理的一年多来,人保公司收到的保费为1600多万元,而支付的大额医疗补助保险赔付却达到了2900多万元,短期内呈现一种“收支倒挂”的状况,那为什么还要去做这亏本生意呢?

  总经理叶立坚用上述例子,回答记者的疑惑,“参与医保,从长远来说,是为了用公益事业扩展企业信誉,树立良好形象,为扩大商业保险市场覆盖面打基础,实现公益目标和商业目标的对接。”

  事实上,即使是这种“收支倒挂”,也是一种“阶段性超支”。

  在冯志强看来,商业保险参与社会保障体系建设,从未来看是个趋势,因此,要将湛江现行举措长期持续下去,甚至推广到更多地区,必须考虑保险公司的持续发展问题,那就是确保其能“保本微利”,长期坚持下去。“否则保险公司长期亏损,支撑不住,中途退出,对政策的延续将是一个灾难性的后果。”

  根据该市与人保公司之间的协议,在医保基金有结余的情况下,将对后者追加保费,确保其“保本微利”。

  “拿2009年来说,全市医保基金总收入6.04亿元,其中居民缴费收入1.13亿元,各级财政补助收入4.91亿元;基金预计总支出5.86亿元。这么一算,医保基金是有结余的。”冯志强颇有信心地说。(记者 贺林平)

 

来源:人民日报

 

董建芳
专业健康险资深顾问
人保健康北分四部营业处主任
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